อ.นพ.สันติ สิลัยรัตน์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

DOACs: ทางเลือกใหม่ของการป้องกัน VTE ที่สัมพันธ์กับโรคมะเร็ง

         แนวทางเวชปฏิบัติล่าสุดเกี่ยวกับการป้องกันและรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism; VTE) ในผู้ป่วยโรคมะเร็งโดย American Society of Clinical Oncology (ASCO) ที่เพิ่งได้รับการเผยแพร่ไปเมื่อวันที่ 5 สิงหาคมที่ผ่านมา แนะนำให้ยาในกลุ่ม direct oral anticoagulants (DOACs) ซึ่งได้แก่ ยา apixaban, edoxaban และ rivaroxaban เป็นทางเลือกหนึ่งสำหรับใช้ในการป้องกันและการรักษาแล้ว

            ทั้งนี้การพิจารณาให้ยา DOACs เพื่อป้องกันการเกิด VTE ดังกล่าวนี้จะทำในผู้ป่วยโรคมะเร็งที่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยอาการเจ็บป่วยเฉียบพลันต่าง ๆ และในรายที่อยู่รักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากมีมะเร็งระยะลุกลาม ซึ่งเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเกิด VTE แต่ไม่รวมถึงกลุ่มผู้ป่วยโรคมะเร็งทั่วไปที่รับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดเล็ก (minor procedures) หรือที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพียงเพื่อให้ยาเคมีบำบัดเท่านั้น เว้นในรายที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด VTE สูง หรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ร่วมด้วย

            สำหรับผู้ป่วยนอกที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด VTE อาจพิจารณาใช้ยาในกลุ่ม DOACs (apixaban, rivaroxaban) หรือยากลุ่ม low-molecular-weight heparin (LMWH) ได้ หากไม่พบว่ามีปัจจัยเสี่ยงของการเกิดเลือดออกผิดปกติหรือมีอันตรกิริยาร่วมกับยาอื่นที่ใช้อยู่ ส่วนในผู้ป่วยที่เป็นโรค multiple myeloma ที่ได้รับการรักษาด้วยยา thalidomide, lenalidomide หรือ dexamethasone ควรได้รับการป้องกันการเกิด VTE ด้วยยา aspirin หรือ LMWH

            ในผู้ป่วยมะเร็งที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดใหญ่ เช่น การผ่าตัดช่องท้องและเชิงกราน ควรได้รับการป้องกันการเกิด VTE ด้วยยา unfractionated heparin (UFH) หรือ LMWH เว้นแต่มีข้อห้ามของการให้ยา โดยควรเริ่มให้ยาตั้งแต่ในระยะก่อนผ่าตัด และให้ต่อเนื่องไปอีกเป็นเวลา 7-10 วันหลังการผ่าตัด ส่วนในรายที่มีปัจจัยเสี่ยงอื่่น ๆ ร่วมด้วย เช่น ไม่สามารถลุกเดินขยับร่างกายได้ หรือมีโรคอ้วน ควรพิจารณาให้ต่อเนื่องไปอีกหลังการผ่าตัดแล้วประมาณ 4 สัปดาห์ ส่วนการใช้วิธีอื่น ๆ ที่ไม่ใช้ยา เช่น inferior vena cava filter นั้น แนะนำให้ใช้เสริมไปกับการป้องกันด้วยการใช้ยา และไม่แนะนำให้ใช้เดี่ยว ๆ เว้นแต่ในกรณีที่มีข้อห้ามจนทำให้ไม่สามารถใช้ยาได้

            ในกรณีที่ผู้ป่วย VTE มีการกลับเป็นซ้ำควรได้รับการรักษาด้วยยาในกลุ่ม LMWH, UFH, fondaparinux หรือ rivaroxaban ซึ่งสำหรับในรายที่เลือกใช้เป็นยาฉีดควรเลือกใช้ LMWH ก่อนหากเป็นไปได้ และเมื่อพิจารณาใช้ยาในระยะยาวหลังจากให้การรักษาแล้วควรเลือกใช้ยาในกลุ่ม LMWH, edoxaban หรือ rivaroxaban เป็นเวลานานอย่างน้อย 6 เดือน ทั้งนี้เนื่องจากมีหลักฐานว่ายาต่าง ๆ ดังกล่าวข้างต้นมีประสิทธิภาพดีกว่ายาในกลุ่ม vitamin K antagonist (VKAs) ในแง่การป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ส่วนการรักษาหลังจากเดือนที่ 6 เป็นต้นไป ควรพิจารณาเลือกใช้ยาที่เหมาะสมเป็นราย ๆ ไป

            Nigel Key ผู้นำทีมผู้เชี่ยวชาญซึ่งจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติในครั้งนี้กล่าวว่า ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งควรได้รับการประเมินความเสี่ยงของการเกิด VTE ตั้งแต่เนิ่น ๆ ทุกราย และมีการติดตามประเมินซ้ำเป็นระยะโดยเฉพาะในช่วงที่จะมีการให้ยาเคมีบำบัดหรือในช่วงที่มีการเจ็บป่วยเฉียบพลันเนื่องจากจะเป็นช่วงที่มีความเสี่ยงสูง ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ ที่เกีี่ยวข้อง รวมถึงทางเลือกต่าง ๆ ในการรักษาเพื่อจะเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมที่สุดทั้งในแง่ของประสิทธิภาพ ความปลอดภัย และค่าใช้จ่ายในการรักษา