กายวิภาคและสรีรวิทยาในหญิงตั้งครรภ์

ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

ผู้หญิงอายุระหว่าง 10-50 ปี เมื่อได้รับอุบัติเหตุ แพทย์ควรตรวจหาว่ามีภาวะตั้งครรภ์หรือไม่อยู่เสมอ ทั้งนี้เพราะการตั้งครรภ์ทำให้สรีรวิทยาในร่างกายและกายวิภาคเปลี่ยนแปลงไป ทั้งอาการและอาการแสดงที่เปลี่ยนไปในขณะได้รับอุบัติเหตุ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การดูแลรักษาก็แตกต่างจากคนปกติ

 

กายวิภาค

อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ขอบบนของมดลูกก็จะเริ่มอยู่เหนือช่องกระดูกเชิงกรานเล็กน้อย

เมื่ออายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ขอบบนของมดลูกจะอยู่ตรงระดับสะดือ อายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์จะพบว่าขอบบนของมดลูกจะอยู่บริเวณขอบล่างของกระดูกทรวงอก ในช่วง 2 สัปดาห์ก่อนคลอดพบว่ามดลูกจะอยู่ต่ำลงมาเล็กน้อยเนื่องจากศีรษะของทารกเริ่มเข้ามาอยู่ในช่องกระดูกเชิงกราน ในขณะที่มดลูกขยายใหญ่ขึ้นก็จะทำให้ลำไส้ถูกดันขึ้นไปอยู่ส่วนบนของช่องท้องมากขึ้น ดังนั้น ถ้าช่องท้องถูกกระแทกก็มักจะก่อความกระทบกระเทือนต่อมดลูกและทารกในครรภ์มากกว่าลำไส้ได้

ระหว่าง 3 เดือนแรกของอายุครรภ์จะพบว่ามดลูกยังคงอยู่ภายในอุ้งเชิงกราน แต่เมื่ออายุครรภ์ 4-6 เดือน มดลูกจะโตจนเลยขอบอุ้งเชิงกรานโดยมีทารกลอยตัวอยู่ในน้ำคร่ำของมดลูก ซึ่งถ้าได้รับอุบัติเหตุก็อาจทำให้น้ำคร่ำนี้รั่วออกมาในกระแสเลือดจนอุดตันหลอดเลือดได้ หรือก่อให้เกิดภาวะลิ่มเลือดกระจายในหลอดเลือด (disseminated intravascular coagulation: DIC)

ในขณะอายุครรภ์ 7-9 เดือนนั้น มดลูกจะมีขนาดใหญ่มากและมีผนังบาง ส่วนช่วงท้ายของอายุครรภ์ ศีรษะของทารกจะเข้าไปอยู่ในอุ้งเชิงกราน ดังนั้น ถ้าเกิดกระดูกเชิงกรานหักในช่วงเวลานั้นก็จะทำให้ศีรษะของทารกได้รับบาดเจ็บง่าย นอกจากนี้รกอาจเกิดการลอกหลุดออกจากมดลูกจนเกิด abruption of placenta ได้ ทำให้มารดาเสียเลือดอย่างมากจนทำให้หลอดเลือดที่เลี้ยงมดลูกหดตัวและทารกขาดออกซิเจนเป็นผลตามมาทั้งที่สัญญาณชีพของมารดายังคงปกติก็ได้

 

ระบบการไหลเวียนของเลือดในร่างกายของหญิงตั้งครรภ์

ปริมาณสารน้ำในหลอดเลือดจะเพิ่มขึ้นจนกระทั่งคงที่ในอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ แต่เนื่องจากปริมาณเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นน้อยกว่าปริมาณสารน้ำในหลอดเลือดจึงทำให้เกิดภาวะโลหิตจางขึ้นได้เล็กน้อย ในอายุครรภ์ท้าย ๆจะพบมีความเข้มข้นเลือด = 31-34% เท่านั้น หญิงตั้งครรภ์อาจต้องเสียเลือดประมาณ 1,200-1,500 มล. ก่อนที่จะเริ่มมีอาการแสดงของการขาดสารน้ำ แต่จะแสดงอาการกระทบกับทารกด้วยการที่ทารกมีหัวใจเต้นเร็วขึ้นเป็นอันดับแรกได้

เมื่ออายุครรภ์ > 10 สัปดาห์ จะพบมีปริมาณ cardiac output เพิ่มขึ้น 1-1.5 ลิตร/นาที อันเกิดจากปริมาณสารน้ำในร่างกายเพิ่มขึ้น รวมทั้งหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกและรกขยายตัว ท่านอนหงายจะทำให้มดลูกกดทับลงบนหลอดเลือดดำ inferior vena cava จนทำให้ปริมาณเลือดไปเลี้ยงร่างกาย (cardiac output) ลดลงไป 30% เพราะเลือดจากขาไม่สามารถไหลกลับสู่หัวใจได้ ในที่สุดอาจพบมีภาวะช็อกที่เรียกว่า supine hypotensive syndrome เหตุการณ์นี้สามารถพบได้ในอายุครรภ์ > 4 เดือนขึ้นไป

อัตราการเต้นของหัวใจจะเพิ่มประมาณ 10-15 ครั้ง/นาที ซึ่งภาวะหัวใจเต้นเร็วนี้ต้องแยกออกจากว่ามีภาวะขาดสารน้ำหรือไม่

สำหรับความดันโลหิตในหญิงตั้งครรภ์นั้นพบว่า อายุครรภ์ 4-6 เดือน จะเริ่มมีความดันโลหิตลดลงประมาณ 5-15 มม.ปรอท ส่วนเมื่อใกล้คลอดนั้นพบว่า ความดันโลหิตจะเพิ่มจนกลับสู่ระดับปกติได้

คลื่นไฟฟ้าหัวใจจะเป็น left axis deviation ประมาณ 15 องศา นอกจากนี้ยังพบมี inverted T waves ใน lead III, AVF และ precordial lead

 

ระบบการหายใจ

Minute ventilation จะเพิ่มในหญิงตั้งครรภ์ อันเป็นผลจากปริมาณโปรเจสเตอโรนในเลือดที่เพิ่มขึ้นไปทำให้เพิ่ม tidal volume จนอาจพบ PaCO2 ลดลงเหลือ 30 มม.ปรอท ดังนั้น ถ้าหญิงตั้งครรภ์มี PaCO2 35-40 มม.ปรอท อาจบ่งถึงว่ามีการหายใจล้มเหลวได้ กะบังลมที่ยกสูงขึ้นจะลด residual volume และทำให้พบมี lung markings เพิ่มขึ้นในภาพถ่ายรังสีทรวงอก หญิงตั้งครรภ์มีการใช้ออกซิเจนเพื่อเผาผลาญพลังงานให้แก่ร่างกายมากขึ้น ดังนั้น ขณะได้รับบาดเจ็บจึงควรให้ออกซิเจนเพื่อเพิ่มปริมาณออกซิเจนให้แก่หญิงตั้งครรภ์ด้วย

 

จำนวนเม็ดเลือดขาว

จำนวนเม็ดเลือดขาวจะเพิ่มขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ โดยอาจพบมีปริมาณเม็ดเลือดขาว 12,000/มม.3 หรือมีปริมาณ 25,000/มม.3 ในช่วงคลอดลูก ระดับไฟบริโนเจนและสารกระตุ้นการแข็งตัวของเลือดอาจเพิ่มขึ้นจนทำให้ PTT (partial thromboplastin time) และ PT (prothrombin time) สั้นลง ปริมาณสารอัลบูมินในเลือดต่ำ 2.2-2.8 ก./ดล. serum osmolarity ประมาณ 280 มิลลิออสโมล/ลิตร

 

ระบบทางเดินอาหาร

กระเพาะอาหารย่อยได้ช้าทำให้มักมีอาหารค้างอยู่ในกระเพาะนาน ดังนั้น ควรใส่สายสวนเพื่อดูดเศษอาหารที่ค้างทิ้งเพื่อป้องกันการสูดสำลักเข้าปอด ลำไส้มักถูกดันขึ้นไปอยู่ส่วนบนของช่องท้อง แต่ตำแหน่งของม้ามและตับยังคงไม่เปลี่ยนแปลง

 

ระบบการทำงานของไต

เลือดไปเลี้ยงไตมากจึงมีการกรองของเสียที่ไตมาก พบว่าระดับ BUN และ Cr ต่ำลงไปครึ่งหนึ่งของค่าปกติ นอกจากนี้พบมีน้ำตาลกรองออกมาทางปัสสาวะมาก กรวยไตและท่อไตจะโป่งพองขึ้น เนื่องจากมดลูกโตไปกดทับ พบว่ามดลูกมักกดทับท่อไตข้างขวาจนทำให้พบอุบัติการณ์ของท่อไตและกรวยไตข้างขวาโป่ง (hydronephrosis) บ่อยกว่าข้างซ้าย

หญิงตั้งครรภ์มักมีไบคาร์บอเนต (H2CO3) ในเลือดต่ำเพื่อชดเชยภาวะ respiratory alkalosis อันเกิดจากหญิงมีครรภ์มักหายใจเร็ว

 

ระบบต่อมไร้ท่อ

ต่อมใต้สมองมีขนาดใหญ่ขึ้นและมีน้ำหนักมากขึ้น 30-50% ถ้ามีภาวะช็อกก็อาจก่อให้ต่อมใต้สมองส่วนหน้า (anterior pituitary gland) ขาดเลือดจนทำงานไม่ได้

 

ระบบกล้ามเนื้อ

ในอายุครรภ์ > 7 เดือน รอยต่อของกระดูกหัวหน่าว (symphysis pubis) แยกห่างเพิ่มขึ้นประมาณ 4-8 มม. รอยต่อ sacroiliac joint ก็แยกห่างเพิ่มขึ้น ซึ่งทำให้ยากในการแปลผลภาพถ่ายรังสีของช่องเชิงกราน

 

ระบบประสาท

ในอายุครรภ์ท้าย ๆ อาจพบอาการของโรคพิษแห่งครรภ์ระยะชัก (eclampsia) ได้ ซึ่งจะมาด้วยอาการชักและต้องแยกจากสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดอาการชักได้ เช่น บาดเจ็บที่ศีรษะ

อาการของโรคพิษแห่งครรภ์ระยะชัก (eclampsia) จะตรวจพบมีอาการชัก ความดันโลหิตสูง hyperreflexia ปัสสาวะมีโปรตีนและแขนขาบวมได้

ดังนั้น การรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย ต้องเข้าใจถึงการเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคและสรีรวิทยาจึงจะทำให้ปรับเปลี่ยนการรักษาได้เหมาะสมต่อหญิงตั้งครรภ์มากขึ้น

 

เอกสารอ้างอิง

1. Advanced Trauma Life Support Committee, American College of Surgeons. Trauma in Pregnancy and Intimate Partner Violence. In : Rotondo MF., Bell RM., editors. Advanced Trauma Life Support Student Course Manual. 9th ed. USA; 2012: 275-82.