ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia)

ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเป็นภาวะที่พบบ่อยในห้องฉุกเฉิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ได้รับการรักษาด้วยยาเม็ดลดระดับน้ำตาลหรือยาฉีดอินซูลิน ปัญหาที่พบบ่อยในการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ก็คือ ผู้ป่วยมักได้รับการรักษาเพียงเฉพาะหน้าโดยละเลยการหาสาเหตุของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ทำให้ผู้ป่วยต้องกลับมารับการรักษาซ้ำหรืออาจเกิดความผิดปกติของสมองอย่างถาวรได้

อาการ

โดยทั่วไปมักเริ่มมีอาการผิดปกติเมื่อระดับน้ำตาลในเลือด < 60 มก./ดล. และเมื่อ < 50 มก./ดล. จะเริ่มมีความผิดปกติทางระบบประสาทเกิดขึ้น

อาการของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่

1. อาการทางระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic symptom) ได้แก่ มือสั่น ใจสั่น เหงื่อออก หงุดหงิด กระวนกระวาย อ่อนเพลีย ตาลาย เป็นลม

2. อาการทางระบบประสาท (neuroglycopenic symptom) ได้แก่ ปวดศีรษะ สับสน พูดผิดปกติ พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง การเคลื่อนไหวผิดปกติ ชัก หมดสติและเสียชีวิตได้

โดยทั่วไปเมื่อระดับน้ำตาลในเลือดลดลงเร็วมักจะเกิดอาการเกี่ยวกับระบบประสาทอัตโนมัติก่อน ในขณะที่ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดลดลงอย่างช้า ๆ มักเกิดอาการทางระบบประสาทบ่อย นอกจากนี้พบว่าผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำไม่จำเป็นต้องมีอาการครบทั้ง 2 แบบ บางรายอาจมีเพียงอาการทางระบบประสาทเพียงอย่างเดียวก็ได้

 

การวินิจฉัย

อาศัยเกณฑ์ตาม Whipple’s Triad ได้แก่

1. ระดับน้ำตาลในเลือด < 50 มก./ดล.

2. มีอาการที่เข้าได้กับอาการของน้ำตาลในเลือดตำ่

3. อาการดังกล่าวหายไปเมื่อได้รับน้ำตาลกลูโคส

การวินิจฉัยอาศัยการตรวจเลือดทางหลอดเลือดดำ (venous plasma glucose) ในทางปฏิบัตินิยมตรวจ

จากเจาะเลือดปลายนิ้ว ซึ่งช่วยให้การวินิจฉัยรวดเร็วยิ่งขึ้น อย่างไรก็ตาม ผลการตรวจควรได้รับการยืนยันจากการตรวจเลือดทางหลอดเลือดดำอีกครั้ง

ชนิดและสาเหตุของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

แบ่งได้เป็น 2 ชนิดใหญ่ (ดังแผนภูมิที่ 1) ดังนี้

1. Fasting hypoglycemia

เป็นภาวะที่มีน้ำตาลในเลือดต่ำในขณะอดอาหาร มักเป็นผลเนื่องจากการไม่สมดุลระหว่างการ

สร้างน้ำตาลกลูโคสจากตับและการใช้กลูโคสที่เนื้อเยื่อส่วนปลาย แบ่งย่อยได้เป็น 2 กลุ่มคือ

1.1 เกิดจากการสร้างน้อย (underproduction) ได้แก่

- ภาวะขาดฮอร์โมนบางชนิด เช่น ขาด growth hormone, cortisol

- ความผิดปกติของเอนไซม์ (enzyme defect) มักพบในเด็ก เช่น การขาด glucose-6-phosphatase

- ภาวะมี substrate deficiency เช่น การขาดอาหารที่รุนแรง

- โรคตับ เช่น ตับแข็งหรือ hemochromatosis อันทำให้ตับสร้างน้ำตาลด้วยกลไก gluconeogenesis และ glycogenolysis ไม่ได้

- ยาบางชนิด เช่น propranolol ที่อาจทำให้มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและกลบอาการแสดงอีกด้วย

- การกินเหล้า มักพบในผู้ป่วยที่มีโรคตับแข็งซึ่งมักมีภาวะขาดอาหารร่วมอยู่ด้วย นอกจากนี้เหล้ายังยับยั้งเอนไซม์ pyruvate carboxylase ไม่ให้เกิดกระบวนการ gluconeogenesis รวมทั้งยับยั้งการนำ lactate, alanine และ glycerol ไปที่ตับ ทำให้กระบวนการสร้างน้ำตาลลดลง

- ภาวะไตวาย ทำให้ยาถูกขับออกน้อยลง ส่งผลให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

1.2 เกิดจากการใช้น้ำตาลมาก (overutilization) แบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม คือ

a. กลุ่มที่มีระดับอินซูลินสูง (hyperinsulinism) เช่น

- เนื้องอกที่มีการผลิตฮอร์โมนอินซูลิน (insulinoma)

- ผู้ได้รับการฉีดอินซูลิน หรือรับประทานยาลดน้ำตาลในเลือด

- ยาบางชนิด เช่น ยา quinine ที่ใช้รักษามาลาเรียก็กระตุ้นให้หลั่งอินซูลินเพิ่มได้

- sepsis มีการหลั่งอินซูลินเพิ่ม

b. กลุ่มที่มีระดับอินซูลินปกติ ได้แก่

- mesenchymal tumor เช่น mesothelioma, fibrosarcoma, rhabdomyosarcoma, leiomyosarcoma, liposarcoma

- epithelial tumor เช่น hepatoma, hypernephroma, wilm’s tumor, adrenal carcinoma

- neuroendocrine tumor เช่น carcinoid tumor, pheochromocytoma

- hematologic malignancy เช่น leukemia, lymphoma, myeloma

กลไกที่ก่อให้มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าเกิดจากเนื้องอกหลั่งสาร insulin-like growth factor-II (IGF-II) หรือมีการเพิ่มการนำกลูโคสไปใช้ในก้อนเนื้องอกมากขึ้น

 

2. Postprandial hypoglycemia

เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในช่วงหลังรับประทานอาหาร ส่วนใหญ่จะเกิดภายใน 3-4 ชั่วโมง เช่น

พบในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดกระเพาะอาหาร เช่น gastrectomy, pyloroplasty หรือ gastrojejunostomy เป็นต้น อันเป็นผลให้มี gastric emptying time เร็วขึ้น ดูดซึมน้ำตาลได้เร็ว และมีการกระตุ้นให้หลั่งอินซูลินออกมา

แผนภูมิที่ 1 สาเหตุของภาวะ hypoglycemia

ที่มา: hypoglycemia.Juwita Blog 2010 Jan 19. Available from: http://www.jeffmann.net/NeuroGuidemaps/hypoglycemia.gif

การรักษา

1. ยืนยันว่ามีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำจริง โดยการเจาะปลายนิ้วมือและควรเจาะเก็บเลือดดำจากเส้นเลือดเอาไว้สำหรับวัดระดับฮอร์โมนต่าง ๆ เพื่อหาสาเหตุต่อไป

2. การแยกระหว่าง fasting และ postprandial hypoglycemia อาศัยประวัติ โดยเฉพาะระยะเวลาที่เกิดอาการ

3. หาสาเหตุของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ โดยมากมักพบ fasting hypoglycemia ซึ่งต้องแบ่งว่าเป็นจาก underproduction หรือ overutilization โดยอาศัยระดับน้ำตาลในเลือดและประวัติร่วมกับตรวจร่างกาย

4. หาสาเหตุกระตุ้นให้เกิด เช่น รับประทานยาหรือฉีดยาผิด ผู้ป่วยรับประทานได้น้อยหรือมีภาวะติดเชื้อเกิดขึ้น

5. การให้กลูโคส

a. ให้ 50% กลูโคส 50 มล. ฉีดเข้าเส้นเลือดทันที ผู้ป่วยที่มีระดับนํ้าตาลในเลือดตํ่ามาไม่นานจะฟื้นสติทันที อย่างไรก็ดี อาจฟื้นสติได้ช้าในผู้สูงอายุ หรือในกรณีที่ผู้ป่วยมีระดับนํ้าตาลในเลือดตํ่าอยู่นาน

b. เมื่อผู้ป่วยฟื้นแล้วจะให้ 10% D/N/2 หยดเข้าหลอดเลือดดำในอัตรา 100-200 มล./ชม.

c. ควรจะรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล เนื่องจากผู้ป่วยบางรายมีสาเหตุจากการได้รับยาเม็ดลดระดับนํ้าตาลในเลือดชนิดที่มีฤทธิ์อยู่นานหลายวัน หรือโดยเฉพาะถ้าผู้ป่วยมีภาวะไตวายร่วมด้วย

 

เอกสารอ้างอิง

1. Endocrine Emergencies. Medscape Emergency Medicine. 2007. Available from: http://www.medscape.org/viewarticle/567307.

2. ฉัตรเลิศ พงษ์ไชยกุล. ภาวะฉุกเฉินระบบต่อมไร้ท่อ. ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. พิมพ์ครั้งที่ 1. หจก.โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา; 2548: 1-190.

3. Frank CSI. Hypoglycemia. eMedicine 2008. Available from : URL: http://emedicine.medscape.com/article/767359-overview

4. นายแพทย์ชัยชาญ ดีโรจนวงศ์. ENDOCRINE EMERGENCY. งานโรคต่อมไร้ท่อและเบาหวาน

กลุ่มงานอายุรกรรม โรงพยาบาลราชวิถี 2555. 1-7.