โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง  (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเป็นภาวะที่มีการอุดกั้นในปอดอย่างถาวร (irreversible airflow obstruction) ซึ่งมีปฏิกิริยาอักเสบเกิดขึ้นในปอดอย่างต่อเนื่อง (progressive and abnormal inflammatory response of lung) โดยทั่วไปมักหมายรวมถึง 2 โรคคือ chronic bronchitis ไอมีเสมหะอย่างน้อย 3 เดือนใน 2 ปีติดกัน และ emphysema เป็นการทำลายเนื้อปอดจนมีลักษณะปอดโป่งพองโดยดูจากพยาธิวิทยา

พยาธิสรีรวิทยา

เป็นการอักเสบที่เกิดจาก neutrophil, CD8 lymphocyte และ macrophage ร่วมกันสร้างสาร tumor necrosis factor, leukotriene B4, interleukin-8 ออกมาทำลายเนื้อปอด มีการเพิ่มทั้งจำนวนและขนาดของ goblet cell ภายในเยื่อบุหลอดลมจนเกิดการสร้างเมือกมาอุดตันทางเดินหายใจ มีการทำลายเซลล์ endothelium ของผนังหลอดลมจนทำให้การทำงานของเยื่อบุและขนอ่อนของหลอดลม (mucociliary clearance) เสียไปจนไม่สามารถกำจัดแบคทีเรียและเมือกออกไปได้ ตลอดจนมีการทำลายเนื้อปอดและถุงลมจนเสียความยืดหยุ่นของปอด ร่วมกับมีหลอดลมอุดตันจนทำให้เวลาหายใจออกเกิดมีหลอดลมตีบได้

นอกจากนี้การอุดตันของหลอดลมและหลอดเลือดในปอดก็ทำให้การแลกเปลี่ยนแก๊สเสียไป ดังนั้น อาจพบทั้งภาวะขาดออกซิเจนและภาวะเลือดคั่งคาร์บอนไดออกไซด์ร่วมกัน ตลอดจนภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังจะทำให้ผนังหลอดเลือดในปอดหนาตัวขึ้นจนเกิดความดันเลือดในปอดสูงที่เรียกว่า pulmonary hypertension ซึ่งถ้ามีภาวะเลือดข้นและหัวใจซีกขวาวาย (right side heart failure) ร่วมด้วยที่เรียกว่า cor pulmonale ตามมาในท้ายสุด

มีอีกกลไกหนึ่งที่อธิบายพยาธิสรีรวิทยาของโรคนี้คือ เป็นการสูญเสียสมดุลของ protease และ antiprotease จนทำให้มีการทำลายเนื้อเยื่อของปอด เช่น โรคกรรมพันธุ์ที่ชื่อว่า α1 antitrypsin deficiency เพราะไม่มี α1 antitrypsin มายับยั้งการทำงานของเอนไซม์ neutrophil elastase ทำให้มีการทำลายเนื้อเยื่อปอด ซึ่งในคนทั่วไปอาจเกิดจากกลไก oxidant และ antioxidant เสียสมดุล

การสูบบุหรี่ทำให้มีสาร oxidant และทำลายปอดด้วยทั้ง 2 กลไก แม้หยุดสูบบุหรี่แล้วก็ยังมีการทำลายเนื้อปอดต่อไป พบว่า 15% ของผู้สูบบุหรี่เกิดโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (chronic obstructive pulmonary disease: COPD) ขึ้นอันแสดงว่ามีสาเหตุมาจากกรรมพันธุ์และสิ่งแวดล้อมร่วมกัน พบว่าปัจจัยเสี่ยงมาจาก passive smoking หรือเป็นโรคทางเดินหายใจบ่อยตั้งแต่เด็ก ตลอดจนการสูดดมมลพิษทางอากาศก็เป็นสาเหตุของโรคนี้ได้

สาเหตุที่ทำให้อาการกำเริบ

มักเกิดจากการติดเชื้อไวรัส rhinovirus, respiratory syncytial virus, coronavirus, influenza virus มีโอกาสพบเชื้อแบคทีเรียก่ออาการกำเริบได้เพียง 50% เท่านั้น ได้แก่ Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa

อย่างไรก็ดี พบว่า 1/3 ของ COPD ที่มีอาการกำเริบมักหาสาเหตุที่กระตุ้นให้อาการกำเริบไม่ได้

อาการ

อาการกำเริบมักมาด้วยหอบเหนื่อยมากขึ้น เสมหะมากขึ้น และสีของเสมหะเปลี่ยนไป อาการหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (chronic bronchitis) ที่เคยเรียกว่า blue bloater หรืออาการของโรคถุงลมปอดโป่งพอง (emphysema) ที่เรียกว่า pink puffer ก็ไม่นิยมใช้กันแล้ว ทั้งนี้เพราะอาการที่มามักคล้าย ๆ กันหมดแล้ว การหายใจแบบ pursed lip ก็เพื่อเพิ่มความดันในหลอดลมเมื่อขณะหายใจออก ซึ่งจะทำให้ทางเดินหายใจเปิดโล่งได้บ้าง

ผู้ป่วยจะมีภาวะขาดออกซิเจนในเลือดอยู่บ่อย ๆ จนกระตุ้นศูนย์หายใจให้เร่งผู้ป่วยหายใจเร็วขึ้น แต่เมื่อโรคเป็นมากขึ้นก็จะไม่สามารถหายใจเร็วพอที่จะขับคาร์บอนไดออกไซด์ออกจากร่างกายได้ จึงเกิดคาร์บอนไดออกไซด์คั่งในเลือด ไตจะพยายามเก็บสารไบคาร์บอเนต (H2CO3) เข้าสู่ร่างกายเพื่อรักษาดุลกรดด่างในเลือด เมื่อมีอาการหายใจวายเฉียบพลันเกิดขึ้น ร่างกายอาจเกิด respiratory acidosis ขึ้นจึงอาจตรวจพบความผิดปกติของ arterial blood gas ดังนี้คือ pH ต่ำ, PCO2สูง และ HCO3 สูงได้

ลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีอาการ

แย่ลงอย่างทันทีทันใด และการดูภาพรังสีทรวงอกอาจจะวินิจฉัยได้ยากในกรณีที่มีลมรั่วเล็กน้อยหรือเมื่อผู้ป่วยมี bullous emphysema ขนาดใหญ่ก็ได้ ดังนั้น อาจต้องทำการตรวจคอมพิวเตอร์ทรวงอก (CT chest) เพื่อช่วยวินิจฉัยโรค

นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่มีภาวะ cor pulmonale ซึ่งจะมีภาวะเลือดข้น มีความดันในหลอดเลือดดำสูง และมี venous stasis ก็ยิ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด venous thromboembolism อีกด้วย โดยเฉพาะถ้ามีอาการหอบรุนแรงมากและแย่ลงเร็วก็ให้สงสัยว่าเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (pulmonary embolism) ซึ่งควรพิจารณาส่งเลือดตรวจหา D-dimer test ด้วย ถ้าพบว่าระดับ D-dimer สูงก็ควรส่งตรวจคอมพิวเตอร์ทรวงอกและฉีดสี (CT chest with angiogram) ต่อไป