โรคเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์ (Gestational Diabetes Mellitus)
รศ.นพ.สมชาย ธนวัฒนาเจริญ
หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย และโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย
บทนำ
ในอดีต ก่อนมีการใช้อินซูลินในการรักษาโรคเบาหวาน พบสตรีที่เป็นโรคเบาหวานตั้งครรภ์ไม่มากนัก แต่หากพบมักจะมีอัตราตายและทุพพลภาพของทั้งมารดาและทารกสูง ต่อมาเมื่อทราบพยาธิสรีรวิทยาของโรคเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์ และพัฒนาวิธีการรักษาและป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ก็สามารถทำให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ดีขึ้น จนกระทั่งปัจจุบันพบว่าหากควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคเบาหวานได้ดี อัตราตายปริกำเนิดของทารกจะเท่ากับสตรีตั้งครรภ์ทั่วไป(1) (ยกเว้นกรณีทารกมีความพิการแต่กำเนิด)
อย่างไรก็ดี อัตราตายปริกำเนิดของทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดในสตรีกลุ่มนี้ยังคงสูงอยู่ รวมทั้งปัญหาในการวินิจฉัยและดูแลรักษาในสตรีตั้งครรภ์บางกลุ่มก็ยังเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้อัตราตายและทุพพลภาพของทารกยังไม่ลดลงเท่าที่ควร รวมทั้งสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคเบาหวาน ในกลุ่มที่มีภาวะแทรกซ้อนในระบบการไหลเวียนโลหิตแล้ว มักมีผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ที่ยังไม่ดีนัก(2)
นิยามของ GDM
การเกิดภาวะ Carbohydrate intolerance ในระดับความรุนแรงใดก็ตามซึ่งตรวจพบในระหว่างตั้งครรภ์ โดยไม่คำนึงว่าการรักษาจำเป็นต้องใช้อินซูลินหรือไม่ จึงอาจรวมสตรีที่เป็นเบาหวานอยู่ก่อนแล้ว(3) โดยทั่วไป GDM มักเกิดในระยะหลัง ๆ ของการตั้งครรภ์ ดังนั้น หากตรวจพบระดับน้ำตาลในเลือดสูงตั้งแต่ไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ มักบ่งว่าน่าจะเป็นโรคเบาหวานที่เป็นมาก่อน (Overt diabetes)
พยาธิสรีรวิทยา
ก่อนจะพิจารณาให้การรักษาโรคเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์ การทำความเข้าใจถึงพยาธิสรีรวิทยาของโรคเป็นสิ่งสำคัญประการหนึ่ง ระหว่างตั้งครรภ์มีการเปลี่ยนแปลงเมตาบอลิสมของคาร์โบไฮเดรตค่อนข้างมาก ในระยะแรกของการตั้งครรภ์การเพิ่มของฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนทำให้เกิด Beta cell hyperplasia ในตับอ่อนซึ่งทำให้มีการหลั่งอินซูลินออกมาเพิ่มขึ้น(4) ส่งผลให้ระดับน้ำตาลในเลือดของมารดาลดลงร้อยละ 10 ในขณะเดียวกัน
มีการสร้างไกลโคเจนตามเนื้อเยื่อเพิ่มขึ้นและลดการผลิตน้ำตาลของตับ ปริมาณกรดอะมิโนที่ช่วยในการผลิตน้ำตาลลดลง แต่กรดไขมัน ไตรกลีเซอไรด์ และคีโตนเพิ่มขึ้น ภาวะดังกล่าวทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในสตรีตั้งครรภ์ โดยเฉพาะในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานแบบต้องใช้อินซูลิน (Insulin-dependent diabetes mellitus: IDDM) จึงทำให้มีการใช้พลังงานจากไขมันสะสมเพื่อป้องกันการทำลายกล้ามเนื้อ(2)
ต่อมาเมื่อปริมาณฮอร์โมน Human placental lactogen (hPL) ซึ่งสร้างจากรกเพิ่มขึ้นจะมีการสลายไขมันให้เป็นกลีเซอรอลและกรดไขมันเพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นแหล่งพลังงานสำหรับทารกในครรภ์ ทำให้สตรีตั้งครรภ์ลดการใช้กลูโคสและกรดอะมิโนลง การเพิ่มของฮอร์โมน hPL และฮอร์โมนที่มีฤทธิ์ต้านอินซูลินอื่น ๆ ได้แก่ โปรเจสเตอโรน คอร์ติซอล และโปรแลคตินทำให้เกิดภาวะ "Diabetogenic state" ในสตรีตั้งครรภ์(5) ฮอร์โมนดังกล่าวทำให้เนื้อเยื่อตอบสนองต่ออินซูลินลดลง (Insulin resistance) ซึ่งจะดำเนินไปจนกระทั่งช่วงท้ายไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์(6) การพร่องของ Glucose tolerance ในสตรีตั้งครรภ์ปกตินับเป็นประโยชน์ต่อมารดาและทารกในครรภ์ แต่ในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคเบาหวานทำให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดยากลำบากขึ้น สตรีกลุ่มนี้ต้องการอินซูลินเพิ่มขึ้น และสำหรับสตรีที่มีแนวโน้มที่จะมีความผิดปกติของตับอ่อนอาจมีการพร่องของอินซูลินเกิดขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะใกล้คลอด เป็นผลให้ตรวจพบโรคเบาหวานในสตรีกลุ่มนี้ได้เป็นครั้งแรก (Gestational diabetes mellitus: GDM)
รกนอกจากจะผลิตฮอร์โมนซึ่งมีผลต่อเมตาบอลิสมของมารดาแล้ว ยังควบคุมการส่งผ่านสารอาหารไปสู่ทารก ระดับกลูโคสในเลือดทารกซึ่งส่งผ่านโดยวิธี Carrier-mediated facilitated diffusion จึงแปรตามระดับกลูโคสในเลือดมารดา นอกจากนี้แม้อินซูลินจะไม่สามารถส่งผ่านรกไปยังทารกได้ แต่ก็มีผลให้มีการส่งผ่านกลูโคสไปยังทารกเพิ่มขึ้น(7) ดังนั้น ในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคเบาหวานชนิด IDDM หากควบคุมระดับกลูโคสในเลือดได้ไม่ดีจะส่งผลให้ทารกมีระดับกลูโคสในเลือดสูง (Hyperglycemia) ขึ้นด้วย และหากเป็นเช่นนี้เป็นระยะเวลานานก็จะกระตุ้นให้เกิด Beta cell hyperplasia ในตับอ่อนของทารกและเกิดภาวะอินซูลินสูง (Fetal hyperinsulinemia) ตามมาด้วย(8)
การตรวจกรองภาวะ GDM
จากการศึกษาในอดีตพบว่าสตรีตั้งครรภ์จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวานประมาณร้อยละ 5(9-11) โดยร้อยละ 90 เป็น GDM(9) ดังนั้น การพยายามตรวจกรองภาวะดังกล่าวจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่ง นอกจากนี้ O' Sullivan ยังพบว่าร้อยละ 50 ของสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น GDM จะเป็นโรคเบาหวานได้ใน 22-28 ปีข้างหน้า โดยเฉพาะสตรีตั้งครรภ์ที่ตรวจพบว่าเป็น GDM ตั้งแต่ไตรมาสแรก หรือมีระดับน้ำตาลในเลือดขณะงดอาหารสูง(12)
ในอดีตสูติแพทย์มักทำการตรวจกรองภาวะ GDM ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีปัจจัยเสี่ยง ได้แก่
1. อายุเกิน 30 ปี
2. มีประวัติโรคเบาหวานในครอบครัว
3. มีประวัติผิดปกติทางสูติศาสตร์ ได้แก่ เคยคลอดบุตรตัวโต (น้ำหนักแรกเกิดเกิน 4,000 กรัม) มีภาวะพิการแต่กำเนิด หรือตายคลอด
4. รูปร่างอ้วน
5. ความดันโลหิตสูง
6. ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ(13)
ต่อมาในปี พ.ศ. 2534 American Diabetes Association (ADA) แนะนำให้ทำการตรวจกรองภาวะ GDM ในสตรีตั้งครรภ์ทุกคน(14) เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าเกือบครึ่งหนึ่งของสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น GDM จะไม่ได้รับการวินิจฉัยหากทำการตรวจกรองเฉพาะในกลุ่มเสี่ยง(15) อย่างไรก็ตาม ในปีพ.ศ. 2537 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ได้เสนอให้ตรวจกรองภาวะ GDM เฉพาะในสตรีตั้งครรภ์ที่มีปัจจัยเสี่ยง(16) และในการประชุม The Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus (4th IWC)(17) ในปี พ.ศ. 2541 ก็แนะนำในลักษณะเดียวกัน
วิธีการตรวจกรอง GDM ได้แก่ การตรวจระดับน้ำตาลในเลือดภายหลังจากรับประทานกลูโคสปริมาณ 50 กรัม เป็นเวลา 1 ชั่วโมง (50-g oral glucose challenge test: OGCT) โดยไม่จำเป็นต้องงดอาหารก่อนการตรวจ อย่างไรก็ดี พบว่าความไวของการตรวจกรองดีขึ้นหากให้ผู้ป่วยงดอาหารก่อนการตรวจ(18,19) โดยทั่วไปค่าปกติของการตรวจ OGCT ควรน้อยกว่า 140 มก./ดล. แต่มีบางรายงานพบว่า ถ้าใช้ค่า Cut-off ที่ 130 มก./ดล. จะมีความไวในการตรวจกรองสูงกว่า(15,16) เมื่อพบค่า OGCT ผิดปกติต้องทำการตรวจวินิจฉัยโดย 100-g oral glucose tolerance test (OGTT) ต่อไป
เกณฑ์ในการวินิจฉัย GDM
การที่เลือกใช้วิธีรับประทานกลูโคสแทนที่จะฉีดเข้าเส้นเลือด เนื่องจากทำให้เข้ากับสรีรวิทยาจริง เพราะสตรีตั้งครรภ์ได้รับกลูโคสจากการรับประทานอาหารเข้าไป นอกจากนี้ยังเป็นการประเมินระบบทางเดินอาหารซึ่งมีผลต่อการหลั่งอินซูลินของร่างกายด้วย การตรวจทำโดยให้ผู้ป่วยงดน้ำและอาหารประมาณ 8-12 ชั่วโมง และตรวจระดับน้ำตาลในเลือดในตอนเช้า หลังจากนั้นให้ผู้ป่วยรับประทานกลูโคสปริมาณ 100 กรัม และตรวจระดับน้ำตาลในเลือดหลังจากรับประทานกลูโคสไปเป็นเวลา 1, 2 และ 3 ชั่วโมงตามลำดับ เกณฑ์ในการวินิจฉัยว่ามีภาวะ GDM คือ ค่าผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป โดยค่า Cut-off ในแต่ละระยะเวลาดังแสดงในตารางที่ 1
