ER...แออัด

ER...แออัด

ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง  
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

            โดยทั่วไปที่ห้องฉุกเฉินในประเทศสหรัฐอเมริกามักมีระบบในการบริหารจัดการเพื่อลดความแออัดในห้องฉุกเฉิน

ผู้ป่วยที่มาใช้บริการของห้องฉุกเฉินถ้าพบว่าแพทย์ประเมินว่าไม่ใช่ภาวะฉุกเฉินก็มักต้องเสียค่าใช้จ่ายแพงมาก แต่ถ้าประเมินว่าเป็นภาวะฉุกเฉินจริง ทางบริษัทประกันชีวิตและสุขภาพต่าง ๆ ก็จะรับผิดชอบเรื่องค่าใช้จ่ายให้แก่ผู้ป่วย

เคยมีอยู่ครั้งหนึ่ง ฉันนั่งเฝ้าดูพยาบาลอเมริกันทำการคัดกรองผู้ป่วย พบมีหญิงนิโกรรายหนึ่งแต่งตัวด้วยเสื้อผ้าเก่า ๆ มาด้วยอาการไข้สูงและไอมาก พยาบาลนั่งพูดคุยกับผู้ป่วยสักพักก็ประเมินว่าเป็นความรุนแรงระดับ 2 ซึ่งถือว่าเร่งด่วนมาก จนทำให้ฉันเกิดความสงสัยเป็นอย่างมาก เนื่องจากมองด้วยตาเปล่าก็พอจะเดาได้ว่า…อาการของเธอนั้นไม่ฉุกเฉิน

พยาบาลอธิบายให้ฟังว่า ผู้ป่วยรายนี้ยากจน และถ้าประเมินว่าไม่ฉุกเฉินก็จะต้องเสียค่าใช้จ่ายแพงมาก ดังนั้น การประเมินว่าเธอมีอาการฉุกเฉินจึงทำให้ระบบประกันสังคมของรัฐบาลสามารถเข้ามาช่วยจ่ายค่ารักษาพยาบาลแทนเธอได้

แต่ถ้าประเมินว่าไม่ฉุกเฉินแล้วก็จะทำให้ผู้ป่วยที่ยากจนและไม่มีเงินพอจะจ่าย จำต้องเซ็นหนังสือยินยอมติดค้างค่าใช้จ่ายกับโรงพยาบาล

ซึ่งหลายครั้งพบว่าแผนกการเงินของโรงพยาบาลก็ไม่สามารถทวงติดตามค่ารักษาพยาบาลคืนมาได้...กลายเป็นหนี้เสียไปโดยอัตโนมัติ

ครั้งหนึ่งนักศึกษาไทยในสหรัฐอเมริกาไปตรวจที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการนิ้วโป้งเท้ามีอาการเล็บขบจนอักเสบบวมแดง พยาบาลห้องฉุกเฉินประเมินว่าไม่ด่วนแล้วส่งไปตรวจที่คลินิกทั่วไป ซึ่งมีแพทย์ผู้ช่วยหรือแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวตรวจให้ก็จำต้องเสียค่าใช้จ่ายแพงมากถึง 500 ดอลลาร์ เพราะอาการไม่ฉุกเฉินและบริษัทประกันสุขภาพก็ไม่จ่ายให้ ดังนั้น นักศึกษาไทยรายนี้จึงต้องจ่ายเองทั้งหมด

โดยคลินิกทั่วไปนี้จะเปิดเคียงคู่กับห้องฉุกเฉินตั้งแต่ 16.00-24.00 น.

ในสหรัฐอเมริกามีระบบฝึกสอนการเป็นแพทย์ผู้ช่วยซึ่งเป็นบุคคลที่เรียนจบจากมัธยมศึกษาตอนปลายแล้วมาเรียนสาขาวิทยาศาสตร์ รวมทั้งให้ศึกษาการดูแลรักษากับผู้ป่วยตามหอผู้ป่วยต่าง ๆ ทั้งหมดต้องเรียนนาน 4 ปี เมื่อจบแล้วสามารถไปช่วยแพทย์ตรวจตามคลินิกต่าง ๆ ได้ สามารถทำการแทงเส้นเลือด ฉีดยาหรือหัตถการกับผู้ป่วย เช่น ถอดเล็บ ฉีดยา หรือใส่สายสวนปัสสาวะได้ภายใต้คำสั่งแพทย์

สำหรับพยาบาลในสหรัฐอเมริกาจะสามารถฉีดยาได้ ให้ผู้ป่วยกินยาตามคำสั่งแพทย์ได้ แต่ไม่สามารถใส่สายสวนปัสสาวะ สายให้อาหาร หรืออุปกรณ์ใด ๆ ที่ทิ่มแทงผู้ป่วยได้ ดังนั้น ลักษณะงานจึงต่างกันกับแพทย์ผู้ช่วย

นอกจากการคัดกรองที่จะแยกประเภทของผู้ป่วยที่สามารถมาใช้บริการในห้องฉุกเฉินแล้ว ระยะเวลารอคอยตามประเภทของการคัดกรองยังเป็นสิ่งที่ชาวอเมริกันยอมรับและเข้าใจได้ว่า ถ้าเขามาด้วยอาการไม่ฉุกเฉินก็ต้องรอคอยจนกว่าแพทย์จะรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่มีอาการฉุกเฉินเสร็จก่อน

ทั้งนี้เป็นนโยบายที่ยอมรับกันทั่วทั้งประเทศ

ชาวอเมริกันรายหนึ่งไปห้องฉุกเฉินด้วยอาการเคืองตาทั้ง 2 ข้างมานาน 1 วัน ก็พบว่าต้องนั่งรอตรวจนานเกือบ 12 ชั่วโมง กระทั่งอดทนรอคอยต่อไปไม่ไหวจนต้องขอกลับบ้านไปเองโดยไม่ได้พบแพทย์รายใดที่ห้องฉุกเฉินเลย ทั้งนี้เพราะช่วงเวลาที่ไปรอตรวจนั้น แพทย์ยุ่งเหยิงกับการตรวจผู้ป่วยฉุกเฉินอยู่จนไม่มีเวลามาตรวจผู้ป่วยที่ไม่ฉุกเฉินได้ ซึ่งเขาก็ยอมรับกฎข้อนี้ได้โดยดุษฎี

ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลในสหรัฐอเมริกาแบ่งห้องตรวจออกเป็นห้อง ๆ ที่มีประตูปิดมิดชิด ทั้งนี้เพื่อให้การตรวจทุกอย่างกระทำอยู่แต่ในห้อง อันเป็นการปกป้องสิทธิของผู้ป่วย ไม่ใช่เป็นแบบพื้นที่ว่าง ๆ ที่ใส่เตียงได้เรื่อย ๆ เหมือนห้องฉุกเฉินในประเทศไทย ดังนั้น ในสหรัฐอเมริกา ถ้าห้องตรวจเต็มแล้ว ทางห้องฉุกเฉินก็จะไม่มีการเอาเตียงมาเสริมรอในทางเดินเด็ดขาด

ดังนั้น หลายครั้งห้องฉุกเฉินในสหรัฐอเมริกาจึงแจ้งแก่ผู้ป่วยที่รอตรวจอยู่ว่า...ห้องเต็ม

ห้องฉุกเฉินในไทยนั้นมักเป็นพื้นที่โล่ง ๆ ที่ใส่เตียงได้เรื่อย ๆ เตียงแต่ละเตียงจะอยู่ชิดกันมากและไม่มีม่านกั้นแต่ละเตียง ทำให้เวลาแพทย์ซักประวัติหรือตรวจร่างกายก็ทำให้เตียงข้างเคียงทราบอาการของผู้ป่วยรายนั้นไปด้วย

บางครั้งเกิดเหตุการณ์ที่ผู้ป่วยเตียงข้าง ๆ ซึ่งอาจมาด้วยอาการสับสนบางอย่างหันมาปัดป่ายมือมาดึงสายสวนอาหารของผู้ป่วยจากอีกเตียงหลุดออกไปได้

หลายครั้งผู้ป่วยเตียงข้าง ๆ กันรอคอยในห้องฉุกเฉินอยู่นานจนพูดคุยกันกลายเป็นเพื่อนไปเลย มีการซื้ออาหารมาแบ่งกันกินและเป็นเพื่อนต่อกันไปได้โดยไม่ยาก

หรือบางครั้งญาติที่มาเฝ้าอยู่เตียงหนึ่งก็สามารถเล่าอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยอีกเตียงหนึ่งได้ เพราะถูกฝากให้เฝ้าผู้ป่วยทั้ง 2 เตียงโดยอัตโนมัติ อันเกิดมาจากการรอคอยการตรวจและรักษาต่าง ๆ ในห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลเป็นเวลานานก็ยังไม่ได้รับตัวไว้รักษาต่อเนื่องในโรงพยาบาลสักที ทั้งนี้เพราะเตียงในหอผู้ป่วยของโรงพยาบาลเต็มอยู่ตลอดเวลา

มีอยู่ครั้งหนึ่งญาติพากันมาเยี่ยมผู้ป่วยในห้องฉุกเฉินและนำของใช้ของกิน พร้อมรูปภาพของสิ่งศักดิ์สิทธิ์ขนาดใหญ่มาให้ผู้ป่วยที่นอนรอคอยการรักษาในห้องฉุกเฉิน จนกระทั่งเป็นภาระแก่พยาบาลต้องเอาไปช่วยเก็บให้ เพราะห้องฉุกเฉินเป็นเพียงที่พักรอคอยชั่วคราว ไม่ได้เป็นห้องที่สามารถวางข้าวของให้เกินพื้นที่เตียงของแต่ละเตียงได้ รวมทั้งไม่ได้มีพื้นที่พอให้แขวนภาพตามผนังเหนือเตียงผู้ป่วย

แต่ห้องตรวจในห้องฉุกเฉินของสหรัฐอเมริกาจะถูกแบ่งเป็นสัดเป็นส่วน ภายในห้องจะมีตู้หนังสือ นิตยสาร มีโทรทัศน์ และเก้าอี้ให้ญาตินั่งเฝ้าผู้ป่วย โดยผู้ป่วยทั้งหมดให้ใช้ห้องน้ำรวม ทั้งนี้เพราะหลายครั้งผู้ป่วยอาจต้องรอผลตรวจอยู่นาน เช่น ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเจ็บแน่นหน้าอก เมื่อตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและผลเลือดแล้วอาจจำเป็นต้องรออีก 6 ชั่วโมง เพื่อตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและเลือดซ้ำอีกครั้ง

สรุปในสหรัฐอเมริกามีทั้ง

            1. ระบบคัดกรองที่ช่วยแยกความเร่งด่วนในการใช้บริการของห้องฉุกเฉิน

            2. มีคลินิกแยกเพื่อช่วยตรวจรักษาผู้ป่วยที่มีอาการไม่เร่งด่วน

            3. ในกรณีที่มีอาการไม่ฉุกเฉินก็จำต้องเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาที่ห้องฉุกเฉินแพงมาก

สำหรับประเทศไทยยังไม่มีระบบคัดกรองที่เข้มแข็งมากนัก มีหลายโรงพยาบาลพยายามเปิดคลินิกเย็นเพื่อช่วยแบ่งเบาภาระห้องฉุกเฉิน เช่น เปิดตั้งแต่ 16.00-21.00 น. ก็กลับพบว่าผู้ป่วยคิดว่าเป็นคลินิกด่วน ทั้งนี้เพราะสามารถมารักษาตอนเย็นได้โดยที่ไม่ต้องลางานมา และไม่ต้องรอคิวนานเหมือนคลินิกเช้า ทำให้มีผู้ป่วยมารอตรวจที่คลินิกเย็นนี้เป็นจำนวนมาก ซึ่งพอคลินิกเย็นนี้ปิด ผู้ป่วยที่มีอาการไม่เร่งด่วนเหล่านี้ก็จะถูกโอนกลับมารอตรวจที่ห้องฉุกเฉินโดยทันที อันทำให้ห้องฉุกเฉินแออัดมากยิ่งขึ้น

แม้จะพยายามอธิบายว่าอาการของผู้ป่วยไม่เร่งด่วนและต้องรอคอยนาน ผู้ป่วยที่มาจากคลินิกตอนเย็นก็มักแจ้งว่า ไหน ๆ มาแล้วก็ต้องรอตรวจให้ได้ แต่ในบางครั้งถ้ารอนาน ๆ ก็เริ่มโวยวายจนทำให้ทีมห้องฉุกเฉินจำต้องส่งตัวเขาเข้ารับการตรวจอย่างเร่งด่วนก่อนเพื่อไม่ให้เกิดกรณีร้องเรียนไม่พึงพอใจบริการ

นอกจากนี้ก็ไม่อยากให้ผู้ป่วยอื่น ๆ เห็นแล้วเลียนแบบทำการลัดคิวตามอย่างอีกด้วย

มีนักศึกษาแพทย์ไทยจากโรงเรียนแพทย์แห่งหนึ่งมีความสนใจในการคิดแก้ปัญหาห้องฉุกเฉินแออัด ซึ่งเป็นปัญหาสำคัญของประเทศไทย ทั้งนี้เพราะผู้ป่วยที่แออัดในห้องฉุกเฉินก็จะทำให้ผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วนไม่ได้รับการรักษาที่ทันท่วงที รวมทั้งอาจเกิดอาการเปลี่ยนแปลงที่แย่ลงกะทันหันขึ้นในระหว่างรอตรวจได้อีกด้วย

นักศึกษาแพทย์ไทยรายนี้ได้เสนอโครงการเพื่อขอทุนไปดูงานต่างประเทศ ซึ่งก่อนเดินทางนักศึกษาแพทย์รายนี้ได้ขอดูงานระบบห้องฉุกเฉินของโรงเรียนแพทย์อยู่หลายแห่งเพื่อเตรียมข้อมูลก่อนออกเดินทาง

โชคดีที่ฉันได้มีโอกาสพูดคุยกับนักศึกษาแพทย์รายนี้ด้วยก่อนออกเดินทาง พบว่าเธอมีความรู้ดีมากเกี่ยวกับงานคุณภาพต่าง ๆ รู้จักเครื่องมือในการประเมินคุณภาพงาน รู้จักระบบงานจำเป็นบางอย่างของห้องฉุกเฉินเป็นอย่างดี เช่น ระบบส่งต่อผู้ป่วย และระบบคัดกรอง

ดังนั้น เธอจึงเป็นความหวังหนึ่งของฉันว่าเธออาจค้นพบอะไรบางอย่างที่นำกลับมาแก้ปัญหาห้องฉุกเฉินแออัดในประเทศไทยได้
            เธอไปอยู่สหรัฐอเมริกานาน 1 ปี เมื่อเธอกลับสู่ประเทศไทย ฉันได้มีโอกาสพบเธออีกครั้ง ฉันจึงซักถามเธอเกี่ยวกับปัญหานี้และวิธีการแก้ไข

เธอตอบว่า “ปัญหาห้องฉุกเฉินแออัดพบอยู่ทุกหนทุกแห่งทั่วโลกค่ะ สำหรับการแก้ไขก็ต้องปรับไปตามบริบทและวัฒนธรรมของแต่ละประเทศ”

ซึ่งน่าจะสรุปได้อย่างสั้น ๆ ว่า ไม่มีรูปแบบหรือระบบจำเพาะใดที่สามารถแก้ปัญหาความแออัดของห้องฉุกเฉินได้

ปัญหาของใคร...ก็แก้ไขแบบทางใครทางมัน