วงการแพทย์ ฉบับ 416 /ผึ้ง

คอลัมน์ In Focus /3 หน้า

สางปัญหาดื้อยาปฏิชีวนะ สร้างต้นแบบโรงพยาบาล ส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุผล

“การใช้ยาอย่างไม่สมเหตุผลเป็นปัญหาใหญ่ทั้งของวงการสาธารณสุขไทยและทั่วโลก องค์การอนามัยโลกประเมินว่า มากกว่าครึ่งหนึ่งของการใช้ยาเป็นไปอย่างไม่เหมาะสม”

ปัจจุบันพบปัญหาเชื้อโรคดื้อยามากขึ้น สาเหตุหลักเกิดจากการใช้ยาปฏิชีวนะที่มากขึ้น ทั้งการใช้อย่างไม่จำเป็นและเกินความจำเป็น โดยพบมูลค่าการใช้ยาปฏิชีวนะของคนไทยมากถึงกว่า 10,000 ล้านบาทต่อปี และมีการติดเชื้อดื้อยาปฏิชีวนะปีละกว่า 100,000 ราย ทำให้เชื้อดื้อยาปฏิชีวนะตัวเก่าที่เคยใช้ไม่ได้ผลเท่าที่ควร ผู้ป่วยบางรายต้องเปลี่ยนไปใช้ยาตัวใหม่ซึ่งมีราคาแพงมาก เชื้อดื้อยาบางชนิดไม่มียารักษาที่มีประสิทธิผลดีและปลอดภัย ทำให้มีค่าใช้จ่ายในการรักษาเพิ่มขึ้น ใช้เวลารักษานานขึ้น และโอกาสเสียชีวิตสูง

ศ.คลินิก นพ.อุดม คชินทร คณบดีคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ในฐานะประธานคณะอนุกรรมการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล กล่าวในการประชุมเรื่อง สิทธิประโยชน์ด้านยาของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จัดโดย สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) ร่วมกับ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ผู้เข้าร่วมประชุมได้เรียนรู้และทำความเข้าใจทิศทางนโยบายสิทธิประโยชน์ด้านยา รวมทั้งได้เพิ่มพูนความรู้และแลกเปลี่ยนประสบการณ์การบริหารเวชภัณฑ์ที่เชื่อมโยงกับข้อมูลความปลอดภัยด้านยาว่า การใช้ยาอย่างไม่สมเหตุผลเป็นปัญหาใหญ่ ทั้งของวงการสาธารณสุขไทยและทั่วโลก องค์การอนามัยโลกประเมินว่า มากกว่าครึ่งหนึ่งของการใช้ยาเป็นไปอย่างไม่เหมาะสม ซึ่งส่งผลให้ค่าใช้จ่ายด้านยาต่อค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศเมื่อปี พ.ศ. 2553 มีมูลค่าสูงถึงร้อยละ 46.7 ซึ่งสูงกว่าประเทศที่พัฒนาแล้วประมาณ 4 เท่า

นอกจากนี้ค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลของไทยยังเพิ่มขึ้นทุกปี ในปี พ.ศ. 2555 โดยเฉพาะค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลในระบบสวัสดิการข้าราชการสูงถึงกว่า 70,000 ล้านบาท ดังนั้น การใช้ยาไม่สมเหตุผลจึงเป็นปัญหาที่ต้องแก้ไขโดยเร่งด่วนเนื่องจากส่งผลเสียมหาศาลต่อผู้ป่วยและสังคม ทั้งในด้านอันตรายจากการใช้ยาที่เพิ่มสูงขึ้น ประสิทธิผลในการรักษาที่ต่ำลง สร้างภาระค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นมากโดยไม่เกิดความคุ้มค่า เช่น การใช้ยาปฏิชีวนะซึ่งใช้รักษาโรคติดเชื้อจากแบคทีเรีย แต่กลับนำไปใช้รักษาโรคหวัดซึ่งเกิดจากเชื้อไวรัส นอกจากจะรักษาโรคไม่ได้ผลแล้ว ยังก่อปัญหาเชื้อดื้อยาด้วย

“ทางออกในการแก้ปัญหาดังกล่าวคือ การให้โรงพยาบาลทุกแห่งใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล พร้อมเฝ้าระวังและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล และเร่งรณรงค์ส่งเสริมการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างถูกต้อง พร้อมทั้งยังต้องเร่งสร้างต้นแบบโรงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุผล และขยายให้ครอบคลุมทั่วประเทศ หลังพบใช้ยาไม่สมเหตุผลจำนวนมาก ทั้งใช้ยาปฏิชีวนะพร่ำเพรื่อ ก่อเชื้อดื้อยา ใช้ยาซ้ำซ้อน ใช้ยาตามคำโฆษณา เสี่ยงแพ้ยาร้ายแรงถึงเสียชีวิต ก่อความสูญเสียทางเศรษฐกิจนับ 10,000 ล้านบาท”

“ให้โรงพยาบาลทุกแห่งใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล พร้อมเฝ้าระวังและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล และเร่งรณรงค์ส่งเสริมการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างถูกต้อง”

ข้อมูลจากรายงานการวิจัยของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ในปี พ.ศ. 2555 ชี้ว่า ในแต่ละปีคนไทยติดเชื้อดื้อยาปฏิชีวนะมากกว่า 100,000 ราย เสียชีวิตมากกว่า 30,000 ราย ต้องอยู่ในโรงพยาบาลนานขึ้นมากกว่า 1,000,000 วัน และสูญเสียทางเศรษฐกิจมากกว่า 10,000 ล้านบาท ยังไม่นับรวมถึงการใช้ยาอย่างไม่สมเหตุผลที่เกิดจากการสั่งใช้ยาภายใต้อิทธิพลจากการส่งเสริมการขายยาและการโฆษณายา ทำให้เกิดการใช้ยาโดยไม่จำเป็น การสั่งใช้ยาซ้ำซ้อน สั่งใช้ยาโดยไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ว่ารักษาโรคนั้นได้จริง

ไม่เพียงเท่านั้น ยังพบว่า แพทย์มีการสั่งยาในบัญชียาหลักแห่งชาติสูงกว่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ แต่เมื่อเทียบค่าใช้จ่ายแล้วกลับพบว่า กลุ่มยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติยังคงสูงกว่ายาในบัญชียาหลักแห่งชาติอยู่ดี ปัญหาคือประชาชนเมื่อมารักษาแล้วจะคิดว่าต้องได้รับยากลับบ้าน ซึ่งจริง ๆ บางโรคก็ไม่จำเป็นต้องใช้ยา เช่น โรคหวัดซึ่งเกิดจากเชื้อไวรัส สามารถหายเองได้ แต่ก็จะอ้อนวอนหมอขอรับยา เป็นต้น หรือบางคนยังมีความเชื่อที่ว่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติมีคุณภาพดีกว่ายาในบัญชียาหลักแห่งชาติซึ่งเป็นยาชื่อสามัญ ส่วนแพทย์ก็มักสั่งจ่ายยาตามใจผู้ป่วย แต่หารู้ไม่ว่าการสั่งจ่ายยาอย่างไม่สมเหตุผลนี้กลับก่อให้เกิดปัญหามากมาย ทั้งอันตรายจากการใช้ยา ประสิทธิผลในการรักษาที่ต่ำลง สร้างภาระค่าใช้จ่ายสูงขึ้น รวมไปถึงก่อปัญหาเชื้อดื้อยาด้วย

 "เรื่องการใช้ยาไม่สมเหตุผลมี 2 กรณี คือ 1. ตัวคนไข้เองที่มักจะมีความคิดว่าเมื่อมาโรงพยาบาลแล้วต้องได้ยากลับไป 2. ตัวแพทย์ก็คิดตามคนไข้ เลยสั่งจ่ายยาไปโดยไม่ได้ตระหนักว่าจะเป็นการสร้างปัญหาเรื่องของการใช้ยาไม่สมเหตุผลและการดื้อยาตามมา ดังนั้น นอกจากโครงการนี้ที่เราทำกับสถานพยาบาลแล้ว เรายังได้ดำเนินการให้ความรู้แก่ประชาชนเป็นโครงการคู่ขนานกันไปด้วย โดยมีสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) เป็นผู้รับผิดชอบโครงการ"

นอกจากนี้แล้ว จากการติดตามเฝ้าระวังสถานการณ์การดื้อยาของเชื้อแบคทีเรียมานานกว่า 10 ปี ของกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์พบว่า เชื้อแบคทีเรียที่มีการดื้อยาสูงขึ้นต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด ได้แก่ เชื้อสเตรปโตค็อกคัส นิวโมเนียอี (Streptococcus pneumoniae) ที่ทำให้เกิดโรคปอดบวมและเป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่ง ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี ดื้อยาเพนิซิลลินเพิ่มจากร้อยละ 47 ในปี พ.ศ. 2541 เป็นร้อยละ 64 ในปี พ.ศ. 2553 และดื้อยาอิริโทรมัยซิน (erythromycin) จากร้อยละ 27 เป็นร้อยละ 54 และยาตัวใหม่ที่พัฒนาขึ้นมาทดแทน ขณะนี้เริ่มพบการดื้อยาแล้ว เชื้ออี โคไล (Escherichia coli) ที่ทำให้เกิดโรคทางเดินปัสสาวะอักเสบและการติดเชื้อในช่องท้อง ดื้อยาปฏิชีวนะกลุ่มที่ออกฤทธิ์กว้าง คือสามารถฆ่าเชื้อได้หลายชนิด เพิ่มจากร้อยละ19 ในปี พ.ศ. 2542 เป็นร้อยละ 52 ในปี พ.ศ. 2548 และดื้อยาในกลุ่มฟลูโอโรควิโนโลน (fluoroquinolone) ถึงร้อยละ 60 ยากลุ่มหลังนี้เป็นยาปฏิชีวนะที่หาซื้อได้ง่าย มีผลข้างเคียงไม่มาก จึงทำให้มีการใช้เกินความจำเป็นอย่างมากทั้งในคนและในสัตว์เลี้ยงในฟาร์ม การดื้อยากลุ่มนี้จึงเป็นปัญหาอย่างมากต่อการรักษาโรคติดเชื้อ เชื้ออะซีนีโตแบคเตอร์ บอแมนนิอาย (Acinetobacter baumannii) เป็นเชื้อที่ก่อให้เกิดโรคในโรงพยาบาล พบมีการระบาดของเชื้อชนิดนี้ที่ดื้อยาทุกชนิด ดื้อยากลุ่มคาบาพีเนม ซึ่งเป็นยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์ต้านเชื้อได้มากชนิดที่สุด เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 2.1 ในปี พ.ศ. 2543 เป็นร้อยละ 63 ในปี พ.ศ. 2553 และเชื้อดื้อยาเซฟโฟเพอราโซน/ซาลแบคแทม ซึ่งเป็นยาด่านสุดท้ายที่ใช้ในการรักษาเชื้อนี้จากร้อยละ 3 เพิ่มเป็นร้อยละ 44 และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง เชื้อสูโดโมแนส แอรูจิโนซา (Pseudomonas aeruginosa) ซึ่งเป็นเชื้อฉวยโอกาส ทำให้เกิดโรคระบบทางเดินหายใจ ทางเดินปัสสาวะ และระบบไหลเวียนโลหิต พบการดื้อยาร้อยละ 20-40

อย่างไรก็ตาม ปัจจัยหลักที่ทำให้เชื้อดื้อยาปฏิชีวนะง่ายขึ้นเกิดจาก 1. การใช้ยาปฏิชีวนะในโรคที่ไม่จำเป็นต้องใช้ เช่น โรคหวัดและท้องเสีย ซึ่งเกือบทั้งหมดเกิดจากเชื้อไวรัสไม่ใช่แบคทีเรีย ยาปฏิชีวนะจึงไม่มีประโยชน์ในโรคเหล่านี้ 2. การเลือกใช้ยาที่ไม่เหมาะสมกับเชื้อแบคทีเรีย เนื่องจากยาปฏิชีวนะมีหลายชนิด และแต่ละชนิดจะเหมาะกับการใช้รักษาโรคติดเชื้อแบคทีเรียที่ต่างกัน และ 3. ประชาชนไม่เข้าใจเกี่ยวกับโรคและยาปฏิชีวนะ ทำให้กังวลหรือใจร้อน รีบหายาปฏิชีวนะมารับประทาน เปลี่ยนยาบ่อย หรือรับประทานไม่ครบขนาดตามที่แพทย์สั่ง

“ภายในปี พ.ศ. 2559 จะต้องลดค่าใช้จ่ายด้านยาลงอย่างน้อยร้อยละ 5 หรือราว 7,000 ล้านบาท และลดการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไม่สมเหตุผลลงร้อยละ 50”

ประเทศไทยจึงได้กำหนดเป้าหมายของยุทธศาสตร์การพัฒนาระบบยาแห่งชาติไว้ว่า ภายในปี พ.ศ. 2559 จะต้องลดค่าใช้จ่ายด้านยาลงอย่างน้อยร้อยละ 5 หรือราว 7,000 ล้านบาท และลดการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไม่สมเหตุผลลงร้อยละ 50 เพื่อให้เป็นไปตามเป้าหมายดังกล่าว คณะอนุกรรมการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผลจึงริเริ่ม โครงการโรงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล [Rational drug use hospital (RDU hospital)] ขึ้น โดยมุ่งหวังเพื่อสร้างต้นแบบ (model) ของโรงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผลและพัฒนาเครือข่ายเพื่อส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผลในโรงพยาบาล โดยนำระบบการพัฒนาคุณภาพสู่การรับรองมาตรฐานตามระบบ Hospital Accreditation (HA) มาร่วมกำหนดใช้ด้วย นอกจากต้องผ่านเกณฑ์คุณภาพมาตรฐานการรักษาแล้ว ยังต้องผ่านมาตรฐานการใช้ยาด้วย

“โครงการนี้ได้รับความร่วมมือจากภาคีเครือข่ายที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.), กลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย, เครือข่ายโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ (UhosNet), สถาบันรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (องค์การมหาชน) โดยโรงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผลจะเป็นส่วนหนึ่งของการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล นอกจากนี้จะมีการมอบรางวัลให้แก่โรงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผลด้วย อย่างไรก็ตาม สิ่งสำคัญเหนือกว่าการได้รับรางวัลคือ ความปลอดภัย คุ้มค่าจากการใช้ยา และสุขภาพที่ดีของประชาชน”

ทั้งนี้ในเบื้องต้นจะจัดประชุมจำนวน 5 ครั้ง 5 ภาค เพื่อให้ความรู้ในแต่ละโรงพยาบาลเรื่องการใช้ยาอย่างสมเหตุผล และเปิดรับโรงพยาบาลที่จะนำร่องโครงการนี้ ซึ่งล่าสุดดำเนินการแล้วในภาคใต้ มีโรงพยาบาลเข้าร่วมแล้ว 18 แห่ง นอกจากนี้ทั้ง 12 เขตบริการสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุขจะเลือกโรงพยาบาลในเขตที่มีความพร้อมเข้าร่วมด้วย โดยตั้งเป้าว่าภายในปี พ.ศ. 2559 จะสามารถลดค่าใช้จ่ายด้านยาลงร้อยละ 5 ซึ่งจะช่วยประหยัดเงินราว 7,000 ล้านบาท โดยจะมีการประเมิน 2 ครั้ง คือ ในรอบ 6 เดือน และ 1 ปี ว่าโรงพยาบาลแต่ละแห่งสามารถลดค่าใช้จ่ายด้านยา มีการใช้ยาสมเหตุผลจริงหรือไม่

“เบื้องต้นมีโรงพยาบาลศิริราช โรงพยาบาลจากภาคใต้ 18 แห่ง และรอโรงพยาบาลที่เขตบริการสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุขคัดเลือกเข้ามาอีก จากนั้นจะมีการประเมินผลโครงการหลังจากนี้อีก 6 เดือน และ 12 เดือน หากโรงพยาบาลใดทำได้ดีจะมีรางวัลให้ด้วย”

ท้ายนี้ ศ.คลินิก นพ.อุดม กล่าวว่า ต้องดำเนินการให้ความรู้ประชาชนเรื่องการใช้ยาด้วย เพราะส่วนใหญ่ยังมีความเข้าใจและความเชื่อผิด ๆ โดยเฉพาะกรณีการเรียกร้องขอใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ เพราะเชื่อว่ามีคุณภาพดีกว่า โดยจะเปิดโครงการขึ้นมาดำเนินการแบบคู่ขนาน โดยตั้งคณะทำงานส่งเสริมการใช้ยาบัญชียาหลักและยาสามัญขึ้น เพื่อทำสื่อให้ประชาชนตระหนักเรื่องการใช้ยาอย่างสมเหตุผล นอกจากนี้ อย. จะต้องพิสูจน์ให้ได้ด้วยว่ายาชื่อสามัญมีคุณภาพเท่ากัน

โรงพยาบาลทั้งภาครัฐและเอกชน หากสนใจร่วมโครงการดังกล่าว สามารถสอบถามข้อมูลเพิ่มเติม หรือติดต่อได้ที่ฝ่ายเลขานุการ คณะอนุกรรมการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล โทรศัพท์ 0-2590-7155, 0-2590-7341