โรคไซนัสอักเสบเรื้อรังร่วมกับริดสีดวงจมูก (Chronic rhinosinusitis with nasal polyps)

อ.นพ.สันติ สิลัยรัตน์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

            โรคริดสีดวงจมูก (nasal polyps) เป็นก้อนที่งอกขึ้นจากเยื่อบุผิวในโพรงจมูกและโพรงอากาศรอบ ๆ จมูก (paranasal sinuses) ที่เกิดจากการอักเสบ นับเป็นหนึ่งในกลุ่มโรคไซนัสอักเสบเรื้อรัง (chronic rhinosinusitis) ซึ่งการวินิจฉัยโรคนี้อาศัยอาการที่เกิดขึ้นในบริเวณจมูกและไซนัสเป็นเวลาต่อเนื่องกันนานมากกว่า 3 เดือน ร่วมกับการตรวจพบว่ามีติ่งเนื้อขึ้นภายในโพรงจมูก

            อาการที่เกิดขึ้นจากโรคริดสีดวงจมูกมักจะสร้างผลกระทบกับการดำรงชีวิตและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย เช่น ทำให้มีอาการคัดหรือตันในจมูกและการรับรู้กลิ่นหายไป รบกวนการนอนหลับ และทำให้มีน้ำมูกเรื้อรัง เป็นต้น ขนาดของติ่งเนื้อที่เกิดขึ้นภายในโพรงจมูกมักจะสัมพันธ์กับอาการคัดหรือตันในจมูก แต่ไม่สัมพันธ์กับอาการอื่น ๆ ของโรค

            อุบัติการณ์ของโรคริดสีดวงจมูกมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นตามอายุที่มากขึ้น และสูงสุดในช่วงอายุ 50-60 ปี สำหรับความชุกของโรคนี้จากข้อมูลที่ได้จากการตรวจส่องกล้องในกลุ่มประชากรชาวสวีเดน คาดว่าอยู่ที่ประมาณร้อยละ 2.7 ของกลุ่มผู้ใหญ่ โดยพบในเพศชายมากกว่าเพศหญิงถึง 2 เท่า โดยทั่วไปแล้วโรคนี้พบได้น้อยมากในผู้ที่มีอายุน้อยกว่า 30 ปี ดังนั้น หากตรวจพบได้ในกลุ่มผู้ป่วยเด็กจึงควรต้องสงสัยโรค cystic fibrosis และทำการสืบค้นเพื่อการวินิจฉัยต่อไปเสมอ

            สำหรับโรคไซนัสอักเสบเรื้อรัง (chronic rhinosinusitis) นั้นเป็นกลุ่มของโรคที่มีกลไกของการเกิดโรคที่แตกต่างกันหลายรูปแบบ แต่สามารถแบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่มย่อยที่สำคัญคือ โรคไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มีหรือไม่มีริดสีดวงจมูกร่วมด้วย สำหรับกลุ่มโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังที่ไม่มีริดสีดวงจมูกร่วมด้วยอาจเกิดขึ้นโดยไม่ปรากฏเหตุชัด (idiopathic) หรือเกิดจากสาเหตุบางชนิด เช่น โรคของเนื้อเยื่อฟัน ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง โรคหลอดเลือดอักเสบ (vasculitis) หรือโรคอื่น ๆ ในกลุ่ม autoimmune อื่น ๆ เป็นต้น ส่วนกลุ่มโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มีริดสีดวงจมูกร่วมด้วยส่วนใหญ่ก็ไม่ปรากฏสาเหตุเช่นกัน แต่ในบางรายก็อาจมีสาเหตุมาจากโรคบางชนิด เช่น aspirin-exacerbated respiratory disease, allergic fungal rhinosinusitis, vasculitis, cystic fibrosis และ central compartment atopic disease เป็นต้น ในกลุ่มคนเชื้อชาติผิวขาว ผู้ป่วยโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังร่วมกับริดสีดวงจมูกมักจะเป็นการอักเสบชนิดที่ 2 (type 2 inflammation) ซึ่งเป็นการอักเสบที่นำโดยเซลล์อักเสบชนิด eosinophils และมีสารสื่อการอักเสบชนิดต่าง ๆ ได้แก่ interleukin (IL)-4, IL-5 และ IL-13 เพิ่มมากขึ้น ส่วนการอักเสบที่พบในกลุ่มเชื้อชาติอื่นนั้นยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจน

ปัจจัยเสี่ยงและปัจจัยสัมพันธ์ของการเกิดโรคริดสีดวงจมูก

            โรคหืดและโรคภูมิแพ้ในจมูก ผู้ป่วยที่มีริดสีดวงจมูกร้อยละ 60 มีอาการของทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่นโรคหืดร่วมด้วย และอาการของโรคหืดในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะมาปรากฏขึ้นเมื่อเข้าสู่วัยผู้ใหญ่แล้ว มีข้อมูลการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคภูมิแพ้ในจมูก (allergic rhinitis) หรือผู้ป่วยโรคหืดที่เริ่มปรากฏอาการตั้งแต่ในวัยเด็กมีแนวโน้มจะเป็นโรคริดสีดวงในจมูกน้อยกว่าประชากรทั่วไป แต่ความสัมพันธ์ระหว่างโรคภูมิแพ้ในจมูกกับการเกิดโรคริดสีดวงจมูกนั้นยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด

            พันธุกรรม สำหรับในแง่ของปัจจัยทางพันธุกรรม พบว่าอาจมีส่วนเกี่ยวข้องโดยมีหลักฐานว่าผู้ที่มีประวัติพ่อแม่หรือพี่น้องเป็นโรคริดสีดวงจมูกจะมีโอกาสเป็นโรคนี้ได้มากขึ้น

            สิ่งแวดล้อมและอาชีพ มีข้อมูลความชุกของโรคที่เพิ่มขึ้นในกลุ่มผู้ที่ทำงานในอุตสาหกรรมสิ่งทอซึ่งมีการสัมผัสกับฝุ่นจากการทำงาน โดยมีความสัมพันธ์ชัดเจนระหว่างการเกิดโรคและระยะเวลาของการสัมผัสสิ่งแวดล้อม

         แอลกอฮอล์ ข้อมูลจากการสำรวจพบว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังร่วมกับริดสีดวงจมูกถึง 1 ใน 3 และผู้ป่วยที่เป็นโรคกลุ่ม aspirin-exacerbated respiratory disease ราวร้อยละ 83 มีอาการมากขึ้นเมื่อดื่มแอลกอฮอล์

การวินิจฉัยแยกโรคและการประเมินโรค

            นอกเหนือไปจากการวินิจฉัยซึ่งอาศัยหลักฐานดังที่กล่าวไปแล้วข้างต้น การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญสำหรับโรคนี้ ได้แก่ โรคไซนัสอักเสบเรื้อรังที่ไม่มีริดสีดวงจมูกร่วมด้วย โพรงจมูกอักเสบ (rhinitis) ความผิดปกติของโครงสร้างบริเวณจมูก และโรคทางระบบประสาทที่ทำให้การได้กลิ่นลดลง (hyposmia) เป็นต้น

สำหรับกรณีของโรคโพรงจมูกอักเสบนั้น เป็นโรคที่พบได้บ่อยมากถึง 1 ใน 3 ของผู้ใหญ่ทั้งหมด และในบางครั้งลักษณะของโรคนี้ซึ่งจะมีเนื้อบุโพรงจมูกบริเวณ turbinate ซึ่งอาจทำให้วินิจฉัยผิดว่าเป็นริดสีดวงจมูกได้ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่เป็นโรคโพรงจมูกอักเสบมักจะมีลักษณะทางคลินิกที่สำคัญคือ อาการคัดจมูกซึ่งมักจะมีอาการเป็น ๆ หาย ๆ และสลับข้างไปมา ส่วนอาการ hyposmia นั้นโดยมากแล้วมักพบในผู้ป่วยไซนัสอักเสบเรื้อรัง ทั้งมีหรือไม่มีริดสีดวงจมูกร่วมด้วย

ผู้ป่วยที่เป็นริดสีดวงจมูกมักจะมีโรคเกิดขึ้นในโพรงจมูกทั้ง 2 ข้าง แต่อาจจะมีขนาดในแต่ละข้างไม่เท่ากันได้ ดังนั้น หากตรวจพบว่าผู้ป่วยมีติ่งเนื้อเกิดขึ้นในโพรงจมูกเพียงข้างเดียวควรสงสัยโรคในกลุ่มเนื้องอกไว้เสมอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีการตรวจพบมีน้ำมูกปนเลือดร่วมด้วย นอกจากนี้โรค meningocele ทั้งชนิดที่เป็นมาแต่กำเนิดและชนิดที่มาเกิดขึ้นภายหลังจากการมีอุบัติเหตุหรือการบาดเจ็บอาจมีลักษณะคล้ายกับริดสีดวงจมูกทำให้วินิจฉัยผิดได้เช่นเดียวกัน

การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม

            โดยทั่วไปแล้วการตรวจส่องกล้อง (endoscopy) เป็นการตรวจที่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยโรคนี้ แต่บางรายที่มีริดสีดวงจมูกขนาดใหญ่ก็สามารถตรวจวินิจฉัยด้วยการตรวจ anterior rhinoscopy ก็ได้ สำหรับการตรวจ CT scan นั้นมักจะทำในกรณีที่ทำการวางแผนรักษาด้วยการผ่าตัด ซึ่งมักจะทำในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา หรือในรายที่จะทำการผ่าตัดเก็บชิ้นเนื้อ (biopsy)

            สำหรับการตรวจทางพยาธิวิทยานั้น โดยมากมักจะไม่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยโรคนี้ ยกเว้นในกรณีที่ตรวจพบว่ามีติ่งเนื้อเพียงในโพรงจมูกเพียงข้างเดียว สำหรับในรายที่วินิจฉัยแล้วว่าเป็นโรคริดสีดวงจมูก การตรวจพบว่ามีเซลล์อักเสบชนิด eosinophils แทรกอยู่ปริมาณมาก (มากกว่า 10 เซลล์ต่อ high-power field) มักจะสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีและมีโอกาสกลับเป็นซ้ำได้ง่าย

            ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรคแล้วควรได้รับการตรวจประเมินระดับความรุนแรงของโรคและอาการ ซึ่งโดยส่วนใหญ่นิยมใช้การประเมินด้วยแบบประเมิน SNOT-22 (22-item sinonasal outcome test) ในแบบสอบถามประกอบด้วยคำถามที่ใช้ในการประเมินอาการและผลกระทบทางด้านอารมณ์และสังคมของผู้ป่วยจำนวน 22 ข้อ โดยแต่ละข้อมีระดับคะแนนตั้งแต่ 0-5 เรียงลำดับอาการหรือผลกระทบจากน้อยไปมาก ส่วนการประเมินแบบอื่นได้แก่ การใช้ visual analogue scale จาก 0-10 ซึ่งแม้จะมีความละเอียดในแง่ของข้อมูลทางคลินิกน้อยกว่า แต่สามารถใช้ได้ดีสำหรับประเมินอาการโดยรวมในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ โดยระดับคะแนน 0-3 แสดงถึงระดับอาการไม่รุนแรง, 3-7 แสดงถึงระดับอาการปานกลาง และมากกว่า 7 ขึ้นไปแสดงถึงระดับอาการรุนแรงมาก สำหรับการตรวจอื่น ๆ เช่น complete blood count (CBC) เพื่อหาภาวะ eosinophilia หรือการตรวจ total IgE นั้นอาจจะนำมาใช้ช่วยในการวางแผนการรักษาหรือประเมินการพยากรณ์โรคได้ แต่โดยมากแล้วไม่ได้จำเป็นในผู้ป่วยทุกราย ส่วนการตรวจทดสอบอาการแพ้ทางผิวหนัง (skin-prick test) นั้นจะทำในรายที่สงสัยโรค central compartment atopic disease

            ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการตรวจประเมินอาการของโรคร่วมอื่น ๆ ที่อาจพบได้ เช่น อาการของโรคหืด ความสัมพันธ์ระหว่างอาการที่เกิดขึ้นกับการได้รับสารในกลุ่ม salicylates ซึ่งอาจพบในยาหรืออาหารบางชนิด (เช่น ผลเบอร์รี่สด หรือในถั่วชนิดต่าง ๆ เป็นต้น)

การรักษาโรคแบบเฉพาะที่ (topical therapy)

            สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเล็กน้อย การรักษาที่เหมาะสม ได้แก่ การล้างจมูกด้วยน้ำเกลือ (saline irrigation) และการใช้ยาในกลุ่ม intranasal corticosteroids ซึ่งสำหรับในแง่ของการล้างจมูกนั้น แม้จะไม่ได้มีหลักฐานทางการวิจัยแบบ randomized trial สนับสนุนที่ชัดเจน แต่โดยมากแล้วผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะตอบสนองดีต่อการรักษาด้วยวิธีนี้ จึงเป็นการรักษาที่แนะนำให้ทำในผู้ป่วยทุกราย ส่วนอาการข้างเคียงที่อาจเกิดได้แต่พบได้ไม่บ่อย ได้แก่ อาการระคายเคืองในโพรงจมูกและเลือดกำเดาไหล

            ในส่วนของการรักษาด้วยยาในกลุ่ม intranasal corticosteroids นั้น มีข้อมูลจากหลายการศึกษาที่บ่งชี้การรักษาด้วยวิธีนี้มีประสิทธิภาพดีในแง่ของการลดอาการต่าง ๆ เช่น อาการคัดจมูก น้ำมูกไหล หรือได้กลิ่นลดลง รวมถึงช่วยขนาดของติ่งเนื้อริดสีดวงจมูกได้ และมีอาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นจากการรักษาค่อนข้างน้อย ซึ่งที่พบได้แก่ อาการระคายเคืองและเลือดกำเดาไหล ทั้งนี้ในแง่ของชนิดยาที่ควรเลือกใช้นั้น ข้อมูลการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเชิงประสิทธิภาพแต่อาจมีความแตกต่างกันในแง่ของการดูดซึมเข้าสู่ร่างกายและค่า bioavailability ซึ่งยาในกลุ่ม second-generation corticosteroids เช่น mometasone และ fluticasone มีการดูดซึมน้อยกว่าร้อยละ 1 จึงมีความปลอดภัยสูงและใช้ต่อเนื่องกันได้นาน อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติมักจะพบว่ามีการใช้ยาในกลุ่มนี้ค่อนข้างน้อย โดยจากการสำรวจข้อมูลของผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้พบว่ามีผู้ป่วยเพียงร้อยละ 20 เท่านั้นที่ใช้ยาในกลุ่มนี้เพื่อการรักษา และมักจะใช้ยาในขนาดที่ต่ำกว่าที่แนะนำเอาไว้

            สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการระดับปานกลางไปถึงรุนแรงอาจจำเป็นต้องมีการใช้ยาหยอดจมูก (topical drops) หรือล้างจมูกด้วยน้ำเกลือปริมาณมาก (ในรายที่เคยได้รับการผ่าตัดไซนัสมาก่อน) เพื่อช่วยทำให้ยา intranasal corticosteroids สามารถเข้าสู่โพรงจมูกได้ดีขึ้นและมีประสิทธิภาพในการรักษาที่ดีขึ้น นอกจากนี้ยังอาจพิจารณาใช้การล้างจมูกด้วยยากลุ่ม steroids ในรูปสารสะลายสำหรับล้างจมูกก็ได้ ซึ่งในปัจจุบันมียา budesonide และ fluticasone ที่ได้รับการผลิตออกมาในรูปแบบนี้แล้ว อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยควรฝึกทำความคุ้นเคยกับวิธีการใช้และการล้างจมูกที่เหมาะสม รวมถึงพยายามปฏิบัติอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอจึงจะช่วยทำให้ผลการรักษาออกมาดีที่สุด

การรักษาแบบ systemic therapy

         ยากลุ่ม glucocorticoids

            ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงและไม่ตอบสนองต่อการรักษาอาจพิจารณาใช้ยาในกลุ่ม glucocorticoids ชนิดรับประทานในขนาด 0.5-1 mg/kg/day เป็นช่วงเวลาสั้น ๆ (2-3 สัปดาห์) ได้ ซึ่งจากผลการวิเคราะห์การศึกษาใน Cochrane review พบว่าการใช้ยาวิธีนี้สามารถช่วยทำให้อาการต่าง ๆ รวมถึงคุณภาพชีวิตและขนาดของติ่งเนื้อในโพรงจมูกลดลงได้ อาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยจากการรักษาด้วยวิธีนี้ ได้แก่ อาการในระบบทางเดินอาหาร นอนไม่หลับ น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น และความหนาแน่นของมวลกระดูกลดลง ซึ่งมักจะพบในผู้ป่วยที่มีการใช้ยาต่อเนื่องหรือซ้ำกันหลายครั้ง

         ยาปฏิชีวนะ (antibiotic agents)

            ข้อมูลการศึกษาในผู้ป่วยโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มีริดสีดวงจมูก พบว่ากว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยเหล่านี้มีเชื้อ Staphylococcus aureus สะสมอยู่ในบริเวณโพรงจมูก และมีปริมาณของ S. aureus superantigen (ซึ่งเป็นสารที่เกิดขึ้นจากปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันของร่างกาย) เพิ่มสูง ดังนั้น การใช้ยาปฏิชีวนะในกรณีนี้จึงมีเป้าหมายเพื่อลดปริมาณเชื้อที่สะสมอยู่ในบริเวณโพรงจมูกและไซนัสที่อาจจะมีบทบาททำให้อาการของโรคดำเนินอยู่หรือเป็นมากขึ้น อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานชัดเจนที่สนับสนุนว่าเชื้อเหล่านี้เป็นสาเหตุของการกำเริบของโรคหรือการอักเสบภายในโพรงจมูกที่มากขึ้น

            จากการศึกษาหนึ่งที่สุ่มเลือกผู้ป่วยมาให้การรักษาด้วยยา doxycycline, methylprednisolone หรือยาหลอกต่อเนื่องกันเป็นเวลา 3 สัปดาห์ พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับยา doxycycline หรือ methylprednisolone มีอาการต่าง ๆ ของโรคลดน้อยลงกว่ากลุ่มที่ได้รับยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ โดยผู้ที่ได้รับยา methylprednisolone มีอาการต่าง ๆ ดีขึ้นได้เร็ว ในขณะที่ผู้ที่ได้รับยา doxycycline สามารถมีอาการดีขึ้นได้เป็นเวลานานกว่า ส่วนอีกการศึกษาหนึ่งซึ่งทำในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดเอาติ่งเนื้อออก พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาในกลุ่ม macrolides มีแนวโน้มที่จะเกิดการกลับเป็นซ้ำที่น้อยกว่าเมื่อเทียบกับผู้ที่ได้รับยาหลอก ดังนั้น โดยรวมแล้วจึงมีแนวโน้มว่าการใช้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยเหล่านี้จึงอาจเป็นทางเลือกหนึ่งที่สามารถนำมาใช้เป็นการรักษาเสริมได้ อย่างไรก็ตาม ยังควรต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับแนวโน้มของการเกิดการดื้อต่อยาปฏิชีวนะที่อาจเกิดขึ้นได้ต่อไป

            สำหรับยาต้านเชื้อรา ข้อมูลจากการศึกษาต่าง ๆ ไม่พบว่ามีประโยชน์สำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้

การผ่าตัด

            การผ่าตัดไซนัส (endoscopic sinus surgery) เป็นการรักษาที่มักจะใช้ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา เกิดอาการข้างเคียงหรือมีข้อห้ามของการรักษาด้วยยา และในบางรายที่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากติ่งเนื้อที่เกิดขึ้น เช่น เกิดการกดเบียดเส้นประสาท เป็นต้น โดยการผ่าตัดจะมุ่งเป้าหมายไปที่การกำจัดติ่งเนื้อที่เกิดขึ้นเพื่อให้สามารถใช้ยาต่อไปได้ง่ายขึ้นเป็นหลัก แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังร่วมกับริดสีดวงจมูก แนะนำการผ่าตัดเมื่อผู้ป่วยรับการรักษาด้วยยาในกลุ่ม intranasal corticosteroids ไปแล้วอย่างน้อย 8 สัปดาห์ และ systemic glucocorticoids ไปแล้วอย่างน้อย 1-3 สัปดาห์แต่อาการยังไม่ดีขึ้น คือมีคะแนนจากการประเมินด้วย SNOT-22 ตั้งแต่ 20 คะแนนขึ้นไป

            จากการศึกษาข้อมูลในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด พบว่าการผ่าตัดสามารถช่วยทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้นได้ต่อเนื่องกันนานอย่างน้อย 5 ปี อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยเหล่านี้มักมีการกลับเป็นซ้ำได้บ่อย โดยพบว่ามีผู้ป่วยราวร้อยละ 40 ที่มีการกลับเป็นซ้ำภายใน 18 เดือนหลังการผ่าตัด และมีร้อยละ 20 ที่ต้องทำการผ่าตัดซ้ำอีกภายใน 5 ปี อย่างไรก็ตาม มีข้อมูลการศึกษาในแบบ randomized trials ที่พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยากลุ่ม intranasal corticosterois หลังจากผ่าตัดแล้วจะช่วยทำให้อาการต่าง ๆ รวมถึงการต้องใช้ยา prednisolone และการผ่าตัดซ้ำลดลงได้อย่างชัดเจน ดังนั้น ในผู้ป่วยทุกรายที่ต้องรับการรักษาด้วยการผ่าตัดจึงจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาต่อหลังการผ่าตัดทุกราย

            ในผู้ป่วยที่เป็นโรคจาก aspirin-exacerbated respiratory disease หลังจากที่ทำการผ่าตัดแล้วควรได้รับการรักษาด้วยวิธี aspirin desensitization ทุกราย ซึ่งทำโดยการค่อย ๆ เพิ่มขนาดการใช้ยา aspirin ขึ้นอย่างช้า ๆ เพื่อให้ร่างกายสามารถทนต่อยาได้ อย่างไรก็ตาม โดยมากแล้วการรักษาด้วยวิธีนี้มักจะมีปัญหาในแง่ของความร่วมมือในการรักษา เนื่องจากผู้ป่วยมักจะเกิดอาการข้างเคียงของทางเดินอาหารและอาการข้างเคียงอื่น ๆ

การรักษาอื่น ๆ ที่ยังอยู่ในระหว่างการศึกษา

            ปัจจุบันมีการนำเอาวิธีการรักษาใหม่ ๆ เช่น exhalation delivery device หรือ glucocorticoid-eluting stents มาใช้ในการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งมีข้อมูลเบื้องต้นพบว่าสามารถช่วยลดอาการของโรคและการผ่าตัดลงได้ แต่ยังคงต้องรอคอยข้อมูลในแบบ randomized trial รวมไปถึงการวิเคราะห์ความคุ้มค่าของการรักษาที่เหมาะสมต่อไป สำหรับยาใหม่ ๆ ในกลุ่ม monoclonal antibodies ที่มีการเริ่มนำมาใช้ในการรักษา ได้แก่ omalizumab (anti-IgE), mepolizumab (anti-IL5), dupilumab (anti-IL4 และ anti-IL13) เป็นต้น มีข้อมูลว่าสามารถช่วยลดขนาดของติ่งเนื้อในโพรงจมูกได้ และช่วยลดอาการต่าง ๆ ของผู้ป่วยลงได้พอควร แต่เนื่องจากราคาที่สูง ความเสี่ยงต่อการเกิดอาการแพ้แบบ anaphylaxis และเป็นยาที่ต้องฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ทำให้การรักษาด้วยวิธีเหล่านี้ไม่เป็นที่นิยมนำมาใช้ในทางปฏิบัติมากนัก

แนวทางเวชปฏิบัติในปัจจุบัน

            แนวทางปฏิบัติสำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังร่วมกับริดสีดวงจมูกได้รับการเผยแพร่โดย European Rhinologic Society และ American Rhinologic Society and American Academy of Otolaryngic Allergy เป็นแนวทางที่มีการยอมรับและนำมาใช้ในปัจจุบัน

สรุป

       โรคริดสีดวงจมูกเป็นโรคที่พบได้บ่อยในกลุ่มผู้ใหญ่ที่มีอุบัติการณ์เพิ่มสูงขึ้นตามอายุ มักจะพบร่วมกับโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังซึ่งการวินิจฉัยสามารถทำได้ด้วยการตรวจส่องกล้องหรือการตรวจทางรังสีวิทยา (CT) ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะมีอาการคัดจมูก น้ำมูกไหลเรื้อรัง การได้รับกลิ่นลดลง และอาจรบกวนการนอนหลับทำให้ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตได้ การรักษาหลัก ได้แก่ การล้างจมูกด้วยน้ำเกลือและการใช้ยาในกลุ่ม intranasal corticosteroids และอาจพิจารณาให้ยาในกลุ่ม systemic glucocorticoids ในช่วงสั้น ๆ ได้ในรายที่มีอาการรุนแรง สำหรับการรักษาด้วยการผ่าตัดมุ่งเน้นเพื่อการบรรเทาอาการและช่วยทำให้การรักษาด้วยการใช้ยามีประสิทธิภาพดีขึ้น ซึ่งจะพิจารณาทำในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาแล้วรวมอย่างน้อย 3 เดือน

References

1. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinol Suppl 2012;23:1-298.
2. Abdalla S, Alreefy H, Hopkins C. Prevalence of Sinonasal Outcome Test (SNOT-22) symptoms in patients undergoing surgery for chronic rhinosinusitis in the England and Wales National prospective audit. Clin Otolaryngol 2012;37:276-82.
3. Johansson L, Akerlund A, Holmberg K, Melén I, Bende M. Prevalence of nasal polyps in adults: the Skövde population-based study. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112:625-9.
4. Tosun F, Arslan HH, Karslioglu Y, Deveci MS, Durmaz A. Relationship between postoperative recurrence rate and eosinophil density of nasal polyps. Ann Otol Rhinol Laryngol 2010;119:455-9.
5. Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, et al. International consensus statement on allergy and rhinology: rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol 2016;6:Suppl 1:S22-S209.
6. Harvey RJ, Snidvongs K, Kalish LH, Oakley GM, Sacks R. Corticosteroid nasal irrigations are more effective than simple sprays in a randomized double-blinded placebo-controlled trial for chronic rhinosinusitis after sinus surgery. Int Forum Allergy Rhinol 2018;8:461-70.
7. Head K, Chong LY, Hopkins C, Philpott C, Burton MJ, Schilder AG. Short-course oral steroids alone for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD011991.
8. Ou J, Wang J, Xu Y, et al. Staphylococcus aureus superantigens are associated with chronic rhinosinusitis with nasal polyps: a meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014;271:2729-36.
9. Van Zele T, Gevaert P, Holtappels G, et al. Oral steroids and doxycycline: two different approaches to treat nasal polyps. J Allergy Clin Immunol 2010;125(5):1069-1076.e4.
10. Varvyanskaya A, Lopatin A. Efficacy of long-term low-dose macrolide therapy in preventing early recurrence of nasal polyps after endoscopic sinus surgery. Int Forum Allergy Rhinol 2014;4:533-41.
11. Sacks PL, Harvey RJ, Rimmer J, Gallagher RM, Sacks R. Topical and systemic antifungal therapy for the symptomatic treatment of chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2011;8:CD008263.
12. Rowe-Jones JM, Medcalf M, Durham SR, Richards DH, Mackay IS. Functional endoscopic sinus surgery: 5 year follow up and results of a prospective, randomised, stratified, double-blind, placebo controlled study of postoperative fluticasone propionate aqueous nasal spray. Rhinology 2005;43:2-10.
13. Levy JM, Smith TL. Is aspirin desensitization indicated for the treatment recalcitrant chronic rhinosinusitis with nasal polyposis in aspirin-exacerbated respiratory disease? Laryngoscope 2017;127:776-7.