กฎหมายและอุปสรรคในการจัดบริการสาธารณะด้านสาธารณสุข
(ตอนที่ 1)

เชิดชู อริยศรีวัฒนา ที่ปรึกษาสำนักกฎหมายการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ที่ปรึกษากิตติมศักดิ์ กรรมาธิการสาธารณสุข สภานิติบัญญัติแห่งชาติ

         กระทรวงสาธารณสุข เป็นองค์กรระดับชาติของรัฐ นับว่าเป็นหน่วยงานบริหารราชการแผ่นดินส่วนกลาง มีภารกิจหน้าที่ความรับผิดชอบตามที่ได้ปรากฏไว้ในพระราชบัญญัติปรับปรุงกระทรวง ทบวง กรม พ.ศ. 2545 กล่าวโดยสรุปก็คือ กระทรวงสาธารณสุขมีหน้าที่และความรับผิดชอบต่อสุขภาพของประชาชนทุก ๆ คนทั้งประเทศ ที่สำคัญที่สุดก็คือ กระทรวงสาธารณสุขมีภารกิจที่สำคัญในการรับผิดชอบจัดบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขแก่ประชาชนคนไทยทั้งประเทศ

            กระทรวงสาธารณสุข เป็นกระทรวงที่สามารถเข้าถึงประชาชนได้ในทุกระดับ ตั้งแต่ระดับปัจเจกบุคคล ครอบครัว หมู่บ้าน ตำบล อำเภอ จังหวัด และดูแลรับผิดชอบประชาชนส่วนรวมทั้งประเทศในด้านนโยบายที่เกี่ยวข้องกับการสร้างเสริมสุขภาพอนามัย การดูแลเรื่องสุขาภิบาล อาหาร ยา การป้องกันโรค การจัดทำบริการสาธารณะด้านการแพทย์และสาธารณสุขครบวงจร ตั้งแต่การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การตรวจสุขภาพ การตรวจคัดกรองก่อนเกิดโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสุขภาพ

            แต่กระทรวงสาธารณสุขเป็นกระทรวงที่คนมักจะมองข้ามว่าไม่มีความสำคัญ จนกว่าตนเองและสมาชิกในครอบครัวจะมีอาการเจ็บป่วยหรือล้มหมอนนอนเสื่อแล้วจึงจะคิดถึงความสำคัญของโรงพยาบาลและกระทรวงสาธารณสุข หรืออาจเปรียบเทียบตามสำนวนนิยายจีนว่า “ไม่เห็นโลงศพไม่หลั่งน้ำตา”

            แม้แต่นักการเมืองระดับชาติรวมทั้งนายกรัฐมนตรีก็มองไม่เห็นความสำคัญของกระทรวงสาธารณสุข และมักจะไม่เข้าใจว่ากระทรวงสาธารณสุขมีความสำคัญในการเมืองระดับชาติ มักจะให้ความสำคัญเฉพาะกระทรวงเศรษฐกิจ เนื่องจากต้องการ “เงิน” มาพัฒนาประเทศ จึงให้ความสำคัญกับปากท้องของประชาชน ทั้งนี้เมื่อประชาชนมีรายได้ดีก็จะให้รัฐบาลมี “เงินงบประมาณจากภาษีรายได้ของประชาชน” เพื่อนำมาใช้จ่ายในการบริหารราชการแผ่นดิน

            เรียกว่ารัฐบาลมองว่ากระทรวงสาธารณสุขไม่มีความสำคัญในด้านการพัฒนาทางเศรษฐกิจ และนักการเมืองทั่วไป หรือแม้แต่คณะรัฐมนตรี รวมทั้งนายกรัฐมนตรีในปัจจุบันก็มองว่าตนเองไม่มีความรู้ความเข้าใจใน “เรื่องหมอ ๆ” จึงคิดว่าเอา “หมอ” คนไหนก็ได้มาบริหารกระทรวงสาธารณสุข เสร็จแล้วก็ไม่สนใจว่าปัญหาของกระทรวงสาธารณสุขจะได้รับการแก้ไขหรือไม่ เพราะคิดว่าได้จัดสรรให้มี “หมอ” ที่มีชื่อเสียง โดยเฉพาะอย่างยิ่งนายกรัฐมนตรี พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา ก็ได้ “เลือกหมอที่มีตำแหน่งทางวิชาการเป็นศาสตราจารย์จากคณะแพทยศาสตร์” มาเป็นรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขแล้วถึง 2 คน คือ ศ.นพ.รัชตะ รัชตะนาวิน และ ศ.คลินิก เกียรติคุณ นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร

            อาจจะเป็นเพราะนายกรัฐมนตรีให้ความเชื่อถือหมอที่เป็นครูบาอาจารย์ในการ “สอนคนให้เป็นหมอ” มากกว่าหมอที่ไม่ได้เป็นครูบาอาจารย์ใคร (หรืออาจเป็นครูสอนแต่ไม่มีตำแหน่งทางวิชาการเหมือนหมอจากคณะแพทยศาสตร์ในมหาวิทยาลัยต่าง ๆ) แต่นายกรัฐมนตรีคงลืมไปว่ารัฐมนตรีทั้ง 2 คนนี้ไม่เคยทำหน้าที่ในการบริหารจัดการในการ “ให้บริการสาธารณะด้านสาธารณสุข และไม่มีประสบการณ์ในการทำงานในกระทรวงสาธารณสุข” รัฐมนตรีทั้ง 2 คนนี้ จึงยังไม่เข้าใจปัญหา หรืออาจจะเข้าใจปัญหาแต่ก็ไม่สามารถที่จะแก้ไขปัญหาในการจัดบริการสาธารณสุข ซึ่งเป็น ภารกิจหลักของกระทรวงสาธารณสุข ทำให้ปัญหาของกระทรวงสาธารณสุขไม่ได้รับการแก้ไข และพอกพูนเหมือนดินพอกหางหมูเข้าไปทุกวัน หรือแก้ปัญหาไม่ถูกจุด หรือเรียกว่า “เกาไม่ถูกที่คัน”

         ในปัจจุบันนี้ปัญหาอุปสรรคที่สำคัญที่สุดในการจัดบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขของกระทรวงสาธารณสุขเกิดจาก “ความขาดแคลนทรัพยากรในการทำงานตามหน้าที่” ที่เกิดขึ้นจากบทบัญญัติของกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งทำให้เกิดความขาดแคลนงบประมาณของกระทรวงสาธารณสุขในการจัดทำบริการสาธารณะด้านสาธารณสุข ซึ่งเป็นงานที่สำคัญที่สุดงานหนึ่งของภารกิจหลักของกระทรวงสาธารณสุข และยังทำให้เกิดความเสียหายแก่คุณภาพมาตรฐานการบริการสาธารณสุขและความเสียหายต่อคุณภาพการรักษาผู้ป่วย เสียหายต่อชีวิตและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งผู้เขียนจะกล่าวถึงความขาดแคลนดังกล่าวให้พอเข้าใจดังนี้คือ

การขาด “งบประมาณ” การขาดแคลนงบประมาณที่พอเพียงในการรักษาผู้ป่วย

เริ่มจากการขาดงบประมาณที่จำเป็นในการรักษาผู้ป่วยอย่างเหมาะสมเพียงพอ โดยมีสาเหตุมาจากการมีกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำให้กระทรวงสาธารณสุขไม่ได้รับการจัดสรรงบประมาณโดยตรงจากรัฐบาลในการมาจัดทำ “บริการสาธารณะด้านสาธารณสุขแก่ประชาชน 48 ล้านคน” แต่รัฐบาลจ่ายเงินงบประมาณนี้ผ่านไปยังสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) โดยมอบอำนาจให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีอำนาจหน้าที่ตามมาตรา 18 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545(1) กำหนดมาตรฐานการให้บริการสาธารณสุขของหน่วยบริการและเครือข่ายหน่วยบริการ และกำหนดมาตรการเกี่ยวกับการดำเนินงานเกี่ยวกับหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้มีประสิทธิภาพ และในมาตรา 18(3) กำหนดประเภทและขอบเขตการให้บริการสาธารณสุขที่จำเป็นต่อสุขภาพ และการดำรงชีวิตและอัตราค่าบริการสาธารณสุขตามมาตรา 5

         ซึ่งจะเห็นได้ว่า คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสามารถละเมิดรัฐธรรมนูญที่กำหนดว่าประชาชนมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการสาธารณสุขได้เท่าที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนดเท่านั้น และตามหลักเกณฑ์ของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเท่านั้น

         คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและสำนักงานเลขาธิการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ยังกำหนดให้หน่วยบริการ (โรงพยาบาลและสถานพยาบาลต่าง ๆ ที่รับรักษาผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) ต้องรักษาหรือให้บริการผู้ป่วยเฉพาะประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนดเท่านั้น

         และบุคลากรสาธารณสุขโดยเฉพาะแพทย์ ถูกจำกัดการทำหน้าที่ในการรักษาผู้ป่วยเช่นเดียวกัน ถ้าผู้ป่วยมี “ความจำเป็นในด้านสุขภาพที่ต้องรับการรักษานอกเหนือจากที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติประกาศกำหนด” แพทย์ก็ไม่สามารถให้การรักษาได้ ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาที่จำเป็นต่อชีวิตและสุขภาพ ซึ่งเห็นได้ชัดจากงานวิจัยของ TDRI ว่า ผลลัพธ์การรักษาผู้ป่วยในโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 5 โรคของผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้นเลวร้ายกว่าผลการรักษาผู้ป่วยในโรคเดียวกันในกลุ่มอายุเดียวกันของระบบสวัสดิการข้าราชการ เนื่องจากข้อจำกัดของยาและวิธีการรักษาตามข้อกำหนดของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นสาเหตุสำคัญอีกด้วย

            และในมาตรา 18(6) คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติยังมีอำนาจหน้าที่ในการออกระเบียบเกี่ยวกับการรับเงิน การจ่ายเงิน และการรักษาเงินกองทุน รวมทั้งการจัดหาผลประโยชน์ตามมาตรา 40

            ซึ่งหลังจากมีการประกาศใช้พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 แล้ว รัฐบาลไม่ได้จ่ายงบประมาณในการรักษาผู้ป่วย (ตั้งแต่การสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การตรวจวินิจฉัย การรักษาความเจ็บป่วย และการฟื้นฟูสุขภาพ) ให้แก่โรงพยาบาลในกระทรวงสาธารณสุขที่มีภารกิจรับผิดชอบในการรักษาผู้ป่วยมากกว่า 80 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยไทย

แต่รัฐบาลได้จ่ายเงินจำนวนนี้ ซึ่งเรียกว่า “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” ให้แก่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เพื่อให้ สปสช.ส่งต่องบประมาณนี้ให้แก่โรงพยาบาลและสถานพยาบาลที่รักษาผู้ป่วยที่มีสิทธิใน “กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” หรือที่เรียกว่าผู้ป่วยที่มีสิทธิในระบบ 30 บาท ทั้งนี้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะเป็นผู้กำหนดหลักเกณฑ์ในการจ่ายเงินให้แก่ “หน่วยบริการ” ซึ่งก็คือโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลที่จะต้องรับรักษาผู้ป่วยดังกล่าวมาแล้ว

แต่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติซึ่งมี สปสช.เป็นหน่วยธุรการในการดำเนินงานตามอำนาจหน้าที่ ไม่ได้จัดสรรงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตามงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวที่รัฐบาลจ่ายมาให้ สปสช.ส่งให้โรงพยาบาลอย่างตรงไปตรงมา 

แต่ สปสช.กลับ “ถือเอาอำนาจในการมีเงินอยู่ในมือ” ดำเนินการบริหารจัดการและออกระเบียบข้อบังคับหรือกฎเกณฑ์ในการจ่ายเงินให้โรงพยาบาลต้องทำตาม ซึ่งมีผลให้โรงพยาบาลและสถานพยาบาลที่ต้องรับเงินจาก สปสช.ได้รับเงินไม่เพียงพอในการให้บริการสาธารณสุข มีผลให้โรงพยาบาลประสบปัญหาการขาดทุนมากมายหลายร้อยโรงพยาบาล 

* อ่านต่อฉบับหน้า