แนวทางใหม่ของการรักษาอาการปวดในระยะหลังผ่าตัด

         สมาคม American Pain Society (APS) ได้เผยแพร่คำแนะนำและแนวทางในการดูแลผู้ป่วยที่มีอาการปวดในระยะหลังผ่าตัดใหม่ล่าสุด เนื่องจากข้อมูลทางสถิติที่ผ่านมาบ่งชี้ว่า ผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดนั้น มีแนวโน้มที่จะได้รับการดูแลเรื่องอาการปวดไม่เพียงพอ ซึ่งมีผลกระทบทำให้มีอาการปวดหลังการผ่าตัดนานขึ้นกว่าที่ควร มีภาวะทุพพลภาพ และมีผลกระทบทางด้านอารมณ์ตามมาด้วย แนวทางการดูแลอาการปวดหลังการผ่าตัดฉบับใหม่นี้จัดทำขึ้นโดยรวบรวมหลักฐานทางวิชาการและการวิจัยต่าง ๆ กว่า 6,500 ชิ้นมาเป็นข้อมูล ใจความหลักของการดูแลอาการปวดในระยะหลังผ่าตัดที่สำคัญในแนวทางฉบับนี้ก็คือ การดูแลอาการปวดโดยการใช้หลากหลายวิธีร่วมกัน (multimodal techniques) กล่าวคือ มีการใช้ยาหลายชนิดที่แตกต่างกัน โดยมีวิธีการให้ยาหลายวิธี หรือใช้การรักษาที่ไม่ใช้ยาร่วมด้วย ทั้งหมดนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อทำให้สามารถบรรเทาอาการปวดลงได้โดยใช้ยาในขนาดที่ต่ำ ซึ่งจะช่วยทำให้สามารถหลีกเลี่ยงอาการข้างเคียงไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาได้ ส่วนคำแนะนำอื่น ๆ เกี่ยวกับการดูแลอาการปวดหลังการผ่าตัดที่สำคัญ โดยแบ่งน้ำหนักคำแนะนำออกเป็น มาก ปานกลาง และน้อย ได้แก่

คำแนะนำที่มีน้ำหนักมาก

• ควรเลือกใช้ยา paracetamol (acetaminophen) และ/หรือยาในกลุ่ม NSAIDs ร่วมในการรักษาเสมอทั้งในเด็กและในผู้ใหญ่หากไม่มีข้อห้าม
• สำหรับอาการปวดที่จำกัดอยู่ในบางส่วนของร่างกายทั้งในผู้ป่วยเด็กและผู้ใหญ่ ควรพิจารณาเลือกใช้วิธีการระงับอาการปวดเฉพาะที่บริเวณผ่าตัด (surgical site specific) หรือเป็นบริเวณ (regional anesthetic techniques)
• สำหรับอาการปวดจากการผ่าตัดบริเวณทรวงอกหรือช่องท้อง ควรพิจารณาการระงับอาการปวดแบบ neuraxial analgesia โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจ หรือมีโอกาสเกิดภาวะลำไส้หยุดทำงาน (prolonged ileus)

คำแนะนำที่มีน้ำหนักปานกลาง

• ควรเลือกใช้ยาระงับอาการปวดในกลุ่ม opiods ชนิดรับประทานก่อนเสมอหากผู้ป่วยสามารถรับประทานได้
• ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาระงับหรือบรรเทาอาการปวดชนิดฉีดเข้ากล้ามเนื้อ
• หากจำเป็นต้องเลือกใช้ยาบรรเทาอาการปวดชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ควรเลือกใช้วิธีให้ยาโดยผู้ป่วยกำหนดเอง (patient-controlled analgesia: PCA)
• ไม่ควรใช้ยา opioid ชนิดหยดเข้าทางหลอดเลือดดำต่อเนื่อง และ PCA ในผู้ที่ไม่เคยได้รับยาในกลุ่มนี้มาก่อน
• ควรพิจารณาใช้ยา celecoxib ชนิดรับประทานก่อนเข้ารับการผ่าตัดหากไม่มีข้อห้าม
• ควรเลือกใช้ยา gabapentin หรือ pregabalin เป็นยาช่วยเสริมการออกฤทธิ์บรรเทาปวด
• หากเป็นการผ่าตัดขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ อาจพิจารณาให้ยาชาเฉพาะที่รวมกันกับการระงับปวดทางเส้นประสาท (nerve blocks)
• สำหรับการผ่าตัดทรวงอก ไม่ควรใช้ยาชาเฉพาะที่หรือยาระงับอาการปวดฉีดเข้าในช่องเยื่อหุ้มปอด
• พิจารณาการใช้ยาระงับอาการปวดเป็นบริเวณกว้าง หากต้องการให้ฤทธิ์ระงับอาการปวดคงอยู่นานกว่าที่การใช้ยาชาเฉพาะที่จะสามารถทำได้
• หลีกเลี่ยงการใช้ยา magnesium, benzodiazepines, neostigmine, tramadol และ ketamine สำหรับการควบคุมอาการปวดแบบ neuraxial analgesia

คำแนะนำที่มีน้ำหนักน้อย แต่ควรพิจารณาปฏิบัติ

• ควรให้ข้อมูลและคำแนะนำแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับทางเลือกในการรักษาและยาต่าง ๆ ที่ใช้
• ควรมีการประเมินความเจ็บป่วยต่าง ๆ รวมถึงประวัติการใช้ยาชนิดต่าง ๆ ของผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด
• ประเมินความเหมาะสมของการควบคุมอาการปวดร่วมกันกับการเฝ้าระวังอาการข้างเคียงไม่พึงประสงค์
• ควรมีการใช้เครื่องมือที่สามารถประเมินประสิทธิภาพของการรักษาเพื่อให้สามารถปรับเปลี่ยนการรักษาได้ง่าย
• ควรมีการประเมินระดับการหลับตื่น การหายใจ และอาการไม่พึงประสงค์ต่าง ๆ เป็นระยะ โดยเฉพาะในรายที่ได้รับยาในกลุ่ม opioids
• มีวิธีการติดตามผู้ป่วยที่ใช้วิธีควบคุมอาการปวดแบบ neuraxial analgesia อย่างเหมาะสม