Nonleg Venous Thrombosis ในผู้ป่วยวิกฤติ

JAMA Intern Med. 2014;174(5):689-696.

บทความเรื่อง Nonleg Venous Thrombosis in Critically Ill Adults: A Nested Prospective Cohort Study รายงานว่า แนวปฏิบัติได้แนะนำการให้ยาป้องกันลิ่มเลือดอุดตันทุกวันในผู้ป่วยวิกฤติ เนื่องจากความเสี่ยงที่สูงขึ้นต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ ซึ่งแม้ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกมักเกิดที่ส่วนรยางค์ล่าง แต่ก็อาจเกิดที่ศีรษะและคอ ลำตัว และส่วนรยางค์บน ขณะเดียวกันก็ยังไม่มีข้อมูลชัดเจนเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อการเกิด nonleg deep venous thromboses (NLDVTs) ปัจจัยโน้มเอียง และความสัมพันธ์ระหว่าง NLDVTs และภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด หรือการตาย

นักวิจัยประเมินความถี่ ตำแหน่ง ปัจจัยเสี่ยง การดูแล และผลสืบเนื่องของ NLDVTs ในผู้ป่วยวิกฤติ 3,746 ราย ซึ่งผู้ป่วยคาดหมายว่าจะรักษาในหน่วยวิกฤติอย่างน้อย 3 วัน และเข้าร่วมในการศึกษาการให้ยาป้องกันลิ่มเลือด โดยเปรียบเทียบระหว่าง dalteparin และ heparin มาตรฐาน

ผลลัพธ์หลักและมาตรวัดผลลัพธ์ ได้แก่ สัดส่วนของผู้ป่วยที่มี NLDVTs จำนวนเฉลี่ยต่อผู้ป่วย และตำแหน่งที่เกิดการอุดตัน นักวิจัยจำแนก NLDVTs ตามความชุกหรืออุบัติการณ์ (พบใน 72 ชั่วโมงนับจากเข้าหน่วยวิกฤติหรือหลังจากนั้น) หรือการเกิดลิ่มเลือดจากขดลวด และใช้ตัวแบบ multivariable regression models ประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อ NLDVT และประเมินการรักษาด้วยยาต้านลิ่มเลือด ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอดที่เกี่ยวข้องและการตาย

จากผู้ป่วย 3,746 ราย พบว่า 84 ราย (2.2%) เกิดการอุดตันของหลอดเลือดดำที่ไม่ใช่บริเวณขาหนึ่งจุดหรือมากกว่า (หลอดเลือดดำชั้นผิวหรือหลอดเลือดดำส่วนลึก และหลอดเลือดดำส่วนต้นหรือส่วนปลาย) โดยพบว่าส่วนใหญ่เป็นอุบัติการณ์ (n = 75 [2.0%]) มากกว่าความชุก (n = 9 [0.2%]) (p < .001) และมักเป็นหลอดเลือดดำส่วนลึก (n = 67 [1.8%]) มากกว่าหลอดเลือดดำชั้นผิว (n = 31 [0.8%]) (p < 0.001) ข้อมูลจากการศึกษาชี้ว่า มะเร็งเป็นตัวพยากรณ์อิสระเพียงตัวเดียวต่อ incident NLDVT (hazard ratio [HR] 2.22; 95% CI 1.06-4.65) ซึ่งหลังปรับตามคะแนน Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II พบว่า การมีประวัติหลอดเลือดดำอุดตัน ดัชนีมวลกาย การใช้ยาหดหลอดเลือด ประเภทของยาต้านลิ่มเลือดอุดตันสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด (HR 11.83; 95% CI 4.80-29.18) อย่างไรก็ดี NLDVTs ไม่สัมพันธ์กับการตายในหน่วยวิกฤติ (HR 1.09; 95% CI 0.62-1.92) จากตัวแบบที่ปรับตามอายุ APACHE II การใช้ยาหดหลอดเลือด เครื่องช่วยหายใจ การเปลี่ยนไต และเกล็ดเลือดที่ต่ำกว่า 50 x 109/L

แม้มีการใช้ heparin เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน แต่ก็ยังพบการอุดตันในหลอดเลือดดำที่ไม่ใช่บริเวณขาใน 2.2% ของผู้ป่วยวิกฤติที่ได้รับการผ่าตัด โดยมักพบที่หลอดเลือดดำส่วนลึกและหลอดเลือดดำชั้นผิว ผู้ป่วยที่มีมะเร็งอาจมีความเสี่ยงสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญต่อการเกิด NLDVT ขณะที่ผู้ป่วย NLDVT อาจมีความเสี่ยงสูงกว่าต่อลิ่มเลือดอุดตันในปอด แต่ไม่มีความเสี่ยงสูงขึ้นต่อการตาย