โรคหลอดเลือดสมองตีบชั่วคราว (Transient ischemic attack, TIA)

ศุภกัญญา วิรัตนภานุ, นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 6
นพ.ไชยพร ยุกเซ็น, อาจารย์แพทย์

ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง, อาจารย์แพทย์

ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

 

ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 67 ปี มีโรคประจำตัวเดิมเป็นโรคเบาหวานและโรคไขมันในเลือดสูง ถูกนำตัวส่งที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการแขนและขาอ่อนแรงข้างขวา 11 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ญาติให้ประวัติว่า เมื่อ 11  ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ขณะผู้ป่วยและครอบครัวกำลังนั่งดูโทรทัศน์ด้วยกันในบ้าน จู่ ๆ ผู้ป่วยก็บอกว่ารู้สึกแขนขวาไม่มีแรง ไม่สามารถยกแขนขวาขึ้นจากที่รองแขนของโซฟาได้ และอ่อนแรงที่ขาขวาด้วย ยกขาขวาไม่ขึ้น ต้องลากขาขวา และให้คนช่วยพยุงเดิน ญาติผู้ป่วยพยายามบีบนวดกล้ามเนื้อแต่อาการอ่อนแรงก็ไม่ดีขึ้น ญาติผู้ป่วยแนะนำให้ผู้ป่วยนอนพัก (นอนประมาณ 8 ชั่วโมง) หลังจากตื่นมาอาการอ่อนแรงดีขึ้นเรื่อย ๆ คือ สามารถยกแขนและขาขวาได้เอง ทำกิจวัตรประจำวันพอได้ เดินเองได้ช้า ๆ แต่เนื่องจากลูกสาวผู้ป่วยรู้สึกกังวล จึงนำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาล ผู้ป่วยไม่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ ตามองเห็นปกติดี ไม่มีตาพร่าหรือเห็นภาพซ้อน ไม่ปวดศีรษะ สถานะเดิมผู้ป่วยเดินได้ดีและช่วยเหลือตัวเองได้ 

การตรวจร่างกายแรกรับที่ห้องฉุกเฉิน ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ อุณหภูมิกาย 36.8 องศาเซลเซียส ความดันโลหิต 156/85 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร 82 ครั้งต่อนาที หายใจ 20 ครั้งต่อนาที การตรวจร่างกายทั่วไปในระบบต่าง ๆ พบอยู่ในเกณฑ์ปกติ ส่วนการตรวจร่างกาย ระบบประสาท พบว่าแขนขามีแรงปกติ     ไม่มีหนังตาตกหรือมุมปากเบี้ยว การตรวจเส้นประสาทสมองทั้ง 12 เส้นปกติดี ระบบรับความรู้สึกปกติดี การตรวจการทำงานของ cerebellar เป็นปกติ และ Babinski’s sign ให้ผลลบ

ในเบื้องต้นแพทย์ได้ส่งเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการทั่วไป เช่น ตรวจดูความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด(complete blood count), เกลือแร่ในเลือด (electrolyte), ค่าการทำงานของไต (blood urea nitrogen, creatinine) พบอยู่ในเกณฑ์ปกติทั้งหมด ต่อมาแพทย์จึงได้ส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองชนิดไม่ฉีดสี (CT scan brain with non-contrast) ก็ไม่พบความผิดปกติแต่อย่างใด

จากประวัติผู้ป่วยมีอาการอ่อนแรงของแขนขาซีกขวาชัดเจน แต่เมื่อตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติใด ๆ  แสดงว่าอาการผิดปกตินั้นเป็นน้อยกว่า 24 ชั่วโมง แพทย์จึงวินิจฉัยว่าเป็นภาวะเส้นเลือดสมองตีบชั่วคราว

 

โรคหลอดเลือดสมองตีบชั่วคราว (Transient ischemic attack)

โรคหลอดเลือดสมองตีบชั่วคราวคือ ภาวะที่สมองเสียการทำงานในระยะเวลาสั้น ๆ เกิดจากตำแหน่งบางตำแหน่งในสมองขาดเลือดไปเลี้ยงชั่วคราว แต่ไม่ถึงขั้นทำให้เกิดเนื้อสมองตาย โดยส่วนมากแล้วอาการของหลอดเลือดสมองตีบชั่วคราวจะไม่นานเกิน 1 ชั่วโมง แต่ก็ไม่มีเวลาที่ตายตัวแน่นอน ถึงแม้มีภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงไม่นานก็อาจเกิดเนื้อสมองตายถาวรได้ ปัจจุบันภาพถ่ายรังสีสมองเข้ามามีบทบาทในการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองตีบชั่วคราวมากขึ้น

ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบชั่วคราวมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคของหลอดเลือดสมองตีบซ้ำมากกว่าคนทั่วไป การประเมินอาการและรักษาผู้ป่วยโดยเร็วจะสามารถลดโอกาสเสี่ยงนี้ได้

ABCD2 score เป็นวิธีเบื้องต้นใช้ในการประเมินโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดสมองใน 2 วันแรกหลังจากหลอดเลือดสมองอุดตันชั่วคราว

ABCD2 score 

- age () : ≥ 60 1

- blood pressure () : 140 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันโลหิตตัวล่าง ≥ 90 มิลลิเมตรปรอท ได้ 1 คะแนน

- clinical features () : 2 , 1 , 0

- duration of symptoms () : ≥ 60 2 , 10-59 1 , < 10 0

- diabetes () 1

แปลความหมาย :           0-3 คะแนน จัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงน้อย (stroke risk 1%)

            4-5 คะแนน จัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงปานกลาง (stroke risk 4%)

            6-7 คะแนน จัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง (stroke risk 8%)

การประเมินโอกาสเสี่ยงจะมีความแม่นยำมากขึ้น หากมีการนำเครื่องมืออื่น ๆ เข้ามาช่วย เช่น เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) หรือภาพถ่ายคลื่่นสนามแม่เหล็กไฟฟ้า (diffusion-weighted MRI)

การประเมินผู้ป่วยเพื่อรับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาลหรือให้รักษาตัวที่บ้าน

ข้อดีของการนอนโรงพยาบาลคือ หากผู้ป่วยมีอาการเป็นซ้ำก็จะสามารถรับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ และรับการรักษาอื่น ๆ ได้อย่างทันท่วงที  

สมาคมโรคหัวใจและสมาคมอัมพาตของสหรัฐอเมริกา (American Heart Association/American Stroke Association) ในปี ค.ศ. 2009 ได้ออกแนวทางการรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบชั่วคราวไว้รักษาในโรงพยาบาลคือ ต้องมาโรงพยาบาลภายใน 72 ชั่วโมงหลังจากมีอาการ และ

- ABCD2 score > 3

- ABCD2 score 0-2 2

- ABCD2 score 0-2

The National Stroke Association แนะนำให้รับการรักษาเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล สำหรับกรณีที่มีอาการหลอดเลือดสมองตีบชั่วคราวมาภายใน 24-48 ชั่วโมง และ

- 1

- internal carotid > 50%

- (embolus)

-

- (stroke)

สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาไว้ในโรงพยาบาล ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมดังนี้

- (CT) (MRI)

- (CT angiography) (ultrasound)

- (ECG)

รวมทั้งก่อนอนุญาตให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ แพทย์ควรแนะนำว่าหากผู้ป่วยมีอาการผิดปกติให้รีบมาตรวจที่ห้องฉุกเฉินโดยทันที

การรักษา

หลักการคือ รักษาตามสาเหตุและควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ

ควบคุมปัจจัยเสี่ยง

1. ความดันโลหิตสูง

• ควรลดความดันโลหิตลงประมาณ 10/5 มิลลิเมตรปรอท และควรควบคุมความดันโลหิตให้ < 120/80 มิลลิเมตรปรอท  
• การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม อย่างเช่น งดอาหารเค็ม ลดน้ำหนัก กินผักและผลไม้ กินอาหารที่มีไขมันต่ำ ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ลดเครื่องดื่มแอลกอฮอลล์
• การเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตก็แล้วแต่ดุลยพินิจของแพทย์และโรคประจำตัวของผู้ป่วย มีบางรายงานแนะนำให้ใช้ยาขับปัสสาวะ (diuretic) หรือใช้ยาขับปัสสาวะร่วมกับยากลุ่ม Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI)

1. เบาหวาน

• ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ใกล้เคียงปกติคือ ระดับน้ำตาลในเลือดที่วัดหลังจากอดอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมง < 100 มก./ดล. และ HbA1C ≤ 7%
• ยาลดความดันโลหิตบางกลุ่ม เช่น ACEI, Angiotensin II receptor blockers (ARBs)  ช่วยลดการดำเนินโรคที่แย่ลงของไต ดังนั้น จึงแนะนำให้ใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวทั้งความดันโลหิตสูงและเบาหวาน

1. ไขมันในเลือดสูง

• ยาที่แนะนำในการใช้ลดไขมันในเลือดคือ ยากลุ่ม statin
• ผู้ป่วยที่มีภาวะเสี่ยงต่อการมีหลอดเลือดตีบแข็งโดยที่ไม่มีโรคของหลอดเลือดหัวใจ (atherosclerosis risk without coronary artery disease) ควรลด LDL ลง 50% หรือ ระดับ LDL < 70 มก./ดล.
•   NCEP III guidelines แนะนำให้ผู้ป่วย TIA ที่มี cholesterol สูง และมีโรคของหลอดเลือดหัวใจร่วมด้วยควรปรับเปลี่ยนการใช้ชีวิต ควบคุมอาหาร และรับประทานยาสม่ำเสมอ
• บุคคลที่มีระดับไขมัน HDL ในเลือดตำ่ก็ควรใช้ยา ได้แก่ niacin, gemfibrozil

1. สูบบุหรี่

• แนะนำให้ผู้ป่วยที่เพิ่งสูบบุหรี่ภายใน 1 ปีที่ผ่านมาหยุดสูบบุหรี่
• หลีกเลี่ยงสถานที่ที่มีควันบุหรี่
• วิธีการหยุดสูบบุหรี่ ได้แก่ ให้คำแนะนำปรึกษา ใช้ผลิตภัณฑ์จากนิโคติน ใช้ยาช่วยหยุดบุหรี่

1. เครื่องดื่มแอลกอฮอล์

• แนะนำให้ผู้ป่วยเลิกหรือลดการดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ลง ปริมาณที่พอรับได้คือ < 2 แก้วต่อวันในผู้ชาย และ < 1 แก้วต่อวันในผู้หญิงที่ไม่ตั้งครรภ์

1. โรคอ้วน (BMI > 30 กิโลกรัม/ตารางเมตร)

• ไม่มีการศึกษาวิจัยใดพบว่า การลดน้ำหนักจะช่วยลดโอกาสเกิดหลอดเลือดสมองตีบซ้ำ

1. การออกกำลังกาย

• แนะนำให้ออกกำลังกายระดับปานกลางถึงมาก (moderate-intensity) เช่น เดิน หรือ
  • 30 นาทีต่อวัน ประมาณ 1-3 ครั้งต่อสัปดาห์ 

1. โรคอ้วนลงพุง (metabolic syndrome)

• แนะนำปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ได้แก่ อาหาร ออกกำลังกาย ลดน้ำหนัก
• รักษาโรคอื่นที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบ เช่น ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง

 

การรักษาตามสาเหตุ

• ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดขนาดใหญ่ตีบแข็ง

1. กลุ่มเส้นเลือด carotid ที่อยู่นอกสมอง

Carotid Endarterectomy (CEA)

• ผู้ป่วยหลอดเลือดสมองตีบชั่วคราวและหลอดเลือดสมองขาดเลือดที่มีเส้นเลือดแดง carotid ตีบ > 70% ควรให้การรักษาด้วยการผ่าตัดลอกคราบไขมันในเส้นเลือด (Carotid Endarterectomy) ร่วมกับการรักษาด้วยยามีประโยชน์กว่าการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียว
• ผู้ป่วยหลอดเลือดสมองตีบชั่วคราวและหลอดเลือดสมองขาดเลือดที่มีเส้นเลือดแดง carotid ตีบ < 50% พบว่าไม่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดลอกคราบไขมันในเส้นเลือด (Carotid Endarterectomy)

Carotid Angioplasty and Stenting (CAS)

• invasive น้อยกว่า
• เหมาะกับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการทำ CEA
• มีการศึกษา (EVA-3S, SPACE) พบว่า CAS และ CEA ได้ประโยชน์ไม่แตกต่างกันในผู้ป่วยที่มีอาการ

Extracranial-Intracranial Bypass Surgery (EC/IC)

• ไม่มีรายงานที่พบประโยชน์ชัดเจน

1. กลุ่มเส้นเลือด vertebrobasilar ที่อยู่นอกสมอง

• การเปิดหลอดเลือด (revascularization) และการผ่าตัดรักษา มีข้อบ่งชี้ให้ใช้ในผู้ป่วยเส้นเลือด vertebrobasilar ตีบที่ยังมีอาการทั้งที่ได้รับการรักษาด้วยยาแล้ว

1. หลอดเลือดในสมองตีบแข็ง

• การรักษาด้วยวิธี endovascular (การขยายหลอดเลือดหรือใส่ stent) ในผู้ป่วยหลอดเลือดในสมองตีบที่ยังมีอาการแม้รับการรักษาด้วยยานั้น พบว่ายังไม่มีประโยชน์ที่ชัดเจน

• การรักษาด้วยยาในผู้ป่วย cardiogenic embolism

1. หัวใจเต้นพริ้ว (atrial fibrillation, AF)

• ยาที่แนะนำคือ ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (warfarin) เพื่อให้ค่าการแข็งตัวของเลือด (INR) 2.0-3.0
• ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถกินยาต้านการแข็งตัวของเลือดได้ก็ให้กิน aspirin แทน (ไม่กิน aspirin + clopidogrel เนื่องจากมีโอกาสเลือดออกพอ ๆ กับ warfarin)
• ผู้ป่วย AF ที่มีโอกาสเสี่ยงสูงต่อการเป็นโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน ถ้ามีเหตุจำเป็นให้ไม่สามารถกินยา warfarin ได้ก็ควรให้ Low Molecular Weight Heparin ฉีดเข้าใต้ผิวหนังแทน

1. หัวใจขาดเลือดเฉียบพลันและก้อนเลือดในหัวใจห้องล่างซ้าย (acute Myocardial Infarction and left ventricular thrombus)

• ยาที่แนะนำคือ ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดกิน (warfarin) เพื่อให้ค่าการแข็งตัวของเลือด (INR) 2.0-3.0 กินนานอย่างน้อย 3 เดือน

1.  โรคกล้ามเนื้อหัวใจที่ไม่ทราบสาเหตุ (cardiomyopathy)

• ยาที่แนะนำคือ warfarin (INR 2.0-3.0), aspirin 81 มก.ต่อวัน, clopidogrel 75 มก.ต่อวัน 

• ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจธรรมชาติ (native vulvular heart disease)

1. ลิ้นหัวใจรูมาติกที่ลิ้นไมทรัล (rheumatic mitral valve disease)

• กิน warfarin ระยะยาว (INR 2.0-3.0)  

1. ลิ้นหัวใจไมทรัลยื่น (mitral valve prolapse)

• แนะนำให้กินยาต้านเกล็ดเลือด เช่น aspirin

1. หินปูนเกาะติดที่ลิ้นไมทรัล (mitral annular calcification)

• พิจารณาให้ยาต้านเกล็ดเลือด เช่น aspirin

1. โรคลิ้นหัวใจเอออร์ตา (aortic valve disease)

• พิจารณาให้ยาต้านเกล็ดเลือด เช่น aspirin

• ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเทียม (prosthetic heart disease)

• ยาที่แนะนำในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะคือ warfarin (INR 2.5-3.5)
• ในผู้ป่วยที่แม้กินยาต้านการแข็งตัวของเลือดอยู่ แต่มีเส้นเลือดสมองอุดตันหรือก้อนเลือดไปอุด (embolism) ก็ให้เพิ่ม aspirin 75-100 มก./วัน และคุมระดับ INR = 3 
• ยาที่แนะนำในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียมชนิดเนื้อเยื่อสัตว์ พิจารณาให้ warfarin (INR 2.0-3.0)

• การใช้ยาต้านเกล็ดเลือดในผู้ป่วยที่สาเหตุ TIA ไม่ได้มาจากหัวใจ [Antithrombotic Therapy for Non cardioembolic Stroke or TIA (Specifically, Atherosclerotic, Lacunar, or Cryptogenic Infarction)]

1. ยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelet)

• แนะนำกินยาต้านเกล็ดเลือดมากกว่ายาต้านการแข็งตัวของเลือดในการลดโอกาสเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง
• Aspirin (50-325 มก./วัน), aspirin 25 มก. + extended-release dipyridamole 200 มก. 2 ครั้งต่อวัน, clopidogrel 75 มก.     

การเลือกใช้ยาขึ้นอยู่กับโรคประจำตัวผู้ป่วย ราคา และอาการร่วมอื่น ๆ

1. ยากินต้านการแข็งตัวของเลือด (oral anticoagulant)

• มีการศึกษาพบว่า การกิน warfarin จะเพิ่มความเสี่ยงต่อเลือดออกรุนแรงอย่างมีนัยสำคัญ แต่ไม่มีหลักฐานแน่นอนในการลดโอกาสเกิดหลอดเลือดอุดตัน

• หลอดเลือดสมองอุดตันในผู้หญิง (stroke in woman)

1. ผู้หญิงตั้งครรภ์

• ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดเลือดแข็งตัวง่าย เช่น มีภาวะเลือดแข็งตัวมากผิดปกติ หรือมีลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะ แนะนำปรับขนาดยา unfractionated heparin (UFH) ตลอดช่วงการตั้งครรภ์ เช่น ฉีดเข้าใต้ผิวหนังทุก 12 ชั่วโมง + เจาะ PTT หรือปรับขนาดยา  LMWH + เจาะ anti factor Xa หรือUFH/LMWH จนถึงอายุครรภ์ 13 สัปดาห์ ตามด้วยให้  warfarin จนถึงช่วงกลางของอายุครรภ์ในไตรมาสสาม และให้ UFH/LMWH ต่อจนกระทั่งคลอด
• ผู้ป่วยที่ไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดแข็งตัวง่าย แนะนำ UFH/LMWH ตลอดการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก ตามด้วย aspirin ขนาดต่ำตลอดช่วงการตั้งครรภ์

1. หญิงหลังหมดประจำเดือนที่รักษาด้วยฮอร์โมน (postmenopausal hormone therapy)

• ไม่แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนรักษาอาการผิดปกติหลังหมดประจำเดือนในผู้หญิงที่เป็น TIA

• การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดหลังจากเกิดภาวะเลือดออกในสมอง (use of anticoagulant after intracranial hemorrhage)

• ผู้ป่วยที่เกิดภาวะเลือดออกในสมอง เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง ให้หยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือดในช่วง 1-2 สัปดาห์แรก  พร้อมทั้งแก้ไขฤทธิ์ warfarin ด้วย FFP, prothrombin complex concentrate, vitamin K ทันที
• Protamine sulfate ใช้ในการแก้ฤทธิ์ heparin
• หลังจากเกิดภาวะเลือดออกในสมอง ระยะเวลาที่เหมาะสมในการเริ่มยาต้านเกล็ดเลือดขึ้นอยู่กับว่าเป็นการแข็งตัวของเลือดในเส้นเลือดแดงหรือดำ โอกาสเสี่ยงที่จะเกิดเลือดออกในสมองซ้ำ และสภาพผู้ป่วยแต่ละคน

 

เอกสารอ้างอิง

          1. Rosamond W, Flegal K, Friday G, Furie K, Go A, Greenlund K, et al. Heart disease and stroke statistics-2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2007;115:e69-e171.

            2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr., et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-72.

            3. Executive summary: standards of medical care in diabetes-2009. Diabetes Care 2009;32(suppl 1):S6-S12.

            4. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.

            5. Amarenco P, Goldstein LB, Szarek M, Sillesen H, Rudolph AE, Callahan A III., et al. Effects of intense low-density lipoprotein cholesterol reduction in patients with stroke or transient ischemic attack: the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial. Stroke 2007;38:3198-204.

            6. Bloomfield Rubins H, Davenport J, Babikian V, Brass LM, Collins D, Wexler L, Wagner S, Papademetriou V, Rutan G, Robins SJ. Reduction in stroke with gemfibrozil in men with coronary heart disease and low HDL cholesterol: the Veterans Affairs HDL Intervention Trial (VA-HIT). Circulation 2001;103:2828-33.

            7. Williams MA, Fleg JL, Ades PA, Chaitman BR, Miller NH, Mohiuddin SM, Ockene IS, Taylor CB, Wenger NK. Secondary prevention of coronary heart disease in the elderly (with emphasis on patients > or = 75 years of age): an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation. 2002;105:1735-43.

            8. Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F, Weiss DG, Messina L, Hershey LA, Colling C, Eskridge J, Deykin D, Winn HR; Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. JAMA. 1991;266:3289-94.

            9. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363:915-24.

            10. Flossmann E, Rothwell PM. Prognosis of vertebrobasilar transient ischaemic attack and minor stroke. Brain 2003;126:1940-54.