ยาพ่นจมูกสำหรับไมเกรน

          การปวดศีรษะไมเกรน (Migraine headache) เป็นการปวดศีรษะที่รบกวนชีวิตประจำวัน โดยมีลักษณะการปวดแบบตุบ ๆ เป็นจังหวะ มักจะเกิดข้างเดียวของศีรษะ แต่ก็สามารถเป็นทั้งสองข้างได้ โดยอาการปวดในช่วงแรกมักมีความรุนแรงเพียงเล็กน้อย และจะค่อย ๆ เพิ่มความรุนแรงขึ้น ในผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนแรง และไวต่อแสง เสียง หรือกลิ่นมากขึ้น(1)

การใช้ยาบรรเทาอาการปวดศีรษะไมเกรน

การรับประทานยาทันทีเมื่อมีอาการปวดศีรษะไมเกรนจะช่วยให้ผลของยาในการบรรเทาอาการปวดมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น โดยยาที่ใช้มีหลายกลุ่มดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 การใช้ยาบรรเทาอาการปวดศีรษะไมเกรน(1)

แต่ในกรณีที่ปวดรุนแรงอาจมีความจำเป็นที่จะต้องใช้ยาในรูปแบบยาฉีดเพื่อบรรเทาอาการ ปวดกรณีเช่นนี้จะต้องฉีดที่สถานพยาบาล ซึ่งไม่สะดวกสำหรับผู้ที่เกิดอาการปวดมากและเป็นบ่อย ๆ ดังนั้น การใช้ยาพ่นจมูกสำหรับผู้ป่วยเหล่านี้อาจมีความจำเป็นที่แพทย์อาจต้องจ่ายยาไว้เป็นยาประจำตัวผู้ป่วย เพราะยาพ่นเหล่านี้สามารถลดหรือบรรเทาอาการปวดได้ใกล้เคียงกับยาในรูปแบบยาฉีด

ยาพ่นจมูกที่ใช้สำหรับไมเกรน ได้แก่

1. Dihydroergotamine mesylate (DHE) Nasal Spray(2)

เป็นยาในกลุ่ม ergot ทำหน้าที่ช่วยให้หลอดเลือดภายในศีรษะที่ขยายกว้างแคบลง ลดผลการสั่นสะเทือนของอาการปวดศีรษะ โดยปกติยา DHE นี้นิยมใช้ใน acute attack ซึ่งยาในรูปแบบฉีดให้ผลดีเท่า ๆ กับ nasal spray ซึ่งยาชนิดนี้มีรูปแบบยาเตรียมหลายชนิด เช่น ยาฉีดเข้าใต้ผิวหนัง หลอดเลือดดำ และพ่นทางจมูก เนื่องจากการออกฤทธิ์มีผลต่อหลอดเลือด ก่อนใช้จำเป็นต้องปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกรหากผู้ป่วยมีอาการของโรคการไหลเวียนของเลือด เช่น โรคของหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral vascular disease), อย่างภาวะหลอดเลือดแข็ง (arteriosclerosis), หลอดเลือดดำอักเสบอุดตัน (thrombophlebitis), หรือโรคเรเนาด์ (Raynaud’s disease), ความดันโลหิตสูงที่ไม่สามารถควบคุมได้ โรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease), โรคหลอดเลือดสมอง (stroke), อาการปวดเค้นหน้าอก (angina), หัวใจขาดเลือดฉับพลัน โรคตับ โรคไต การติดเชื้อในเลือดอย่างรุนแรงหรือภาวะพิษเพราะติดเชื้อ เพิ่งรับการผ่าตัดที่หลอดเลือดมา

ข้อควรระวังก่อนใช้ยา DHE Nasal Spray

- ยานี้ควรใช้เมื่อได้รับการวินิจฉัยอย่างชัดเจนว่ามีอาการปวดศีรษะไมเกรน ยานี้ไม่ได้ใช้สำหรับการรักษาอาการปวดศีรษะไมเกรนที่เกิดขึ้นเพียงหนึ่งข้างของสมอง หรืออาการปวดศีรษะที่บริเวณฐานของสมองหรือคอ

- ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจควรรับการประเมินความพึงพอใจของหลอดเลือดและหัวใจก่อนที่จะเริ่มต้นการรักษา เนื่องจากความเป็นไปได้ของการตรวจสอบหลอดเลือดและหัวใจนั้นอาจจะไม่พบสาเหตุที่แท้จริงของโรคหลอดเลือดหัวใจ แนะนำว่าควรให้ยาครั้งแรกเพื่อให้สะดวกต่อการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) หลังจากให้ยา

การเฝ้าระวังเมื่อใช้ยา

- ควรเฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจหลังจากให้ยาครั้งแรกในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ

- ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ และผู้ที่เข้าข่ายอาจมีปัจจัยเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ ควรรับการประเมินหลอดเลือดและหัวใจเป็นระยะ

2. คีโตโรแลค(Ketorolac)(3)

          เป็นยาในกลุ่มเอ็นเสด (NSAIDs) นำมาใช้บรรเทาอาการเจ็บปวดหรือลดการอักเสบที่มีความรุนแรงปานกลางไปจนถึงรุนแรงมาก

ข้อควรระวังของการใช้ยา Ketorolac

- ควรหลีกเลี่ยงใช้ยานี้หากเคยมีประวัติแพ้ยาหรือส่วนประกอบของยา Ketorolac รวมไปถึงยาอื่น ๆ เช่น ยาแอสไพริน หรือยาในกลุ่มเอ็นเสด
- ควรหลีกเลี่ยงใช้ยานี้หากกำลังใช้ยา Pentoxifylline, Probenecid, Aspirin หรือยาในกลุ่มเอ็นเสด
- ควรหลีกเลี่ยงใช้ยานี้หากเป็นผู้ที่มีอายุครรภ์ 7-9 เดือน ผู้ที่กำลังให้นมบุตร หรือกำลังเจ็บท้องคลอด
- ควรหลีกเลี่ยงใช้ยานี้หากมีประวัติการทำบายพาสหัวใจ (CABG) ผู้ที่มีแผลในกระเพาะอาหาร หรือมีประวัติเป็นแผลหรือปัญหาเกี่ยวกับช่องท้องชนิดรุนแรง เช่น เลือดออก หรือกระเพาะทะลุ มีปัญหาเกี่ยวกับไตที่รุนแรง หรือมีความเสี่ยงเป็นไตวาย เช่น มีภาวะขาดน้ำ เป็นต้น
- ไม่ควรใช้ยานี้ในเด็กอายุต่ำกว่า 16 ปี เนื่องจากยังไม่ได้รับการรับรองถึงความปลอดภัยและประสิทธิภาพในการรักษา ตัวอย่างยาที่อาจทำปฏิกิริยาเมื่อใช้ร่วมกับยา Metoprolol ซึ่งผู้ที่ใช้ยาต่อไปนี้ควรแจ้งให้แพทย์ทราบ
- ยา Warfarin, Aspirin, Clopidogrel, Corticosteroids, Heparin, Probenecid, Cyclosporin, Lithium, Metformin, Methotrexate, Ibuprofen ยากลุ่ม Quinolone เช่น Ciprofloxacin ยาลดความดันโลหิตกลุ่ม ACE inhibitors เช่น Enalapril หรือยาขับปัสสาวะ เช่น Furosemide, Hydrochlorothiazide

          ตัวอย่างยาที่อาจทำปฏิกิริยาเมื่อใช้ร่วมกับยา Metoprolol ซึ่งผู้ที่ใช้ยาต่อไปนี้ควรแจ้งให้แพทย์ทราบ

- Warfarin, Aspirin, Clopidogrel, Corticosteroids, Heparin, Probenecid, Cyclosporin, Lithium, Metformin, Methotrexate, Ibuprofen Quinolone Ciprofloxacin ACE inhibitors Enalapril Furosemide, Hydrochlorothiazide

ขนาดยาสำหรับผู้ใหญ่เพื่อรักษาอาการปวด

ปกติระยะเวลาโดยรวมของการใช้ยาคีโตโรแลคโดยการฉีดยา การรับประทาน หรือการพ่นทางจมูกไม่ควรเกิน 5 วัน โดยยาในรูปแบบรับประทานนั้นต้องใช้ร่วมกับการฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำหรือการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อเท่านั้น สำหรับการใช้ยาพ่นจมูก มีข้อแนะนำคือ น้ำหนัก 50 กก.ขึ้นไป : 31.5 มก. ทุก ๆ 6-8 ชั่วโมง (พ่นเข้าจมูกข้างละ 1 ครั้ง), น้ำหนักน้อยกว่า 50 กก. : 15.75 มก. ทุก ๆ 6-8 ชั่วโมง (พ่นเข้าจมูกข้างละ 1 ครั้ง), ขนาดยาสูงสุด : 4 ครั้งต่อวัน

3.ยากลุ่มทริปแทน (Triptans)

เป็นยาในกลุ่ม Selective Serotonin Receptor Agonists; SSRI ใช้รักษาอาการปวดศีรษะไมเกรนและบรรเทาอาการอื่น ๆ ที่เกิดจากไมเกรน เช่น อาการคลื่นไส้ อาเจียน ความรู้สึกไวต่อแสงและเสียง เป็นต้น โดยยาชนิดนี้ออกฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดบริเวณสมองหดตัวตีบลง ช่วยยับยั้งการส่งสัญญาณความรู้สึกเจ็บปวดไปยังสมอง และปิดกั้นการปล่อยสารบางชนิดที่ทำให้เกิดอาการอื่น ๆ ของไมเกรน แต่ยาชนิดนี้ไม่สามารถใช้ป้องกันหรือใช้ลดความถี่ของการเกิดอาการปวดศีรษะไมเกรนได้ ที่ใช้ในรูปแบบสูดพ่นจมูกมีใช้อยู่ 2 ตัวด้วยกัน คือ

3.1 Sumatriptan เป็นยารักษาโรคปวดศีรษะไมเกรน มีใช้ในรูปแบบยาฉีด ยาเม็ด และยาน้ำพ่นจมูก (nasal spray) กรณียาฉีดมีข้อบ่งใช้สำหรับรักษาโรคปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์ (cluster headache) ด้วย นอกจากใช้ Sumatriptan แบบยาเดี่ยวแล้วยังมีตำรับสูตรผสมที่ร่วมกับ Naproxen ใช้รักษาไมเกรนเช่นเดียวกัน Sumatriptan ออกฤทธิ์เป็น selective 5-HT1B/1D receptor agonist ยาชนิดฉีดและชนิดรับประทานใช้กับผู้ที่อายุเกิน 18 ปี โดยชนิดฉีดใช้ 6 มก. (หรือน้อยกว่านี้) ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ขนาดสูงสุดไม่เกิน 12 มก. ใน 24 ชั่วโมง ชนิดรับประทานใช้ขนาด 50-100 มก. ขนาดสูงสุดไม่เกิน 300 มก. ใน 24 ชั่วโมง ส่วนชนิดยาพ่นจมูกหากอายุ 12-17 ปี พ่นข้างละ 10 มก. ขนาดสูงสุดไม่เกินข้างละ 20 มก. ใน 24 ชั่วโมง ถ้าอายุเกิน 18 ปี พ่นข้างละ 20 มก. ขนาดสูงสุดไม่เกินข้างละ 40 มก. ใน 24 ชั่วโมง

รูปที่ 1 กลไกการทำงานของอุปกรณ์นำส่งยาชนิดพิเศษ (Intranasal breath-powered delivery system)(4)         

          Sumatriptan ในรูปแบบผงยาใช้เป่าเข้าจมูกด้วยอุปกรณ์นำส่งยาชนิดพิเศษ (intranasal breath-powered delivery system) ตัวยาจะอยู่ตรงปลายส่วนที่จะสอดเข้าช่องจมูก ให้ยาโดยเป่าลมทางปาก (รูปที่ 1) อุปกรณ์จะพาตัวยาเข้าจมูกได้ลึกถึงบริเวณที่มีเลือดมาเลี้ยงมาก ทำให้ตัวยาดูดซึมได้เร็วและออกฤทธิ์เร็ว อีกทั้งลดการสูญเสียยาที่ตกเข้าสู่คอ ยานี้มีข้อบ่งใช้สำหรับรักษาโรคปวดศีรษะไมเกรนเฉียบพลัน (ไม่ใช้เพื่อป้องกันไมเกรนและไม่ใช้กับโรคปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลสนับสนุน) โดยพ่นผงยาครั้งละ 22 มก. (เข้าช่องจมูกข้างละ 11 มก.) ขนาดสูงสุดไม่เกิน 44 มก. ใน 24 ชั่วโมง โดยเว้นห่างจากการให้ยาครั้งแรกไม่น้อยกว่า 2 ชั่วโมง ยาในขนาดดังกล่าวให้ประสิทธิผลสูงกว่า Sumatriptan ชนิดรับประทานขนาด 100 มก. และมีอาการไม่พึงประสงค์ต่ำกว่า อาการไม่พึงประสงค์ของ Sumatriptan รูปแบบผงยาเป่าจมูกที่อาจพบ เช่น การรับรสผิดปกติ น้ำมูกไหล เยื่อจมูกอักเสบ(4)

3.2 Zolmitriptan ชนิดพ่นจมูก ผู้ใหญ่พ่นยาที่รูจมูกแต่ละข้างในปริมาณ 5 มก./1 ครั้ง โดยให้พ่นยาทันทีเมื่อมีอาการ และพ่นยาอีกครั้งหากมีอาการเกิดขึ้นอีกครั้ง โดยการพ่นยาครั้งต่อไปให้พ่นหลังจากการพ่นยาครั้งแรกเป็นเวลาอย่างน้อย 2 ชั่วโมง ปริมาณสูงสุด 10 มก./วัน

          เด็กอายุตั้งแต่ 12 ปีขึ้นไป พ่นยาที่รูจมูกแต่ละข้างในปริมาณ 2.5 มก./ครั้ง โดยให้พ่นยาทันทีเมื่อมีอาการ และพ่นยาอีกครั้งหากมีอาการเกิดขึ้นอีกครั้ง โดยการพ่นยาครั้งต่อไปให้พ่นหลังจากการพ่นยาครั้งแรกเป็นเวลาอย่างน้อย 2 ชั่วโมง ปริมาณสูงสุด 10 มก./วัน

ข้อควรระวังในการใช้ยากล่มทริปแทน ได้แก่

- แจ้งให้แพทย์หรือเภสัชกรทราบหากมีประวัติแพ้ยากลุ่มนี้ รวมถึงการแพ้ส่วนประกอบของยาและสารชนิดอื่น ๆ
- แจ้งให้แพทย์ทราบถึงประวัติทางการแพทย์และภาวะเจ็บป่วยที่กำลังเผชิญอยู่ โดยเฉพาะผู้ที่มีอาการของโรคตับ โรคไต โรคหัวใจ โรคที่เกี่ยวกับการเต้นของหัวใจ โรคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะความดันโลหิตสูง โรคลมชัก หรือโรคที่ต้องใช้ยา Cimetidine ในการรักษา
- ห้ามใช้ยานี้ภายในเวลา 24 ชั่วโมงก่อนหรือหลังใช้ยาชนิดอื่นรักษาอาการปวดศีรษะจากไมเกรนชนิดอื่น
- ผู้ป่วยหรือผู้ที่เคยป่วยด้วยโรคหัวใจ ภาวะความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดสมอง อาการเจ็บหน้าอก หรือผู้ที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบไหลเวียนโลหิตที่อาจส่งผลให้ร่างกายขาดเลือด ไม่ควรใช้ยาชนิดนี้
- แจ้งให้แพทย์หรือทันตแพทย์ทราบว่ากำลังใช้ยา Sumatriptan หรือ Zolmitriptan ก่อนเข้ารับการผ่าตัด
- Zolmitriptan ชนิดแตกตัวในช่องปากอาจมีส่วนผสมของฟีนิลอะลานีน ดังนั้น ผู้ที่ป่วยด้วยโรคฟีนิลคีโตนูเรียควรแจ้งให้แพทย์ทราบก่อนใช้ยา
- หลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์ การใช้สารเสพติด การขับรถ การใช้เครื่องจักร หรือการทำกิจกรรมที่ต้องอาศัยความตื่นตัวในระหว่างที่ใช้ยา จนกว่าจะแน่ใจว่ายาไม่ทำให้เกิดผลข้างเคียงที่เป็นอันตราย เนื่องจากยา Sumatriptan หรือ Zolmitriptan อาจส่งผลให้มีอาการวิงเวียนหรือง่วงซึมได้
- การใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์จัดอยู่ใน Category C เนื่องจากยังไม่ทราบแน่ชัดว่ายาชนิดนี้เป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์หรือไม่ ไม่ควรให้นมบุตรในระหว่างที่ใช้ยาชนิดนี้ หากผู้ป่วยกำลังตั้งครรภ์หรือกำลังวางแผนมีบุตร ควรแจ้งให้แพทย์ทราบก่อนใช้ยา

ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นเมื่อใช้ยากลุ่มทริปแทน เช่น อาการคลื่นไส้ เวียนศีรษะ และกล้ามเนื้อล้า โดยไม่แนะนำให้ใช้ยาในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองและโรคหัวใจ

จากข้อมูลดังกล่าวข้างต้นจะเห็นได้ว่าปัจจุบันได้มียาแก้ปวดศีรษะไมเกรนถูกพัฒนาขึ้นมาในรูปแบบยาพ่นจมูกที่มีประสิทธิภาพใกล้เคียงกับยาในรูปแบบยาฉีดทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสเลือกที่จะใช้ยา และเลี่ยงการเจ็บตัวเวลาใช้ยาฉีด แต่ทั้งนี้ผู้ป่วยควรสอบถามความคิดเห็นจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เพราะยากลุ่มต่าง ๆ เหล่านี้มีโอกาสที่จะแสดงผลข้างเคียงต่าง ๆ ออกมาได้ค่อนข้างมาก

เอกสารอ้างอิง

1. ศูนย์ข้อมูลยาโรงพยาบาลบำรุงราษฎร์. ปวดศีรษะไมเกรน รู้ทัน จัดการได้. https://www.bumrungrad.com/th/health-blog/february-2020/migraine-headache
2. สมศักดิ์ เทียมเก่า. การใช้ยาอาการปวดศีรษะ. https://neurosci.kku.ac.th/wp-content/uploads/2019/05/Topic-Review.pdf
3. คีโตโรแลค (Ketorolac). https://hellokhunmor.com/uncategorized/คีโตโรแลค-ketorolac/
4. Sumatriptan ชนิดผงยาเป่าจมูกรักษาไมเกรนเฉียบพลัน. https://pharmacy.mahidol.ac.th/dic/news_week_full.php?id=1338
5. Zolmitriptan (ซอลมิทริปแทน). https://www.pobpad.com/ซอลมิทริปแทน
6. ซอลมิทริปแทน (Zolmitriptan). https://hellokhunmor.com/uncategorized/ซอลมิทริปแทน-zolmitriptan/