มองอนาคตมาตรฐานการแพทย์ไทยด้วยความห่วงใย (ตอนที่ 1.3)

พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา

ประธานสหพันธ์ผู้ปฏิบัติงานด้านการแพทย์และสาธารณสุขแห่งประเทศไทย (สผพท.)

(ต่อจากฉบับที่แล้ว)

การบังคับให้แพทย์จ่ายยาชื่อสามัญให้แก่ผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการจะฉุดมาตรฐานการแพทย์ไทยให้ตกต่ำลงไปอีก

สวรส. ได้มีความพยายามที่จะรวมกองทุนสุขภาพ 3 กองทุนเข้าด้วยกัน (กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) กองทุนประกันสังคม และสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ โดย สวรส. ได้ตั้งองค์กรอีกหนึ่งแห่งไว้ภายใน สวรส. คือสำนักงานวิจัยเพื่อพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) ที่ได้ออกมาเสนองานวิจัยว่า ระบบสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลข้าราชการใช้เงินเปลือง(1) หมอใช้ยาแพง ๆ ไม่สมเหตุสมผล หรือทุจริต ทำให้ไม่สามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้เหมือนในระบบ 30 บาท แล้วไปบอกกรมบัญชีกลางให้มา “ควบคุมการจ่ายยาของแพทย์” ทั้งนี้เพื่อเป้าหมายสุดท้ายคือ การ “รวมกองทุนสุขภาพ” ให้ผู้บริหาร สปสช. มาเป็นผู้บริหารกองทุนสุขภาพทั้งหมด

ซึ่งในตอนที่แล้ว ได้อ้างถึงข่าวที่ นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ รัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุขได้กล่าว “คำมั่น(1)” ว่าจะรวมกองทุนสุขภาพในประเทศไทยให้ได้เป็นกองทุนเดียวภายใน 1 ปี และผู้เขียนได้บอกว่าการรวมกองทุนสุขภาพให้เป็นกองทุนเดียวนั้นจะทำให้มาตรฐานการแพทย์หรือมาตรฐานการรักษาผู้ป่วยจะเป็นมาตรฐานเดียวคือ “มาตรฐานเลวเท่าเทียมกัน” กล่าวคือ มาตรฐานในระบบหลักประกันสุขภาพเลวลง แล้วจะตามมาในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และระบบประกันสังคมต่อไป

ทั้งนี้ตามที่บอกแล้วว่ามาตรฐานการแพทย์ของไทยเราตกต่ำลงหลังจากการมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแล้ว เนื่องจากคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติใช้เงินเป็นตัวกำหนดให้ผู้ป่วยได้รับยาหรือได้รับการรักษาเพียงบางอย่างเท่านั้น ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับยาที่เหมาะสมหรือดีที่สุดในการรักษาความเจ็บป่วย และคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ยังได้ไป “บอกกรมบัญชีกลาง” ให้จัดระบบการเบิกเงินในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการของผู้ป่วยใน (นอนรักษาในโรงพยาบาล) ให้ดำเนินตามแบบเดียวกันกับระเบียบการเบิกจ่ายตามแบบของระบบ 30 บาท คือใช้ระบบราคากลางตามรายกลุ่มโรค (Diseases Related Group = DRG) ซึ่งผู้บริหารในระบบ 30 บาทบอกว่าจะ “ควบคุมค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลได้เหมือนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ”

ซึ่งการที่ระบบสวัสดิการข้าราชการเบิกจ่ายตาม DRG นี้สามารถลดค่าใช้จ่ายลงได้จริง แต่มีผลทำให้โรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขมีปัญหาการขาดเงินทุนหมุนเวียนที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยทันที เนื่องจากโรงพยาบาลที่รับรักษาผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการด้วย จะเบิกเงินค่า “รักษาผู้ป่วย” ในระบบนี้ได้เต็มที่ตามที่โรงพยาบาลได้จ่ายจริงในการรักษาผู้ป่วย ทำให้โรงพยาบาลเก็บเงินค่ารักษาได้ตามที่เป็นจริง และช่วยทำให้โรงพยาบาลมีเงินสดหมุนเวียนไปใช้จ่าย (เพื่อพยุงสถานะ “การขาดเงินทุน”) ในการรักษาผู้ป่วยในระบบ 30 บาท

 

ระบบสวัสดิการข้าราชการช่วยแก้ปัญหาการขาดงบประมาณในระบบ 30 บาท

ตามที่เคยกล่าวถึงแล้วว่า เมื่อเริ่มมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น เงินงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ส่งให้แก่โรงพยาบาลนั้นมีจำกัด ทำให้โรงพยาบาลขาดเงินในการจัดหายาและเวชภัณฑ์หรือเครื่องมือแพทย์ในการรักษาผู้ป่วย แต่โรงพยาบาลไม่สามารถเรียกเก็บเงินทั้งหมดที่ใช้ไปแล้วในการรักษาผู้ป่วยในระบบ 30 บาทได้เหมือนเดิมก่อนที่จะมีระบบ 30 บาท

ซึ่งก่อนหน้านี้ โรงพยาบาลเรียกเก็บเงินค่ายาและค่าบริการทางการแพทย์จากผู้ป่วยที่ไปรับการรักษาได้ทุกคน ยกเว้นผู้ป่วยรายได้น้อย โดยมีอัตราการเก็บเงินในราคาถูก (ถูกกว่าโรงพยาบาลเอกชน) ถือว่าเป็นสวัสดิการของรัฐที่ให้ประชาชน โรงพยาบาลจึงมีรายได้จากการดำเนินงานในการรักษาผู้ป่วย และรายได้นี้เก็บไว้ในคลังของโรงพยาบาล เรียกว่า “เงินบำรุงโรงพยาบาล” ที่สามารถเอาไปใช้ในภารกิจการงานของโรงพยาบาลได้ตามระเบียบราชการที่กำหนดไว้

เมื่อโรงพยาบาลได้รับเงินค่ารักษาผู้ป่วยในระบบ 30 บาท น้อยกว่าค่าใช้จ่ายจริงที่ได้จ่ายในการรักษาผู้ป่วย ทำให้โรงพยาบาลขาดเงินทุนในการจัดหายาและเวชภัณฑ์อื่น ๆ มารักษาผู้ป่วย จึงต้องไปเอาเงินบำรุง (เปรียบเสมือนเอาเงินคงคลังมาช่วยพยุงสถานะทางการเงินของโรงพยาบาล) เอามาจ่ายในการรักษาผู้ป่วยในระบบ 30 บาท จนทำให้เงินบำรุงโรงพยาบาลหมดเกลี้ยงแทบทุกโรงพยาบาล

แต่งบประมาณในระบบ 30 บาทก็ยังมีไม่พอที่จะใช้ในการรักษาผู้ป่วย (ถึงแม้ว่างบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะเพิ่มขึ้นทุกปี แต่ สปสช. ก็ส่งงบประมาณให้แก่โรงพยาบาลไม่สมดุลกับค่าใช้จ่ายจริงในการรักษาผู้ป่วยในระบบ 30 บาท) ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขจึงหาวิธีการที่จะ “หารายได้เข้าสู่โรงพยาบาลเพิ่มขึ้น” เพื่อที่จะแก้ปัญหาการขาดแคลนงบประมาณในการรักษาผู้ป่วย ซึ่งรายได้นี้ไม่สามารถจะขอเพิ่มได้จาก สปสช.

วิธีการที่โรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขจะหารายได้เพิ่มขึ้นก็คือ การ “ปรับขึ้นราคาค่าบริการทางการแพทย์ทุกชนิด รวมทั้งค่ายา” โดยขึ้นราคาทุกอย่างในอัตรา 10-30% ในปี พ.ศ. 2547 หลังจากมีโครงการ 30 บาทได้ 2 ปี

ค่าบริการต่าง ๆ ที่โรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุขปรับขึ้นราคานี้ ไม่สามารถเรียกเก็บเพิ่มได้จากระบบ 30 บาท แต่ไปเรียกเก็บได้จากผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการ เนื่องจากในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการนั้น โรงพยาบาลสามารถเบิกจากกรมบัญชีกลางได้ตามจริงที่ได้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยไปแล้ว ทำให้งบประมาณที่กรมบัญชีกลางต้องจ่ายในระบบสวัสดิการข้าราชการนั้นเพิ่มขึ้นมาก ทำให้กรมบัญชีกลางหาทางที่จะลดค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการลงโดยการแก้ พ.ร.ฎ.สวัสดิการค่ารักษาพยาบาลข้าราชการ และออกคำสั่งห้ามใช้ยาบางอย่างดังกล่าวแล้วในตอนที่ 1.2

แต่ถ้าไปดูอัตราการเพิ่มขึ้นของงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวในการรักษาผู้ป่วยในระบบ 30 บาท ก็จะพบว่ามีอัตราการเพิ่มขึ้นในอัตราส่วนมากกว่าในระบบสวัสดิการข้าราชการเสียอีก กล่าวคือในปี พ.ศ. 2547 ค่าใช้จ่ายในระบบสวัสดิการข้าราชการ 26,043.11 ล้านบาท(2) ในขณะที่ค่าเหมาจ่ายรายหัวในปี พ.ศ. 2547 เท่ากับ 29,727.5 ล้านบาท(3)

ในปี พ.ศ. 2553 ค่าใช้จ่ายในระบบสวัสดิการข้าราชการ 62,195 ล้านบาท และค่าเหมาจ่ายรายหัวในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในปีเดียวกันนี้เท่ากับ 89,384.8 ล้านบาท

ในช่วง 6 ปีนี้ ค่าใช้จ่ายในระบบสวัสดิการข้าราชการเพิ่มขึ้นร้อยละ 138.8 ในขณะที่ค่าใช้จ่ายงบประมาณหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพิ่มขึ้นร้อยละ 200.68

จะเห็นได้ว่างบประมาณในการรักษาผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีอัตราการเพิ่มขึ้นสูงกว่างบประมาณค่าใช้จ่ายในระบบสวัสดิการข้าราชการอย่างชัดเจน

ส่วนการที่มีบางคนเปรียบเทียบว่า ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้บริการครอบคลุมประชาชนถึง 47 ล้านคน แต่ใช้งบประมาณมากกว่าระบบสวัสดิการข้าราชการเพียงเล็กน้อยคือ 27,189.8 ล้านบาท หรือเหมาจ่ายรายหัวเพียงไม่กี่พันบาท ในขณะที่ระบบสวัสดิการข้าราชการมีค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อคนสูงถึง 12,439 บาทนั้น ก็คงต้องศึกษาเปรียบเทียบกลุ่มอายุผู้ใช้บริการนั้นว่าในระบบสวัสดิการข้าราชการนั้นเป็นกลุ่มผู้สูงอายุมากกว่าในกลุ่มผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือไม่ และต้องเปรียบเทียบความเจ็บป่วยในประชากรสองกลุ่มนั้นว่าเป็นการเจ็บป่วยจากโรคอะไรบ้างจึงทำให้การรักษาและค่ารักษาแตกต่างกัน และต้องพิจารณาด้วยว่าระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้นเป็นระบบงบประมาณที่จำกัด แม้โรงพยาบาลจะเบิกเงินค่ารักษาผู้ป่วย (จากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) ได้น้อยกว่าที่โรงพยาบาลได้จ่ายจริงตามที่ สปสช. กำหนดระเบียบไว้ แต่โรงพยาบาลก็ไม่ได้รับเงินตามระเบียบที่ สปสช. กำหนด กล่าวคือ โรงพยาบาลจะได้รับเงินน้อยกว่าระเบียบที่ สปสช. กำหนดเสียอีก

ฉะนั้น การที่ผู้อำนวยการ สวปก. (สำนักงานวิจัยเพื่อพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย) จะมาสรุปเอาง่าย ๆ ว่า การที่ค่าใช้จ่ายในระบบสวัสดิการข้าราชการเพิ่มสูงขึ้นมากและมีค่าเฉลี่ยต่อคนสูงกว่าในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้นเกิดจากการจ่ายเงินตามปริมาณการบริการไม่ว่าการบริการนั้นจะจำเป็นหรือไม่(2) และกล่าวหาว่าผู้ให้บริการ (แพทย์) มีแรงจูงใจในการสร้างรายได้จากการจ่ายยาทำให้มีการจ่ายยามากเกินจำเป็น และโรงพยาบาลก็มีรายได้จากส่วนต่างค่ายาที่มากเกินจำเป็นนั้น จึงเป็นการกล่าวหาอย่างเลื่อนลอยหรือมีอคติ เนื่องจากต้องการที่จะขยายอำนาจการบริหารของ สปสช. เข้ามามีอำนาจในการบริหารในระบบสวัสดิการข้าราชการอีกด้วย

การกล่าวหาของ ผอ.สวปก. ซึ่งเป็นสำนักงานในสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) นับเป็นการกล่าวหาอย่างรุนแรง ถึงกับมีการกล่าวหาว่าแพทย์ใช้ยาไม่เหมาะสมและไม่เป็นไปตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ จนถึงกับไปเสนอกรมบัญชีกลางให้ออกประกาศห้ามแพทย์จ่ายยา 9 ชนิดให้แก่ผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการ แต่ก็ถูกผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรค (กรรมการราชวิทยาลัย) ได้ออกมาให้ความเห็นทางวิชาการขัดแย้งกับคำสั่งของกรมบัญชีกลาง และชมรมพิทักษ์สิทธิ์ข้าราชการนำโดย พลตรีหญิงพูลศรี เปาวรัตน์ และคณะ ได้ไปยื่นฟ้องศาลปกครองให้ระงับคำสั่งของกรมบัญชีกลางชั่วคราว และศาลปกครองยังพิจารณาไม่แล้วเสร็จในขณะนี้

ความพยายามของ สวปก. ซึ่งเป็นองค์กรเครือข่ายของ สวรส. ในการที่จะ “ควบคุม” การจ่ายยารักษาผู้ป่วยของแพทย์ นอกจากจะเป็นการละเมิดสิทธิผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการแล้ว ยังนับว่าเป็นการ “ละเมิดสิทธิของแพทย์ผู้รักษาผู้ป่วย” ที่จำใจต้องใช้ยาที่มีอยู่ในบัญชียาหลักเท่านั้น

สวรส. และ สวปก. มีความพยายามที่จะบังคับและควบคุมแพทย์ให้ “สั่งการรักษาผู้ป่วย” ตามแนวคิดของกลุ่มตน ทั้ง ๆ ที่ไม่ใช่ผู้เชี่ยวชาญในการรักษาทุกโรค นอกจาก สวปก. และ สวรส. จะกล่าวหาว่าแพทย์และโรงพยาบาลว่าหารายได้จากค่ายาที่ไม่สมเหตุสมผลแล้ว ยังกล่าวหาว่ามีการทุจริตจนถึงกับตั้งสำนักงานเพิ่มขึ้นใน สวรส. คือสำนักงานพัฒนาตรวจสอบระบบการรักษาพยาบาล (สพตร.) เพื่อให้ไปตรวจสอบการ “สั่งยาหรือการสั่งการรักษาของแพทย์” ทั่วประเทศโดยการสุ่มตรวจ ซึ่งให้ข้อมูลว่ามีการทุจริต เบิกซ้ำซ้อน และอื่น ๆ อีกมากมาย รวมถึงมีข่าวว่าส่งเรื่องให้ DSIสอบสวน(4) อย่างครึกโครม ซึ่งก็พบการทุจริตอยู่บ้าง (ซึ่งก็ควรลงโทษและเรียกเงินคืน) แต่ก็มีอีกหลายร้อยโรงพยาบาลซึ่งเป็นส่วนมากที่ถูกกล่าวหาว่าทุจริต แต่เมื่อไปสำรวจแล้วก็ไม่มีการทุจริตใด ๆ เกิดขึ้น เป็นการใช้ยาตามข้อบ่งชี้ที่จำเป็นตามมาตรฐานทางการแพทย์ที่สามารถยืนยันได้

ฉะนั้น การจะยกเอาการทุจริตส่วนน้อยมากล่าวหาแพทย์ทั้งระบบจนนำไปสู่การห้ามจ่ายยาในหลากหลายวิธีการและหลากหลายรูปแบบของกรมบัญชีกลางจึงเป็นพฤติการณ์ที่ขาดธรรมาภิบาลและความถูกต้องเป็นอย่างยิ่ง แต่กรมบัญชีกลางก็ยังไม่ยอมยุติการบังคับการสั่งจ่ายยาและการเบิกยาในระบบสวัสดิการข้าราชการ(5) โดยกำหนดให้โรงพยาบาลเบิกเงินค่ายาในบัญชียาหลักในราคาเพิ่มได้จนถึง 200% ของราคาทุน

ในขณะที่ยานอกบัญชียาหลัก (ที่เป็นยาต้นแบบ: origin มีราคาสูง) กรมบัญชีกลางจะให้โรงพยาบาลซื้อในราคากลางที่กรมบัญชีกลางกำหนด โดยราคากลางมักจะเป็นราคาที่กรมบัญชีกลางตั้งไว้ต่ำกว่าท้องตลาดที่โรงพยาบาลไม่อาจจะซื้อได้ เนื่องจากบริษัทยาไม่ยอมขายในราคากลางที่กรมบัญชีกลางกำหนด เพราะอาจจะไม่คุ้มทุนของบริษัท ฉะนั้นราคาต้นทุนของยาต้นแบบที่โรงพยาบาลซื้อมาได้ก็สูงกว่าราคากลาง แต่กรมบัญชีกลางกำหนดให้โรงพยาบาลเบิกค่ายาเพิ่มจากราคากลางได้เพียง 3% (ซึ่งอาจจะต่ำกว่าราคาต้นทุนของโรงพยาบาล)

การประกาศกำหนดของกรมบัญชีกลางแบบนี้แสดงให้เห็นชัดว่ากรมบัญชีกลางพยายามที่จะให้กำไรยาสามัญสูงมาก แต่กดกำไรค่ายาต้นแบบจนเหลือไม่ถึง 3% เพื่อจูงใจ (หลอกล่อ) ให้แพทย์ใช้ยาสามัญเพิ่มขึ้น

นับเป็นความพยายามที่จะให้แพทย์ใช้ยาสามัญ โดย “แทรกแซง” กลไกตลาดของราคายา โดยไม่คำนึงถึงความถูกต้อง เป็นธรรมต่อคุณภาพการรักษาและคุณภาพชีวิตผู้ป่วย

ซึ่ง รศ.นพ.สุรศักดิ์ ลีลาอุดมลิปิ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลรามาธิบดี ในฐานะประธานคณะกรรมการอำนวยการเครือข่ายกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย ได้ยื่นหนังสือร้องเรียนกรรมาธิการวุฒิสภา(5) ขอให้กรมบัญชีกลางเลื่อนการบังคับตามประกาศนี้ออกไปก่อน เนื่องจากจะมีผลกระทบต่อคุณภาพการรักษาผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการ และอาจทำให้อาการทรุดหนัก รักษาไม่หาย โรคดื้อยา และละเมิดสิทธิสวัสดิการข้าราชการ

ทั้งหมดที่กล่าวมาในบทความตอนนี้คือเหตุผลที่ผู้เขียนต้องแสดงความห่วงใยต่ออนาคตของมาตรฐานการแพทย์และสาธารณสุขไทย ที่ให้นักบัญชีและผู้บริหารกองทุนมาเป็นผู้ “กำหนดการใช้ยา” โดยรับฟังการ “วิจัย” ที่ไม่สมเหตุสมผลและไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์จากผู้วิจัยในสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข

 

เอกสารอ้างอิง

1. http://www.posttoday.com/คำมั่น รมช.สาธารณสุข “1 ปีมีกองทุนสุขภาพเดียว”

2. http://www.manager.co.th/Home/ViewNews.aspx?NewsID=9550000131795/จับกระแสต้าน พลิกประวัติศาสตร์การควบคุมค่ารักษาพยาบาลข้าราชการ

3. อรพรรณ์ เมธาดิลกกุล. สถานการณ์ทรัพยากรสาธารณสุขของประเทศไทยและภาวะสุขภาพของประชากรไทยในระบบบริการด้านการแพทย์และสาธารณสุข ยุคใช้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545-2554 วารสารอาชีวเวชศาสตร์และสิ่งแวดล้อม2554: 21(4).

4. http://news.mthai.com/general-news/109628.html/DSI เล็งฟัน 3 โรงพยาบาลใหญ่ทุจริตซื้อยานับร้อยล้าน

5. http://thaipublica.org/2014/01/measures-to-control-medical-costs/กรมบัญชีกลางคุมเข้มค่ารักษาพยาบาล ออกกฎคุมราคายานอก บีบใช้ยาในประเทศ หวั่นอนาคตชีวิตคนไทยไร้คุณภาพ