มองอนาคตมาตรฐานการแพทย์ไทยด้วยความห่วงใย (ตอนที่ 1.4)

พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา ประธานสหพันธ์ผู้ปฏิบัติงานด้านการแพทย์และสาธารณสุขแห่งประเทศไทย (สผพท.)

ความเหลื่อมล้ำระหว่างกองทุนสุขภาพและความพยายามที่จะ “รวมกองทุน” เพื่อลดความเหลื่อมล้ำ

มีความพยายามของกลุ่มนักวิชาการในสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ที่ชอบอ้างว่ามีความเหลื่อมล้ำในระบบการประกันสุขภาพของไทย(1) โดยจะอ้างว่าประเทศไทยมี 3 กองทุนสุขภาพ คือ กองทุนสวัสดิการข้าราชการ กองทุนประกันสังคม และกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (30 บาท) และเสนอให้มีการรวมกองทุน เพื่อลดความเหลื่อมล้ำ โดย นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ รัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุขก็ “ให้คำมั่นว่า จะรวม 3 กองทุนสุขภาพให้ได้ภายใน 1 ปี” (อ้างถึงแล้วในตอนที่ 1.3)

นพ.ประดิษฐ สินธวณรงค์ อดีตรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในพรรคเพื่อไทย(1) ได้กล่าวว่ารัฐบาลไม่มีนโยบายที่จะรวมกองทุนสุขภาพ เนื่องจากทั้ง 3 ระบบนั้นมีที่มาที่ไปต่างกัน แต่จะยกระดับสิทธิประโยชน์ของแต่ละกองทุนขึ้นไปให้เท่ากัน

ในขณะที่ นพ.สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์(1) ผู้อำนวยการสำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) ซึ่งเป็นสถาบันที่ตั้งขึ้นในสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ผู้มีความพยายามที่จะรวมกองทุนสุขภาพทั้ง 3 กองทุนโดยอ้างความเหลื่อมล้ำในระบบบริการสุขภาพว่ามีรากเหง้าจากความแตกต่างของที่มาและพัฒนาการของกองทุนสุขภาพ โดยได้กล่าวว่า

กลุ่มสวัสดิการข้าราชการมีสิทธิใช้บริการทั้งผู้ป่วยนอก/ผู้ป่วยใน สามารถเลือกใช้บริการได้ทุกแห่งที่เป็นโรงพยาบาลของทางราชการ และสามารถจ่ายได้โดยไม่มีข้อจำกัด ผู้มีสิทธิในระบบนี้ ได้แก่ ข้าราชการและครอบครัวจำนวนประมาณ 5 ล้านคน

กลุ่มประกันสังคมมีแหล่งเงินมาจากการจ่ายสมทบ 3 ฝ่าย คือนายจ้างและลูกจ้างฝ่ายละ 5% และรัฐบาลจ่ายสมทบ 2.5% โดยจ่ายแบบงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว ผู้ประกันตนสามารถเลือกโรงพยาบาลคู่สัญญาหลักได้อย่างเสรี ผู้มีสิทธิในระบบประกันสังคมมีจำนวนประมาณ 10 ล้านคน

กลุ่ม 30 บาท หรือกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อยู่ภายใต้การดูแลของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ครอบคลุมประชาชนอีก 48 ล้านคนที่ไม่มีสิทธิใน 2 ระบบข้างต้น ซึ่งในช่วงแรกของการเกิดระบบนี้ในปี พ.ศ. 2545 นั้นประชาชน 27 ล้านคนต้องร่วมจ่ายครั้งละ 30 บาทในการไปรับการรักษา ซึ่งเป็นที่มาของการโฆษณาว่า “30 บาทรักษาทุกโรค” ซึ่งเป็นการโฆษณาเกินจริง เนื่องจากตามความเป็นจริงนั้น คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่ได้ให้การรักษาทุกโรค จะให้การรักษาเพียงบางโรคเท่านั้น

ซึ่งมีนักวิชาการของ สวรส. เช่น นพ.สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์(1) และนักวิชาการด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี(2) ต่างก็ออกมาให้ความเห็นว่าควรจะรวมกองทุนเพื่อลดความเหลื่อมล้ำ โดย นพ.สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์ ได้เสนอว่าในระบบสวัสดิการข้าราชการนั้นมีสิทธิมากกว่าอีก 2 กองทุน ในขณะที่เขามองว่า “กองทุนประกันสังคมและกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นระบบปลายปิด ทำให้โรงพยาบาลมีแรงจูงใจในการควบคุมค่าใช้จ่าย แต่ระบบสวัสดิการข้าราชการจ่ายตามปริมาณการใช้ ไม่มีการควบคุม เป็นสาเหตุให้เกิดความแตกต่าง”

 

การควบคุมค่าใช้จ่ายอย่างเข้มงวดในระบบ 30 บาท ทำลายมาตรฐานการแพทย์ให้ตกต่ำ

ความคิดเห็นของ นพ.สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์ ดังกล่าวข้างต้น น่าจะเป็นการมอง “สวนทาง” กับการรักษาคุณภาพมาตรฐานการบริการทางการแพทย์ กล่าวคือมองว่า “การควบคุมค่าใช้จ่ายอย่างที่ระบบ 30 บาททำเป็นเรื่องดี” ทั้ง ๆ ที่การควบคุมนี้เป็นการควบคุมเกินส่วน จนไปล่วงละเมิดสิทธิผู้ป่วยและละเมิดสิทธิผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) กล่าวคือ การละเมิดสิทธิผู้ป่วย โดยการจำกัดรายการยา ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับยาหรือการรักษาที่เหมาะสม เนื่องจากข้อจำกัดในการใช้ยาในระบบ 30 บาท ในขณะเดียวกันสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ได้เสนอให้กรมบัญชีกลางมาควบคุมการใช้ยาในระบบสวัสดิการข้าราชการเช่นเดียวกับที่มีการควบคุมการใช้ยาในระบบ 30 บาท(3,4)

ส่วน นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี(2) บอกว่าระบบสวัสดิการข้าราชการและระบบ 30 บาทไม่ต้องจ่ายเงิน แต่ประกันสังคมต้องจ่ายเงิน จึงควรแก้ไขความเหลื่อมล้ำนี้ให้เหมือนกัน โดยการที่จะ “ไม่ต้องจ่ายเงิน” เหมือนกันหมด ซึ่งก็เป็นเรื่องดีที่ประชาชนในกลุ่มที่ต้องจ่ายเงินประกันสังคมจะได้รับ “สิทธิในการรักษาพยาบาลจากรัฐ” เหมือนประชาชนกลุ่มบัตรทอง

นอกจากนักวิชาการสองคนที่กล่าวแล้ว ก็ยังมีความเห็นของประชาชนกลุ่มหนึ่งที่เรียกว่า “กลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” ที่คัดค้านการ “ร่วมจ่าย 30บาท” โดยอ้างว่าเป็น “สิทธิของคนไทยที่จะได้รับการรักษาฟรี”(5)

 

ต้นเหตุแห่งความเหลื่อมล้ำในระบบประกันสุขภาพของไทย คือกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

ตามความเป็นจริงแล้วกองทุนที่ทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำในระบบประกันสุขภาพไทยก็คือ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ชอบเรียกตัวเองว่า “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” แต่ในความเป็นจริงแล้ว กองทุนนี้ไม่ได้ให้ “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” แก่ประชาชนไทยทั้งประเทศตามที่กล่าวอ้างเลย กองทุนนี้ให้การประกันสุขภาพแก่ประชาชนไทยเพียง 48 ล้านคนเท่านั้น ในขณะที่ประชนอีก 15 ล้านคนนั้น ไม่ได้รับความคุ้มครองในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแต่อย่างใด ประชาชน 48 ล้านคนนี้กลับเป็นกลุ่มที่มีอภิสิทธิ์เหนือประชาชนกลุ่มอื่นที่ได้รับเงิน “สวัสดิการในการรักษาพยาบาล”จากรัฐบาลเต็มจำนวนอยู่กลุ่มเดียว
แต่ประชาชนในระบบประกันสังคมจำนวน 10 ล้านคน ต้องไปรับจ้างทำงานและต้องจ่ายเงินเข้าสมทบในกองทุนประกันสังคม และนายจ้างของเขาเหล่านี้ก็มีภาระที่จะจ่ายเงินสมทบแก่ลูกจ้างในจำนวนเท่า ๆ กัน เพื่อเป็น “สวัสดิการสังคม” ให้ลูกจ้าง ในขณะที่รัฐบาลช่วยจ่ายสมทบเพียง 2.5% เท่านั้น

ส่วนประชาชนอีก 5 ล้านคน ได้ตกลงยินยอมที่จะไปทำงานให้ราชการ โดยยอมรับเงินเดือนน้อย ยอมอยู่ภายใต้ระเบียบวินัยข้าราชการและต้องยอมปฏิบัติตามคำสั่งของผู้บังคับบัญชาให้ไปทำงานทั้งนอกและในเวลาราชการและต้องโยกย้ายจากภูมิลำเนาเดิมไปรับราชการตามคำสั่งผู้บังคับบัญชาจึงจะมีสิทธิได้รับ “สวัสดิการค่ารักษาพยาบาลจากทางราชการ”

ฉะนั้น ถ้าจะไม่ให้เกิดปัญหาความเหลื่อมล้ำในระบบประกันสุขภาพ ให้ประชานทุกคนมีสิทธิในการรับบริการสุขภาพเท่าเทียมกัน รัฐจะต้องขยายความครอบคลุมในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (30 บาท) ให้ครอบคลุมประชาชนไทยทุกคนที่มีเลขบัตรประจำตัวประชาชน 13 หลัก จึงจะถือได้ว่า “เป็นสิทธิขั้นพื้นฐานของประชาชนทุกคน” อย่างแท้จริง

 

การขยายกองทุนหลักประกันสุขภาพให้ครอบคลุมประชาชนทุกคน

ส่วนการที่รัฐบาลจะขยายระบบหลักประกันสุขภาพให้ครอบคลุมถึงประชาชนทุกคนอย่างแท้จริงได้หรือไม่ ก็น่าจะเป็นภาระหนักอึ้งต่องบประมาณแผ่นดินอีกไม่น้อย เพราะถ้าจะคิดค่าเหมาจ่ายรายหัวตามที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน โดยที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติยังไม่ตรวจสอบควบคุม กำกับการบริหารงบกองทุนให้สุจริต โปร่งใส และตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามที่บัญญัติไว้ในพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 แล้วงบประมาณค่าเหมาจ่ายรายหัวก็คงจะไม่ได้ใช้เพื่อการดูแลรักษาสุขภาพของประชาชนเต็มเม็ดเต็มหน่วย และคงมีการ “ควบคุมการรักษาของแพทย์” ต่อไป ทำให้ประชาชนไทยจะไม่ได้รับการรักษาตามมาตรฐานการแพทย์ที่ดีอีกต่อไป

และมาตรฐานการแพทย์ไทย (โดยเฉพาะอย่างยิ่งคือมาตรฐานการแพทย์ของสถานพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขที่มีส่วนแบ่งถึง 90% ในการดูแลรักษาสุขภาพของประชาชนไทย) ก็คงจะล้าหลังประเทศเพื่อนบ้านในกลุ่มอาเซียน (เหมือนมาตรฐานการศึกษาของไทยที่ตกไปอยู่อันดับเกือบที่โหล่ของอาเซียนแล้ว) โดยไม่ต้องไปคิดเปรียบเทียบกับมาตรฐานโลกที่พัฒนาแล้วอีกต่อไป

 

การบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทำให้เกิดปัญหาด้านงบประมาณและคุณภาพการรักษาผู้ป่วย

ในการเสวนาหัวข้อ “ระบบสุขภาพของคนไทยจะไปทางไหน”(6) เมื่อวันที่ 11 ตุลาคม พ.ศ. 2554 นพ.เจตน์ ศิรธรานนท์ กรรมาธิการสาธารณสุขวุฒิสภา ได้กล่าวว่า งบประมาณสาธารณสุขมีปัญหา โรงพยาบาลขาดทุน 191 แห่ง ขาดทุนรุนแรง 77 แห่ง และมีบริษัทยาฟ้องศาลในกรณีที่โรงพยาบาลไม่จ่ายเงินค่ายา

นพ.เจตน์ ศิรธรานนท์ ยังกล่าวอีกว่า การที่รัฐบาลไปควบคุมการจ่ายยาในระบบสวัสดิการข้าราชการเป็นเรื่องที่ไม่ถูกต้อง เพราะจะทำให้คุณภาพการรักษา “หายไป” แต่ควรไป “เพิ่มเงินกองทุนที่จ่ายต่ำกว่าค่าใช้จ่ายจริงในการรักษาผู้ป่วย” ไม่ใช่ไป “ลดงบประมาณในกองทุนที่ดีอยู่แล้ว”

และการที่งบประมาณเหมาจ่ายรายหัวได้มีงบ “เงินเดือนบุคลากรรวมอยู่ด้วย” ทำให้โรงพยาบาลที่มีบุคลากรมาก (เมื่อเทียบกับจำนวนประชาชนที่มีสิทธิในระบบ 30 บาท) ได้รับงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวน้อยมาก เช่น โรงพยาบาลสิงห์บุรี ได้งบเหมาจ่ายรายหัวเหลือเพียง 267 บาทต่อปีในปี พ.ศ. 2554 สปสช. ได้รับงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวจากรัฐบาลสูงถึง 2,546.48 บาทต่อคน (หลังจากหักเงินเดือนแล้ว)

 

ความเห็นของผู้เขียนบทความนี้

การที่ สปสช. จ่ายเงินให้แต่ละโรงพยาบาลไม่เท่ากัน เนื่องจาก สปสช. ไปคิดหักเงินเดือนแต่ละแห่งแยกกัน และ สปสช. เอาเงินงบประมาณรายหัวนี้ไปใช้ในกองทุนย่อย ๆ ที่ สปสช. คิดโครงการขึ้นมาเอง ทั้ง ๆ ที่ผิดบทบัญญัติในกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

นพ.เจตน์ ศิรธรานนท์ ยังกล่าวอีกว่า สำนักงานตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) บอกว่างบประมาณแผ่นดินของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ขาขึ้นกับขาลงไม่เท่ากัน และ สตง. บอกว่าดูบัญชีของ สปสช. ซับซ้อนซ่อนปม คนในสาธารณสุขตามบัญชีมา 10 ปี ก็ตามไม่ได้สักที แต่ที่แน่ ๆ คืองบประมาณขาขึ้นและขาลงไม่เท่ากัน และในปี พ.ศ. 2554 นี้ สปสช. มีเงินค้างท่อ (ไม่ได้ส่งให้โรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข) ในปี พ.ศ. 2553 สูงถึง 17,000 กว่าล้านบาท

นอกจาก สปสช. “หักเงินเดือน” บุคลากรจากโรงพยาบาลที่รับงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวแบบนี้ สปสช. ยังไปกระทำการ “หักเงินเดือนในโรงพยาบาลสังกัดกรมการแพทย์” ที่เป็นโรงพยาบาลตติยภูมิระดับสูงของกระทรวงสาธารณสุขทุกราย (ที่ไม่ได้รับงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว แต่รับรักษาผู้ป่วยที่ส่งมาจากโรงพยาบาลระดับต้น) กล่าวคือ หักเงินที่โรงพยาบาลรักษาผู้ป่วยที่คิดตามอัตรา DRG (Diseases Related Group) ซึ่งเป็นราคากลางตามที่ สปสช. กำหนด (มีราคาน้อยกว่าต้นทุนค่าใช้จ่ายจริงของโรงพยาบาล) แต่ยังจะถูก สปสช. หักเงินออกอีก 28% ทุกราย จึงทำให้โรงพยาบาลได้รับเงินไม่คุ้มกับต้นทุนในการรักษาผู้ป่วยมากยิ่งขึ้น

จึงมีคำถามว่า สปสช. ได้ “หักเงินเดือนส่งให้แก่กระทรวงสาธารณสุข” แบบไหนกันแน่ หักให้เลยตั้งแต่ต้น หรือหักจากค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยทีละคน แล้วเงินนี้ได้ส่งให้กระทรวงสาธารณสุขหรือไม่/อย่างไร?

คสช. ควรประเมินผลการดำเนินการของ สปสช. ในการดูแลด้านสุขภาพเป็นผู้จ่ายเงิน 10 กว่าปี โรงพยาบาลเป็นหนี้เป็นสินเกิน 90% คสช. ควรพิจารณาการทำงานของ สปสช. ให้มาชี้แจงรายละเอียดให้รับทราบ จะได้รู้ว่า สปสช. หมกเม็ดซ่อนเงินไว้ที่ไหนบ้าง สปสช. ทำแบบมั่ว ๆ ซับซ้อนแบ่งย่อยให้มากจะได้สับสนวุ่นวายตรวจสอบไม่ได้

คสช. และนายกรัฐมนตรี พลเอกประยุทธ์ จันทร์โอชา ที่ประกาศเสมอว่าจะปราบคอร์รัปชันให้หมดสิ้นไป ต้องสั่งการให้มีการตรวจสอบการใช้จ่ายงบประมาณแผ่นดินของ สปสช.โดยด่วนที่สุด เพื่อเรียกเงินคืนมาให้เป็นการใช้จ่ายเพื่อรักษาผู้ป่วยอย่างแท้จริง

 

รักษาฟรี คนไข้มาโรงพยาบาล 150 ล้านครั้งต่อปี

การรักษาฟรีทำให้ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลเพิ่มขึ้น แต่โรงพยาบาลขาดงบประมาณในการลงทุนด้านอาคารสถานที่ ครุภัณฑ์ เวชภัณฑ์ ทำให้มีผลกระทบต่อคุณภาพการรักษา นอกจากนั้นโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุขยังขาดแคลนบุคลากรในตำแหน่งข้าราชการ (ที่มีงบประมาณเงินเดือน) โรงพยาบาลต้อง “จ้างบุคลากรเพิ่ม” เพื่อมาทำงานดูแลรักษาผู้ป่วย ซึ่งโรงพยาบาลต้องรับภาระการจ่ายค่าจ้างจากเงินบำรุงโรงพยาบาล แต่จะพบว่าบุคลากรของโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุขต้องรับภาระงานเกินกำลังอยู่แล้ว ทำให้คุณภาพมาตรฐานมีปัญหา มีความไม่พอใจของประชาชนและมีการฟ้องร้องบุคลากรทางการแพทย์เพิ่มขึ้นอย่างมากมายมหาศาล จนถึงกับกระทรวงสาธารณสุขจะหาทางแก้ปัญหาการฟ้องร้องด้วยการเสนอกฎหมายคุ้มครองผู้เสียหายจากการรับบริการสาธารณสุข แทนที่จะป้องกันความเสียหายไม่ให้เกิดขึ้น โดยการพัฒนาคุณภาพมาตรฐานการบริการทางการแพทย์ให้ดี กล่าวคือ มีงบประมาณเพียงพอ ไม่จำกัดการรักษาของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ลดการใช้บริการซ้ำซ้อน ลดการให้ยาผู้ป่วยมากเกินไปจนเอายาไปทิ้งขว้างเพราะผู้ป่วยไม่ต้องจ่ายเงินค่ายา เพิ่มอัตราบุคลากรให้เพียงพอให้ทำงานได้ตามมาตรฐาน พัฒนาอาคาร สถานที่ ครุภัณฑ์ เวชภัณฑ์ เทคโนโลยี ให้เหมาะสมและก้าวหน้าให้ทันนวัตกรรมใหม่ และวิทยาการทางการแพทย์ที่มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่องตลอดเวลา

ถึงเวลาที่ประชาชนไทยจะต้องเลือกว่า จะเอาการรักษาฟรีที่ด้อยคุณภาพ หรือจะเรียกร้องให้มีการ “ปฏิรูปการประกันสุขภาพ ควบคู่ไปกับการปฏิรูประบบการแพทย์และสาธารณสุข” ให้มีคุณภาพมาตรฐานเพื่อสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดีของพลเมืองไทยทุกคน

 

เอกสารอ้างอิง

1. http://www.manager.co.th/Home/ViewNews.aspx?NewsID=9550000143597 ลดความเหลื่อมล้ำ “3 กองทุนสุขภาพ” รับความท้าทายในอนาคต

2. http://www.bangkokbiznews.com/mobile/xhtml/news/detail/02/557442 แนะรวมประกันสังคม-บัตรทอง ลดเหลื่อมล้ำ

 

3. http://www.manager.co.th/Home/ViewNews.aspx?NewsID=9550000131795 จับกระแสต้าน พลิกประวัติศาสตร์การควบคุมค่ารักษาพยาบาลข้าราชการ

4. http://thaipublica.org/2014/01/measures-to-control-medical-costs กรมบัญชีกลางคุมเข้มค่ารักษาพยาบาล ออกกฎคุมราคายานอก บีบใช้ยาในประเทศ หวั่นอนาคตชีวิตคนไทยไร้คุณภาพ

5. http://health.kapook.com/view45801.html ไม่เอา 30 บาท! คนรักหลักประกันสุขภาพ ต้านรัฐเก็บเงิน

6. http://thaipublica.org/2011/10/health-budget-problems นพ.เจตน์ ศิรธรานนท์ย้ำ “งบสาธารณสุข” มีปัญหา บีบ สปสช.ปล่อยเงินค้างท่อ 17,000 ล้าน อุ้ม ร.พ.ขาดสภาพคล่อง