Complementary Medicine in Pharmacy Practice-Research Update & Application
ปัจจุบันประชาชนให้ความสำคัญกับการดูแลสุขภาพมากยิ่งขึ้น ทั้งในเรื่องอาหาร การออกกำลังกาย ตลอดจนการเลือกใช้โภชนเภสัชภัณฑ์ อาทิ ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร ดังนั้น เภสัชกรซึ่งเป็นกลุ่มที่มีความรู้ความเชี่ยวชาญที่ถูกต้องเกี่ยวกับการเลือกใช้โภชนเภสัชภัณฑ์จึงถือเป็นที่พึ่งสำคัญแก่ประชาชนในการให้ความรู้และช่วยสนับสนุนการดูแลสุขภาพแบบองค์รวม ทางคณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยรังสิต ได้เล็งเห็นถึงความสำคัญในการเพิ่มพูนความรู้ด้านผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร เพื่อให้เภสัชกรสามารถถ่ายทอดให้แก่ประชาชนในชุมชนได้อย่างถูกต้อง จึงได้จัดงานประชุมวิชาการ “Complementary Medicine in Pharmacy Practice-Research Update & Application” ร่วมกับสถาบันวิจัยแบลคมอร์ส โดยเชิญคณะวิทยากรผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับโภชนเภสัชภัณฑ์ทั้งในและต่างประเทศมาให้ความรู้ที่ทันสมัยตามการเปลี่ยนแปลงของสังคมโลกาภิวัตน์
Rational Drug Use ร้านยากับการใช้ยาอย่างสมเหตุผล (RDU Pharmacy)
ผศ.นพ.พิสนธิ์ จงตระกูล
ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
จากการประเมินขององค์การอนามัยโลก (WHO) พบว่ามากกว่าครึ่งหนึ่งของการใช้ยาเป็นไปอย่างไม่สมเหตุผลทั้งจากการจ่ายยาโดยแพทย์และการขายยาที่ร้านขายยา ได้แก่ มีการใช้ยาโดยไม่จำเป็น ไม่เป็นประโยชน์จริง มีอันตรายสูง หรือใช้ยาผิดขนาด ซึ่งส่งผลเสียต่อสุขภาพของผู้ใช้ยา เสียค่าใช้จ่ายโดยไม่จำเป็น และก่อปัญหาเชื้อดื้อยา ยกตัวอย่างเช่น
ยา Allopurinol
การใช้ยา allopurinol ที่ร้านยามีข้อควรระวังในการใช้ยาคือ ไม่ควรใช้ในกรณีที่มีระดับกรดยูริกในเลือดสูงเท่านั้น ระดับกรดยูริกปกติในผู้หญิงคือ 2.6-6.0 mg/dl และในผู้ชายคือ 3.4-7.0 mg/dl แต่ควรใช้เมื่อมีข้อบ่งชี้ที่สำคัญ 4 กรณีต่อไปนี้ 1. ผู้ป่วยมีอาการของโรคเกาต์ร่วมด้วย และมีอาการของโรคเกาต์ตั้งแต่ 2 ครั้ง/ปี 2. ผู้ป่วยมีก้อนตะปุ่มตะป่ำที่ส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย เรียกว่า ก้อน tophus 3. ผู้ป่วยมีนิ่วในทางเดินปัสสาวะที่เกิดจากกรดยูริก หรือ 4. ผู้ป่วยมีอาการของโรคเกาต์และมีภาวะไตวายเรื้อรังระดับ 2 ขึ้นไป (eGFR < 90 mL/min/1.73 m2) ทั้งนี้ยา allopurinol มีความเสี่ยงที่สำคัญคือ การแพ้ยาขั้นรุนแรง ได้แก่ Stevens Johnson syndrome, ตับอักเสบ และไตวาย
ยาพาราเซตามอล (Paracetamol)
ขนาดยาพาราเซตามอล 500 มิลลิกรัมที่เหมาะสมกับน้ำหนักตัวของผู้ป่วยทั้งเด็กและผู้ใหญ่คือ 10-15 มก./กก./ครั้ง ก็คือน้ำหนัก 34-50 กิโลกรัม รับประทานยาครั้งละ 1 เม็ด, น้ำหนัก 50-75 กิโลกรัม รับประทานยา 1 เม็ดครึ่ง และผู้ป่วยที่มีน้ำหนักตั้งแต่ 67 กิโลกรัมขึ้นไป สามารถรับประทานได้ครั้งละ 2 เม็ด ห่างกันทุก 6 ชั่วโมง เพื่อไม่ให้ใช้เกิน 4 กรัมต่อวัน ขนาดยาในเด็กหลังการคำนวณตามน้ำหนักตัวแล้วใช้ได้ทุก 4-6 ชั่วโมง แต่ไม่ควรใช้เกิน 4-5 ครั้งต่อวัน ร้านขายยาควรส่งเสริมการใช้ยาพาราเซตามอลชนิด 325 มิลลิกรัมทั้งในผู้ใหญ่และเด็กโต เพื่อความปลอดภัยที่สูงขึ้นควรจำกัดการใช้ยาพาราเซตามอลไม่เกิน 650 มิลลิกรัมต่อครั้ง และไม่เกิน 3,250 มิลลิกรัมต่อวัน
ยาคีโตโคนาโซล (Ketoconazole)
จากคำสั่งกระทรวงสาธารณสุข ที่ ๒๓๔๖/๒๕๕๙ ประกาศลงราชกิจจานุเบกษาเมื่อวันที่ 13 มกราคม พ.ศ. 2560 “ให้ตัดข้อบ่งใช้แบบเฉพาะที่ออก คงเหลือแต่ข้อบ่งใช้แบบภายในร่างกาย” เนื่องจากยา ketoconazole ชนิดรับประทานมีผลต่อการเกิด hepatotoxicity ทั้งนี้ร้านขายยามียาอื่นที่มีความปลอดภัยกว่าให้เลือกใช้ เช่น fluconazole และ griseofulvin เป็นต้น
ยากลุ่ม NSAIDs และ Coxib
Nimesulide ซึ่งเป็นยาตัวหนึ่งในยากลุ่ม NSAIDs ที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นพิษต่อตับอย่างร้ายแรง หน่วยงานด้านยาของสหภาพยุโรป (EMEA) จึงออกมาตรการควบคุมความเสี่ยงตั้งแต่วันที่ 20 มกราคม ค.ศ. 2012 โดยระบุว่าแพทย์ไม่ควรสั่งยาตัวนี้ในการบรรเทาอาการปวดในโรคข้อเสื่อม (osteoarthritis) เนื่องจากควรจำกัดการใช้ในช่วงระยะเวลาสั้น ๆ ไม่เกิน 2 สัปดาห์ จึงอนุมัติให้ใช้สำหรับการบรรเทาความเจ็บปวดเฉียบพลัน (acute pain) หรือปวดประจำเดือน (dysmenorrhoea) โดยให้ใช้ยาด้วยขนาดที่ต่ำสุดและใช้เป็นยาทางเลือกเท่านั้น หมายถึงไม่ควรใช้เป็นยาขนานแรก สำหรับประเทศไทยได้มีการแก้ไขเอกสารกำกับยา โดยระบุคำเตือนไว้ถึง 16 ข้อ รวมทั้งการห้ามใช้ยาติดต่อกันเกิน 15 วัน เป็นต้น
ยาในกลุ่ม Coxib เป็นยาที่มีข้อห้ามใช้กับผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง รวมทั้งผู้มีภาวะหัวใจล้มเหลว เภสัชกรร้านยาจึงควรซักถามประวัติการเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดก่อนการจ่ายยาในกลุ่มนี้
ยาแก้แพ้หรือยาต้านฮีสตามีน (Antihistamine)
ยาแก้แพ้หรือยาต้านฮีสตามีน (antihistamines) ทั้งชนิด sedating และ non-sedating antihistamine ขึ้นทะเบียนเพื่อใช้ในโรคภูมิแพ้ โดยยาชนิด sedating เช่น chlorpheniramine มีประสิทธิผลต่ำในการบรรเทาอาการน้ำมูกไหลในโรคหวัด ส่วนยาชนิด non-sedating ไม่มีประสิทธิผลแต่อย่างใด การใช้ยากลุ่มนี้เพื่อบรรเทาอาการต่าง ๆ ในโรคหวัดจึงเป็นการใช้ยาอย่างไม่สมเหตุผล
ยา Serratiopeptidase
ปัจจุบันบริษัทเจ้าของผลิตภัณฑ์ต้นแบบได้ยุติการจำหน่ายยานี้ในประเทศไทยแล้วตั้งแต่เดือนกุมภาพันธ์ พ.ศ. 2557 เนื่องจากข้อมูลทางด้านประสิทธิภาพของยาที่มีอยู่ในปัจจุบันไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนการใช้ยานี้ในเวชปฏิบัติตามข้อบ่งใช้ที่ได้รับการรับรอง
ยาอมผสมยาปฏิชีวนะ
Neomycin เป็นยาปฏิชีวนะที่ผสมอยู่ในยาอมบรรเทาอาการเจ็บคอที่มีจำหน่ายกันอย่างแพร่หลายในประเทศไทย ยานี้ไม่ออกฤทธิ์ต่อ Group A Streptococcus ซึ่งเป็นสาเหตุของการเจ็บคอ แต่เมื่อกลืนลงสู่ทางเดินอาหารจะชักนำให้แบคทีเรียในลำไส้ใหญ่ดื้อต่อยากลุ่ม aminoglycoside ซึ่งเป็นยาสำคัญที่ใช้ช่วยชีวิตผู้ป่วยที่ติดเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล
การใช้ยาอย่างสมเหตุผลที่ร้านยาคือ การใช้ยาที่เป็นประโยชน์จริงต่อผู้ป่วย มีอันตรายน้อย และด้วยความตระหนักถึงปัญหาเชื้อดื้อยา
โภชนเภสัชภัณฑ์กับการแพทย์แบบผสมผสาน (Integrative practice with complementary medicines – the possibilities)
ดร.เลสลีย์ บราวน์ ผู้อำนวยการสถาบันวิจัยแบลคมอร์ส
การแพทย์แบบผสมผสานกับการบูรณาการทางเภสัชศาสตร์ (Integrative pharmacy) เป็นการนำศาสตร์และความรู้องค์รวมที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยามาประยุกต์ใช้ในการอธิบาย ซึ่งปัจจุบันหลักฐานทางการศึกษาเกี่ยวกับแพทย์แผนโบราณ การบำบัดโดยใช้พืชสมุนไพร ตลอดจนการใช้อาหารเสริมมีการศึกษาและพบหลักฐานเชิงประจักษ์เพิ่มมากยิ่งขึ้น โดยอันตรกิริยาระหว่างยา (Drug interaction) นั้นเกิดขึ้นเมื่อมีการใช้ยา 2 ชนิดร่วมกัน เกิดจากฤทธิ์หรือระดับยาที่มีการลดหรือเพิ่มขึ้นภายในร่างกายแล้วแสดงปฏิกิริยาต่าง ๆ เช่น ปฏิกิริยาทางลบอาจจะลดการตอบสนองต่อยา หรือทำให้เพิ่มความเป็นพิษ ปฏิกิริยาทางบวกอาจจะช่วยลดอาการข้างเคียงของการใช้ยา หรือทำให้ผลการรักษาที่ดีขึ้น อาทิ n-3 EFA ช่วยให้กล้ามเนื้อหัวใจทำงานได้ดี และสุดท้ายก็คือปฏิกิริยาที่เป็นกลาง
สำหรับกลไกของการเกิดปฏิกิริยาต่อกันระหว่างยาแบ่งออกได้เป็น 2 ประเภท ได้แก่ 1. ปฏิกิริยาต่อกัน ระหว่างยาทางพลศาสตร์ (Pharmacodynamic interactions) ซึ่งเกี่ยวกับการเพิ่มหรือลดฤทธิ์ของยา หรือเสริมอาการข้างเคียงของยา โดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงระดับของยา และ 2. ปฏิกิริยาต่อกันระหว่างยาทางเภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetic interactions) เป็นปฏิกิริยาระหว่างยากับกระบวนการดูดซึมยา การกระจายตัวของยา และการเปลี่ยนสภาพยา
จากการศึกษาเภสัชจลนศาสตร์ของพืชสมุนไพรที่นำมาใช้เป็นยาถึงอันตรกิริยาที่มีนัยสำคัญทางคลินิก โดยทำการศึกษาทั้งการวิจัยในห้องปฏิบัติการ (In vitro) และการวิจัยเชิงทดลองทางคลินิก (Clinical trial) พบว่า พริกไทยดำนั้นมีสารพิเพอรีน (Piperine) ที่มีผลต่อ CYP3A และ P-gp, โกลเด้นซีล (Goldenseal) จะยับยั้ง CYP2D6 และ 3A4, ชิแซนดร้า (Schisandra) จะยับยั้ง CYP3A4, P-gb และเซนต์จอห์นเวิร์ต (St. John’s wort) จะเหนี่ยวนำ CYP3A4, P-gb นอกจากนี้พืชสมุนไพรที่มีอันตรกิริยาต่ำและค่อนข้างปลอดภัย ได้แก่ แบลคโคฮอส (Black cohosh) ลดอาการร้อนวูบวาบของหญิงวัยหมดประจำเดือน เอ็กไคนาเซีย (Echinacea spp.) ช่วยเพิ่มภูมิคุ้มกัน, กระเทียม (Garlic), โสม (Ginseng spp.), ใบแปะก๊วย (Ginkgo biloba), คาวา คาวา (Kava Kava) ใช้เพื่อคลายความวิตกกังวล และมิลค์ ทิสเซิล (Milk thistle) เป็นต้น
นอกจากการใช้พืชสมุนไพรจะส่งผลต่ออันตรกิริยาของยาแล้ว สิ่งที่น่าสนใจก็คือ การเกิดอันตรกิริยาระหว่างยากับปฏิกิริยาการดูดซึมสารอาหารชนิดต่าง ๆ ยกตัวอย่างเช่น การใช้ยาลดความดันกับระดับธาตุสังกะสี (Zinc) ในร่างกาย พบว่าการใช้ยาความดันบางกลุ่มจะลดระดับธาตุสังกะสีในร่างกาย เนื่องจากทำให้ร่างกายลดอัตราการดูดซับและเพิ่มการขับสารอาหารออกไป ซึ่งปกติธาตุสังกะสีนั้นจะสะสมในร่างกายได้ 3-4 วัน ดังนั้น เมื่อเวลาผ่านไป 1 สัปดาห์ ร่างกายก็จะเริ่มมีอาการขาดธาตุสังกะสี
ธาตุสังกะสี (Zinc) ถือว่าเป็นแร่ธาตุที่มีความสำคัญไม่ใช่เฉพาะคนที่รับประทานยาความดันเท่านั้นที่มีโอกาสขาดธาตุสังกะสี จากการศึกษาประชากรทั่วโลกขาดธาตุสังกะสีเป็นอันดับที่ 2 รองจากการขาดธาตุเหล็ก ธาตุสังกะสีมีส่วนสำคัญมากกับระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ทั้งการทำงานของเซลล์ในระบบภูมิคุ้มกันทั่วไปไม่ว่าจะเป็นเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโตรฟิล (Neutrophils) เม็ดเลือดขาวชนิดโมโนไซต์ (Monocyte) และยังช่วยกระตุ้นการทำงานของเซลล์ลิมโฟไซต์ (T-lymphocyte) การขาดธาตุสังกะสีนั้นเกิดขึ้นได้อย่างรวดเร็วส่งผลให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายทำงานได้ไม่เต็มที่ และเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่าย จากการศึกษา RCTs 15 ในอาสาสมัครกว่า 1,360 คน เกี่ยวกับการรับประทานธาตุสังกะสีทั้งรูปแบบน้ำเชื่อมและแบบยาอมหรือแบบเม็ดเมื่อเกิดอาการของโรคหวัด พบว่าเมื่อรับประทานธาตุสังกะสีภายใน 24 ชั่วโมงหลังเกิดอาการสามารถลดความรุนแรงและระยะเวลาของการเป็นหวัดในคนที่มีสุขภาพดีได้ นอกจากนี้ถ้ารับประทานธาตุสังกะสีติดต่อกัน 5 เดือน ผลการศึกษาชี้ให้เห็นว่าลดอัตราการเกิดโรคหวัด การลาเรียนของเด็ก และการใช้ยาปฏิชีวนะ (Antibiotic)1
วิตามินซี (Vitamin C) จากการศึกษาของ Cochrane review จากกลุ่มตัวอย่างมนุษย์จำนวน 31 คนที่ป่วยเป็นโรคหวัดกว่า 9,745 ครั้ง พบว่าวิตามินซีสามารถป้องกันโรคหวัดได้ การให้วิตามินซีเสริมอย่างต่อเนื่องช่วยลดความเสี่ยงที่จะเกิดการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจทั้งผู้ใหญ่และเด็กได้2 นอกจากนี้การศึกษาเกี่ยวกับการให้วิตามินซีในผู้ใหญ่สูงกว่า 8 กรัม/วัน ทันทีที่มีอาการของโรคหวัดภายในระยะเวลา 5 วัน เพื่อดูความสามารถในการรักษาของวิตามีนซี พบว่าสามารถทำให้อาการของโรคหวัดมีระยะเวลาสั้นลงได้
เอ็กไคนาเซีย (Echinacea) จากการศึกษาของประเทศเยอรมนีเกี่ยวกับโครงสร้างด้านเภสัชวิทยาของเอ็กไคนาเซีย ระบุว่ามีสารอยู่ 4 กลุ่มที่ออกฤทธิ์ส่งผลต่อระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายและส่งผลต่อการลดอาการอักเสบ และสิ่งสำคัญ 3 อย่างก็คือ ส่งผลต่อการทำงานของกระบวนการฟาโกไซโทซิส (Phagocytosis), กระตุ้นการทำงานของไฟโบรบลาสต์ (Fibroblast) อีกทั้งยังเพิ่มกระบวนการหายใจทำให้เม็ดเลือดขาว (Leukocyte) เคลื่อนไหวได้ดีขึ้น นอกจากนี้จากการศึกษาวิเคราะห์จาก 14 กลุ่มตัวอย่าง พบว่าเอ็กไคนาเซียสามารถลดการเกิดโรคหวัดได้ ลดความเสี่ยงที่จะเกิดโรคหวัดได้ 58% และลดระยะเวลาที่จะเป็นโรคหวัดได้ 1½ วัน3
สำหรับการศึกษาเกี่ยวกับโรคข้ออักเสบ (Osteoarthritis) เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยปลอดภัย ลดอาการปวด และสามารถเคลื่อนไหวได้ดีขึ้น และถ้าเป็นไปได้ก็อาจจะสามารถกลับคืนสภาพการทำงานหรือช่วยให้ไม่เกิดปัญหาข้อเข่าเสื่อมมากยิ่งขึ้น ยกตัวอย่าง การศึกษาการใช้สารกลูโคซามีน (Glucosamine) ซึ่งเป็นสารประเภทเดียวกันที่พบได้ในกระดูกอ่อน มีฤทธิ์ในการต้านการอักเสบแต่จะแสดงผลได้ช้า กลูโคซามีนจะช่วยยับยั้งการเสื่อมของกระดูกอ่อน ช่วยลดความเสียหายที่จะเกิดขึ้นแต่ไม่สามารถแก้ไขหรือซ่อมแซมให้กระดูกที่เสื่อมกลับคืนสภาพเดิมได้ จากการศึกษาในทวีปยุโรปเกี่ยวกับการใช้สารกลูโคซามีนและสาร Chondroitin สำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหาข้อเข่าอักเสบ พบว่า สามารถลดอาการปวดได้และมีความเสี่ยงน้อยมาก สิ่งสำคัญที่ต้องพิจารณาก็คือ การใช้สารกลูโคซามีนจะต้องดูฉลากกำกับในกรณีของผู้ป่วยที่มีน้ำหนักมากอาจจะต้องรับประทานสูงกว่า 1,500 มิลลิกรัม นอกจากนี้จากการศึกษา Cochrane review ปี ค.ศ. 2015 พบว่าการรับประทานสารกลูโคซามีนเพียงอย่างเดียวหรือสาร Chondroitin ร่วมด้วยมีส่วนช่วยลดความเสี่ยงต่อโรคข้ออักเสบได้อย่างมีนัยสำคัญ4
สารโคเอนไซม์ คิวเท็น (Coenzyme Q10) เป็นสารที่มีความสำคัญต่อการสังเคราะห์อะดีโนซีนไตรฟอสเฟต (ATP) ของเซลล์ ยกตัวอย่างเรื่องของสารโคเอนไซม์ คิวเท็น กับโรคไมเกรน (Migraine) ซึ่งเป็นโรคที่เกิดจากการเผาผลาญพลังงานในสมองและสาเหตุทางพันธุกรรม จากการศึกษาในปี ค.ศ. 2002 พบว่าโคเอนไซม์ คิวเท็น สามารถลดความถี่และความรุนแรงของอาการปวดไมเกรนต่อเดือนลงได้ และการศึกษา RCTs ในปี ค.ศ. 2005 ยังชี้ให้เห็นว่า โคเอนไซม์ คิวเท็น สามารถลดความถี่ของอาการปวดไมเกรน วันที่ปวดและวันที่มีอาการคลื่นไส้ได้แต่ต้องใช้ระยะเวลาในการรับประทาน5
สิ่งสำคัญเกี่ยวกับบทบาทของเภสัชกรในการให้ความรู้ที่ถูกต้องแก่ประชาชนทั่วไปเกี่ยวกับเรื่องของผลิตภัณฑ์อาหารเสริมต่าง ๆ จะต้องคำนึงถึงความปลอดภัยของอันตรกิริยาระหว่างยาเป็นสำคัญ มีการศึกษาเพิ่มเติมอย่างต่อเนื่องเพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดแก่ประชาชนผู้ใช้ผลิตภัณฑ์
อันตรกิริยาระหว่างยากับสมุนไพรและสารอาหารสำหรับการบริบาลผู้ป่วย (The use of complementary interaction guide to assess nutrient/herb/drug interaction)
มอนิต้าร์ ตัน ผู้ชำนาญการด้านการศึกษา สถาบันวิจัยแบลคมอร์ส
ปัจจุบันประชาชนให้ความสนใจดูแลสุขภาพด้วยการรับประทานวิตามิน เกลือแร่ สมุนไพร และผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร (complementary medicines) หรือโภชนเภสัชภัณฑ์ ร่วมกับการรักษาแผนปัจจุบันเป็นจำนวนมากขึ้น และเพื่อเป็นการส่งเสริมให้เภสัชกรมีความรู้เพิ่มเติมในเรื่องโภชนเภสัชภัณฑ์ สามารถให้คำแนะนำในการเลือกใช้ได้อย่างถูกต้องและปลอดภัย ด้วยเหตุนี้สถาบันวิจัยแบลคมอร์สจึงได้จัดทำ “วิธีการใช้คู่มือความปลอดภัยในการใช้วิตามิน สมุนไพร และผลิตภัณฑ์เสริมอาหารในทางเภสัชกรรม (อันตรกิริยาของโภชนเภสัชภัณฑ์): Complementary medicine interactions guideหรือ CMIG book” เพื่อเป็นหนังสืออ้างอิงในการช่วยบุคลากรทางการแพทย์และเภสัชกรให้เข้าถึงข้อมูลเกี่ยวกับปฏิกิริยาระหว่างโภชนเภสัชภัณฑ์และยาแผนปัจจุบันได้อย่างง่าย โดยตารางในคู่มือเล่มนี้จะแสดงระดับความรุนแรง ความเป็นไปได้ในการเกิดปฏิกิริยา และระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐาน เพื่อช่วยในการประเมินความเสี่ยงและช่วยสนับสนุนการให้คำแนะนำอย่างเหมาะสม สามารถเข้าไปดาวน์โหลดคู่มือนี้ได้ที่ www.blackmoresinstitute.org
ตัวอย่างสมุนไพรที่อาจจะมีอันตรกิริยากับกลุ่มยา Anticoagulants เช่น ยาวาร์ฟาริน (Warfarin): ยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือที่เรียกกันว่ายาละลายลิ่มเลือด และ Antiplatelet agents เช่น แอสไพริน (Aspirin) ได้แก่
กระเทียม (Garlic) ชื่อวิทยาศาสตร์ Allium sativum การรับประทานกระเทียมร่วมกับยาวาร์ฟารินอาจเกิดอันตรกิริยาเพิ่มโอกาสในการทำให้เกิดเลือดออกมากขึ้น แต่ทั้งนี้เมื่อดูข้อมูลหลักฐานอ้างอิงจาก CMIG book พบว่าข้อมูลนี้ยังมีความขัดแย้งกันอยู่ และมีคำแนะนำเกี่ยวกับอันตรกิริยาที่อาจมีโอกาสเกิดขึ้นได้ถ้าได้รับในปริมาณที่มากกว่า 7 มิลลิกรัม ดังนั้น เภสัชกรควรแนะนำผู้ป่วยที่รับประทานยาในกลุ่มนี้ร่วมกับกระเทียมให้ลดการรับประทานลง หรือระมัดระวังเป็นพิเศษในการรับประทานเพิ่มขึ้น เพื่อหลีกเลี่ยงอันตรกิริยาที่ไม่พึงประสงค์ เพราะถึงแม้ว่าการรับประทานกระเทียมจะมีอัตราการเกิดอันตรกิริยาน้อย แต่ถ้าเกิดขึ้นก็จะให้ผลลัพธ์ที่รุนแรงมาก นอกจากนี้ในกรณีที่ผู้ป่วยจะต้องเข้ารับการผ่าตัดใหญ่ก็ควรหยุดรับประทานกระเทียม 1 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัดเพื่อความปลอดภัย
แปะก๊วย (Ginkgo) ชื่อวิทยาศาสตร์ Ginkgo bilobaจากข้อมูลหลักฐานอ้างอิงของ CMIG book พบว่า ผลของการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยายังขัดแย้งกันอยู่ โดยผู้ป่วยอาจเกิดความเสี่ยงมีเลือดออกได้ง่าย โดยเฉพาะถ้าพบว่าผู้ป่วยมีรอยคล้ำ หรือรอยจ้ำเลือดก็ให้หยุดรับประทานใบแปะก๊วยทันที นอกจากนี้แปะก๊วยยังมีอันตรกิริยากับยากันชัก ยาต้านชัก (Anticonvulsant drugs) และ CYP2C19 enzyme substrates ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่พบในตับ ทำหน้าที่เกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงปฏิกิริยาทางชีวเคมีของยาหลายตัว โดยอาจทำให้เกิดเอนไซม์เหล่านี้เพิ่มขึ้น และลดระดับของ omeprazole แต่ไม่มีผลต่อ voriconazoleซึ่งข้อมูลที่ได้นี้ยังมีความขัดแย้งอยู่ การใช้จึงควรอยู่ภายใต้การดูแลของเภสัชกรที่ต้องคอยดูแลสังเกตอาการ นอกจากนี้ถ้าผู้ป่วยจะต้องเข้ารับการผ่าตัดใหญ่ควรหยุดการรับประทานใบแปะก๊วยก่อน 1 สัปดาห์ ซึ่งถือว่าเป็นแนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วย
โสม (Ginseng) ใน CMIG book จะมีข้อมูล 2 สายพันธ์ุ ได้แก่ โสมเกาหลี Ginseng (Korean) ชื่อวิทยาศาสตร์ Panax ginseng ซึ่งเป็นที่นิยมบริโภคสำหรับคนไทย ผลลัพธ์ของอันตรกิริยาที่ได้ยังมีความขัดแย้งกันอยู่ ซึ่งถ้าผู้ป่วยรับประทานในปริมาณที่สูงมากกว่าคำแนะนำบนฉลาก และรับประทานวาร์ฟารินร่วมด้วยควรแนะนำให้ผู้ป่วยลดขนาดของโสมที่รับประทานลง แต่ทั้งนี้ปัญหาของหลักฐานอ้างอิงที่มีอยู่ขณะนี้คือ หลักฐานจากการศึกษาทางคลินิก หรือรายงานกรณีศึกษา (Case report) ที่ได้มาไม่ระบุว่าเกิดปัญหาจากโสมพันธ์ุใด ดังนั้น ถ้าผู้ป่วยรับประทานโสมในขนาดสูง เภสัชกรจึงควรให้คำแนะนำให้ผู้ป่วยระวังไว้ก่อน
โสมไซบีเรีย Ginseng (Siberian) ชื่อวิทยาศาสตร์ Eleutherococcus senticosus จากข้อมูลหลักฐานอ้างอิงที่มีอยู่ใน CMIG book พบว่าโสมไซบีเรียจะเพิ่มประสิทธิผลของวาร์ฟารินให้อยู่ในระดับดี ซึ่งจากผลการศึกษาในหลอดทดลองยังพบว่า Eleutherococcus senticosus มีฤทธิ์ในการต้านการแข็งตัวของเลือด แต่ผลจากการทดลองนี้จะตีความเป็นนัยสำคัญทางคลินิกได้ค่อนข้างยาก จึงต้องศึกษาจากผลทางปฏิบัติทางคลินิกซึ่งน่าจะไม่พบปัญหาอะไร
เซนต์จอห์นเวิร์ต (St. John’s Wort) ชื่อวิทยาศาสตร์ Hypericum perforatum เซนต์จอห์นเวิร์ตจะส่งผลต่อ CYP450 enzyme substrates (2C19, 3A4) ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่สำคัญระดับต้น ๆ โดยจะไปลดประสิทธิผลของยาวาร์ฟาริน และมีอันตรกิริยากับยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน (Oral contraceptive pill: OCP) รวมถึงกลุ่มยาต้านซึมเศร้า (Prescription antidepressants-tricyclics, SSRIs and SNRIs) ไม่ควรใช้ร่วมกับเซนต์จอห์นเวิร์ตเพราะอาจจะทำให้เกิด serotonergic syndrome และ SSRIs อาจลดระดับเลือดของยาต้านซึมเศร้ากลุ่มยา TCA (Tricyclic antidepressant) ในเลือดได้
ฟ้าทะลายโจร (Andrographis) ชื่อทางวิทยาศาสตร์ Andrographis paniculata ซึ่งเป็นสมุนไพรที่นิยมใช้ในประเทศไทย โดยจะไปเพิ่มฤทธิ์ของยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulants) และยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelet drugs) แต่ทั้งนี้จากข้อมูลที่มีอ้างอิงจะเป็นผลที่เกิดขึ้นในสัตว์ และยังเป็นขั้นตอนในหลอดทดลอง ซึ่งเป็นในทางทฤษฎีเท่านั้น จึงไม่น่าจะเกิดปัญหา ผู้ป่วยสามารถรับประทานฟ้าทะลายโจรได้โดยเริ่มในปริมาณต่ำ ๆ วันละ 1 แคปซูล และสังเกตอาการต่อไปว่าถ้าไม่มีอันตรกิริยากับวาร์ฟารินก็สามารถเพิ่มปริมาณการรับประทานตามขนาดที่แนะนำได้
การเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุด้วยการใช้สมุนไพร (Herbal medicine for improving quality of life in elderly)
รศ.ดร.ภญ.นริศา คำแก่น อาจารย์ประจำหมวดวิชาเภสัชเวทและตัวยา คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยรังสิต
ผู้สูงอายุตามคำนิยามขององค์การสหประชาชาติ (UN) หมายถึง ประชากรทั้งเพศชายและเพศหญิงซึ่งมีอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป แต่สำหรับองค์การอนามัยโลก (WHO) กำหนดนิยามของผู้สูงอายุว่า คือผู้ที่มีอายุมากกว่า 65 ปีขึ้นไป และสำหรับประเทศไทยได้ให้คำนิยามของผู้สูงอายุตามพระราชบัญญัติผู้สูงอายุ พ.ศ. 2546 คือบุคคลที่มีอายุเกินกว่า 60 ปีบริบูรณ์ขึ้นไป ทั้งนี้ผู้สูงอายุถือเป็นวัยที่มีแนวโน้มที่จะใช้ยามากกว่าคนในวัยอื่น ๆ รวมถึงการเลือกใช้ผลิตภัณฑ์สมุนไพรเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตให้แก่ตัวเองด้วย โดยสมุนไพรที่ช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตสำหรับผู้สูงอายุที่เลือกมานี้เป็น 5 สมุนไพรที่พบได้บ่อย เป็นที่นิยม บางชนิดมีอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ ตลอดจนมีการนำมาใช้นอกเหนือจากข้อบ่งใช้ที่ระบุไว้ในบัญชียาหลักโดยมีผลงานวิจัยรองรับ ซึ่งสมุนไพรทั้ง 5 ตัวนี้ได้แก่
1. ฟ้าทะลายโจร (Andrographis paniculata) มีข้อบ่งใช้ในบัญชียาหลักแห่งชาติ คือ อาการเจ็บคอ โรคหวัด ท้องเสีย ช่วยในการรักษาโรคติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนบนที่ไม่ซับซ้อนยุ่งยากมากนัก เช่น มีเสมหะ ไอ มีน้ำมูก ปวดศีรษะ มีไข้ เจ็บคอ ปวดหู เมื่อยล้า นอนไม่ค่อยหลับ ตลอดจนยังช่วยลดความถี่และความรุนแรงของการไอ โดยการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบในปี ค.ศ. 2015 สนับสนุนว่าช่วยลดความถี่และความรุนแรงของอาการไอ และมีความปลอดภัย อีกทั้งยังมีงานวิจัยว่าช่วยลดไขมันไตรกลีเซอไรด์เทียบเท่ายาแผนปัจจุบัน gemfibrozil บรรเทาและรักษาแผลในกระเพาะอาหาร และลำไส้อักเสบ รวมถึงลดอัตราการเป็นซ้ำได้อีก เมื่อมีการใช้ติดต่อกันเป็นระยะเวลา 8 สัปดาห์ และยังพบว่าสามารถรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis) โดยจะช่วยลดการบวม การปวดข้อ ถ้าใช้ต่อเนื่องติดต่อกัน 14 สัปดาห์
อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา เคยมีรายงานที่ศูนย์ติดตามอาการไม่พึงประสงค์ของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) พบว่าการใช้ฟ้าทะลายโจรในปริมาณที่สูงมีโอกาสเกิดอาการภาวะภูมิไวเกิน (Hypersensitivity) และภาวะช็อกจากปฏิกิริยาภูมิแพ้อย่างฉับพลัน (Anaphylaxis shock) อาจทำให้ปวดศีรษะเมื่อยล้า มีอาการผื่นคัน รวมถึงอาจทำให้รู้สึกไม่สบายท้อง มีการรับรสที่เปลี่ยนไป ซึ่งมีรายงานว่าพบในคนไทยด้วย
2. ขมิ้นชัน (Curcuma longa) ขมิ้นชันมีสารสำคัญคือ Curcumin ช่วยต้านออกซิเดชั่น (oxidation) โดยมีข้อบ่งใช้ในบัญชียาหลักแห่งชาติในการบรรเทาอาการแน่นจุกเสียด ท้องอืด ท้องเฟ้อ และรักษาโรคกระเพาะ นอกจากนี้ยังมีงานวิจัยพบว่าสามารถรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis), กลุ่มโรคที่มีการอักเสบของระบบทางเดินอาหาร (Inflammatory Bowel Disease), เพิ่มความตื่นตัว (alertness), ความตั้งใจ (attention), ความจำ (memory) และความรู้สึกสงบ (calmness) ในผู้สูงอายุได้
อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ขมิ้นชันพบว่า ขมิ้นชันค่อนข้างปลอดภัยในการรับประทานเป็นอาหาร แต่ในบางคนอาจจะมีอาการระคายเคืองทางเดินอาหารหากมีการใช้ในรูปแบบสารสกัดปริมาณสูงมาก จึงเป็นข้อที่ควรระวังและห้ามใช้ในผู้ที่เป็นท่อน้ำดีอุดตัน
3. บัวบก (Centella asiatica) ด้านแพทย์แผนไทยมีการนำบัวบกมาใช้ในการรักษาแผลให้หายเร็วขึ้น เนื่องจากบัวบกมีสรรพคุณในการเร่งการสร้างเนื้อเยื่อใหม่เกิดขึ้น อีกทั้งยังช่วยทำให้เลือดไปเลี้ยงบริเวณส่วนต่าง ๆ ได้ดีขึ้น นอกจากนี้ยังมีงานวิจัยพบว่าลดความวิตกกังวล คลายเครียด ทำให้นอนหลับ ช่วยต้านลมชัก เพิ่มความทรงจำ ลดความเสื่อมของเซลล์และประสาท รวมถึงรักษาแผลอักเสบ แผลผ่าตัด และแผลที่เกิดจากไฟไหม้ น้ำร้อนลวกได้อีกด้วย
ผลข้างเคียงจากการใช้บัวบก อาจพบอาการผื่นแพ้และแสบร้อนของผิวหนัง อาจพบอาการปวดศีรษะ ระคายเคืองกระเพาะอาหาร คลื่นไส้ อาเจียน หรือมีอาการง่วงซึมจากการรับประทานในปริมาณที่สูงมาก
ข้อควรระวังในการใช้บัวบก ไม่ควรใช้บัวบกติดต่อกันเกิน 6 สัปดาห์ ในกรณีที่มีความจำเป็นที่จะต้องใช้ติดต่อกันนาน ควรมีการหยุดรับประทาน 2 สัปดาห์ จากนั้นจึงค่อยรับประทานใหม่ และถ้ามีความจำเป็นต้องใช้บัวบกในปริมาณสูง ควรระวังในการใช้ร่วมกับยาที่ทำให้นอนหลับ หรือยาคลายวิตกกังวล นอกจากนี้บัวบกยังมีผลต่อยาที่ลดระดับน้ำตาลในเลือด ดังนั้น ถ้าจะใช้ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด หรือยาลดคอเลสเตอรอล จึงต้องพึงระวังในการใช้คู่กันด้วย
4. แปะก๊วย (Ginkgo biloba) ช่วยป้องกันการเสื่อมของเซลล์สมอง เนื่องจากในแปะก๊วยมีสารสำคัญหลายตัว เช่น สารกลุ่ม Flavonoid และสารกลุ่ม Terpenoid มีข้อบ่งใช้ตามกลไกการออกฤทธิ์คือ ลดการอักเสบ เพิ่มการไหลเวียนของออกซิเจนและกลูโคส ทำให้มีออกซิเจนและกลูโคสไปหล่อเลี้ยงในสมองเพิ่มมากขึ้น มีผลเกี่ยวกับการควบคุมสารสื่อประสาทในสมอง และควบคุมการเคลื่อนไหว ช่วยลดอาการเหน็บชา อาการปวดเกร็งจากกล้ามเนื้อหดตัว อีกทั้งการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบสนับสนุนว่า ช่วยเพิ่มการรับรู้ และป้องกันสมองเสื่อมจากอัลไซเมอร์ได้ นอกจากนี้ยังมีงานวิจัยพบว่าช่วยเพิ่มความจำ (memory) และการรับรู้ (cognition) ในผู้หญิงวัยกลางคนที่มีสุขภาพดีด้วย
ข้อควรระวังในการใช้แปะก๊วยคือ ระวังการใช้ในผู้ที่มีประวัติความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ผู้ที่มีประวัติการชัก และสตรีมีครรรภ์หรือให้นมบุตร และสำหรับผู้ที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดควรหยุดรับประทานแปะก๊วย 1-2 สัปดาห์ก่อนเข้ารับการผ่าตัด เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดเลือดออก (bleeding) ในการผ่าตัดได้ ทั้งนี้ผลข้างเคียงของแปะก๊วยอาจทำให้เกิดการระบายท้อง ปวดศีรษะ ง่วงนอน ง่วงซึม นอกจากนี้ยังห้ามใช้ร่วมกับ warfarin หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) หรือยาต้านการอักเสบชนิดที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) เช่น Ibuprofen
5. พรมมิ (Bacopa monnieri) มีสารสำคัญในกลุ่ม Alkaloid คือ Brahmin โดยแพทย์แผนไทยจะนำมาใช้ทั้งต้นเนื่องจากมีรสเย็นและหวาน ช่วยในการลดไข้ ร้อนใน กระหายน้ำ บำรุงประสาท แก้ลมบ้าหมู (Epilepsy) รวมถึงโรคหอบหืด (Asthma), โรคลำไส้แปรปรวน (Irritable Bowel Syndrome: IBS) อีกทั้งยังช่วยในเรื่องของความจำ (memory), ลดความวิตกกังวล (anxiety), ป้องกันโรคอัลไซเมอร์ (Alzheimer’s disease) รวมถึงโรคสมาธิสั้นในเด็ก (Attention deficit-hyperactivity disorder: ADHD) และยังช่วยบรรเทาอาการภูมิแพ้ (Allergy) ได้
สำหรับผลข้างเคียง พบว่าพรมมิค่อนข้างจะปลอดภัยในผู้ใหญ่ที่รับประทานทั้งในระยะสั้นและในระยะยาว คือใช้เกิน 12 สัปดาห์ติดต่อกัน นอกจากนี้ยังมีงานวิจัยที่จัดทำในประเทศไทยเมื่อปี ค.ศ. 2012 โดยทำการทดลองในกลุ่มอาสาสมัครผู้หญิงวัยกลางคนที่มีสุขภาพดีและอายุมากกว่า 55 ปีขึ้นไป โดยให้รับประทานพรมมิในปริมาณ 300 มิลลิกรัม และ 600 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลาต่อเนื่อง 3 สัปดาห์ พบว่าช่วยเพิ่มความจำได้ดี
อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา เพิ่มการเคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่ อาจเกิดอาการคล้ายเป็นตะคริวที่กระเพาะอาหาร มีอาการปากแห้ง รู้สึกอ่อนเพลีย อ่อนล้า และคลื่นไส้ อาเจียนได้
ข้อควรระวังในการใช้ ห้ามใช้ในผู้หญิงที่ตั้งครรภ์ และผู้หญิงที่ให้นมบุตร รวมถึงผู้ป่วยที่มีอัตราการเต้นของหัวใจต่ำ (Bradycardia), ห้ามใช้ในผู้ที่มีการอุดกั้นของทางเดินอาหาร (Gastrointestinal tract blockage), มีแผลในกระเพาะอาหาร (Ulcer) เพราะอาจจะเกิดอาการข้างเคียงที่รุนแรงขึ้น นอกจากนี้ผู้ที่มีภาวะของโรคปอด ภาวะไทรอยด์ และระบบทางเดินปัสสาวะอุดตัน ควรต้องพึงระวัง
เอกสารอ้างอิง
- Cochrane review DOl: 10.1002/1465185.CD001364. Pub3
- Cochrane review Jan 2013; DOI: 10.1002/1465185.CD000980. Pub4
- Capek et al. International Journal of Biological Macromolecules Volume 79, August 2015, Page 388-391.
- Singh JA, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art.No: CD005614. DOI: 10.1002/1465158. CD005614. Pub2
- Braun Cohen, HNS 4th edt. Elsevier publishers, Headache, Markley Vol. 52, Issue 52, 2012, Page 81-87.
