การดูแลระบบทางเดินหายใจ (Airway Care)
ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน
การดูแลระบบทางเดินหายใจเพื่อ 1. ไม่ให้มีการอุดกั้นในทางเดินหายใจ 2. ไม่ให้เกิดการสูดสำลักเข้าปอด
การวินิจฉัยว่ามีการอุดกั้นทางเดินหายใจ
ควรพิจารณาดังนี้ว่ามีการอุดกั้นเกิดขึ้นแล้ว ตำแหน่งที่มีการอุดกั้น ความรุนแรงและความรวดเร็วของการอุดกั้น รวมทั้งหาสาเหตุที่ทำให้เกิด
1. การวินิจฉัยว่ามีการอุดกั้นทางเดินหายใจ ทำได้โดยดูจากอาการแสดงทางตรงและทางอ้อม
1.1 อาการแสดงทางตรง (direct sign) โดยพบว่าเมื่อฟังด้วยหูฟังของแพทย์ (stethoscope) แล้วมีเสียงลมหายใจเข้าปอดน้อยลงหรือไม่ได้ยินเสียงหายใจเข้าปอดข้างนั้นเลย มีเสียง expiratory stridor (แสดงว่ามีการอุดกั้นในทางเดินหายใจส่วนบน หรืออุดตันในหลอดลม) หรือมีเสียง inspiratory stridor (แสดงว่ามีความผิดปกติของกล่องเสียง [larynx]) และการได้ยินเสียงหายใจดังวี้ดก็แสดงว่ามีการอุดกั้นที่ทางเดินหายใจส่วนปลาย (lower airway)
1.2 อาการแสดงทางอ้อม (indirect sign) คือมีการออกแรงเพิ่มในการหายใจทั้งขณะหายใจเข้า-ออก ได้แก่ ใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ เช่น มีการหดตัวของกล้ามเนื้อที่อยู่ระหว่างซี่โครง (intercostal muscles) มีการใช้กล้ามเนื้อท้องช่วยหายใจ มีภาวะเลือดมีออกซิเจนน้อย (hypoxemia) หรือภาวะ hypercarbia เป็นต้น
2. ตำแหน่งที่มีการอุดกั้น การทราบตำแหน่งที่มีการอุดกั้นทำให้ทราบสาเหตุที่เกิดและเลือกวิธีช่วยหายใจได้เหมาะสม โดยแบ่งเป็น upper/lower airway, extrathoracic/intrathoracic, supraglottic/laryngeal/tracheal เป็นต้น โดยสังเกตจากว่ามีเสียงหายใจผิดปกติขณะหายใจเข้าหรือออก มีเสียงหายใจดังวี้ดหรือเสียงแหบ เป็นต้น อาจใช้วัดสมรรถภาพปอดด้วยการวัดปริมาตรอากาศหายใจ (spirometry) เพื่อช่วยวินิจฉัยก็ได้
3. ความรุนแรงและความรวดเร็วของการอุดกั้น (severity and progression) ความรุนแรงและความรวดเร็วของการอุดกั้นมากน้อยเพียงใด เพื่อช่วยตัดสินใจว่าควรให้การช่วยหายใจรีบด่วนเพียงไหน
4. สาเหตุที่ก่อให้เกิดอุดกั้นทางเดินหายใจ จะทำให้ทราบว่าควรรักษาอย่างไรและทราบการดำเนินของโรค
วิธีทำให้ทางเดินหายใจโล่ง (Methods of Airway Management) แบ่งเป็น
1. การจัดท่า (positioning)
2. การใช้มือเปิดทางเดินหายใจ (airway maneuvers)
3. กำจัดสิ่งแปลกปลอมในปากและคอ (oropharyngeal clearing)
4. การอัดลมเข้าปอด (positive pressure inflation)
5. ท่อทางเดินหายใจชนิดต่าง ๆ (artificial airways)
6. การป้องกันไม่ให้เสมหะอุดตันทางเดินหายใจ (bronchial hygiene therapy)
7. หัตถการเอาสิ่งแปลกปลอมออกจากทางเดินหายใจ (procedures for foreign body airway obstruction)
1. การจัดท่า (positioning) คือการจัดให้อยู่ในท่านอนตะแคงเกือบคว่ำหน้า (semiprone) พร้อมกับให้ศีรษะต่ำ (head down) หรือเรียกว่าท่า recovery position เพื่อไม่ให้ลิ้นตกไปอุดทางเดินหายใจ และน้ำลายไหลออกจากปากได้ง่าย ข้อจำกัดของวิธีนี้คือใช้ได้เพียงชั่วคราว ขณะเลือกใช้วิธีนี้ต้องมีผู้เฝ้าดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดตลอดเวลาเพื่อคอยช่วยเหลือถ้ามีปัญหาอื่นเกิดขึ้น
2. การใช้มือเปิดทางเดินหายใจ (airway maneuvers) คือการจัดท่าของศีรษะและคอเพื่อป้องกันการอุดกั้นทางเดินหายใจในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวและอยู่ในท่านอนหงาย อาจใช้เป็นวิธีรีบด่วนในระยะแรกเพื่อรอเวลาเตรียมช่วยโดยวิธีอื่นต่อไป หลักการมี 3 ขั้นตอน
1. hyoid suspension ได้แก่ head tilt, neck lift, chin lift
ขั้นตอนนี้จะทำให้ทางเดินหายใจโล่งถึง 70% ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีกระดูกสันหลังที่คอบาดเจ็บ (cervical spine injury)
2. anterior displacement of mandible ได้แก่ jaw thrust, jaw lift, jaw-tongue lift
ถ้าใช้ร่วมกับขั้นที่ 1 จะเปิดทางเดินหายใจให้โล่งได้ถึง 90%
3. open mouth เปิดปากให้อ้าออก ใช้ในกรณีที่มีรูจมูกอุดตันหรือมีลิ้นใหญ่มาก เป็นต้น
ทั้ง 3ขั้นตอนนี้เมื่อใช้ร่วมกันจะสามารถทำให้ทางเดินหายใจส่วนบนโล่งได้เกือบทุกราย การใช้ 3 วิธีร่วมกันที่เรียกว่า triple airway maneuver ถือเป็น ideal airway maneuver ประกอบด้วย head tilt, jaw thrust และ open mouth ถ้ายังไม่สำเร็จก็ต้องใช้ท่อทางเดินหายใจต่าง ๆ (artificial airways) มาช่วยแทน
3. กำจัดสิ่งแปลกปลอมในปากและคอ (oropharyngeal clearing)
3.1 ดูดของเหลวออกจากปาก (suction)
3.2 เอาของแข็งออก (removal of particulate materials) สำหรับสิ่งของในคอที่เป็นก้อนควรใช้เครื่องตรวจกล่องเสียง (laryngoscope) เปิดดูแล้วใช้ Macgill’s forceps คีบออก สำหรับการใช้นิ้วกวาดทั่วปากเพื่อเอาสิ่งของออกจากปากโดยไม่เห็นวัตถุนั้น (blind finger sweep) จะต้องระวังว่าอาจดันสิ่งแปลกปลอมลงไปในหลอดลมจนลึกขึ้นได้
4. การอัดลมเข้าปอด (positive pressure inflation) อาจบีบ ambu bag เพื่อให้ลมผ่านทางหน้ากาก (face mask) ก็ได้ เพื่อให้มีแรงดันทำให้อากาศแทรกผ่านตำแหน่งที่อุดกั้นไปได้ มักใช้ในกรณีทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้น (upper airway obstruction) ที่ไม่ได้เกิดจากสิ่งแปลกปลอม เช่น ลิ้นตก, กล่องเสียงบวม (laryngeal edema) เป็นต้น วิธีนี้ไม่ค่อยมีประสิทธิภาพมากนักและมักใช้ได้เพียงชั่วคราวเท่านั้น
5. ท่อทางเดินหายใจชนิดต่าง ๆ (artificial airways) จุดประสงค์เพื่อแก้ไขการอุดกั้น ป้องกันการสูดสำลักทำให้ดูดเสมหะได้ง่ายและช่วยหายใจได้ดีขึ้น
อุปกรณ์มีหลายชนิด ได้แก่
5.1 esophageal tracheal combitube (ETC)
วิธีนี้ใช้ได้ง่าย มักใช้ในกรณีที่ใส่ท่อทางเดินหายใจ (endotracheal tube, ET tube) ไม่ได้และช่วยหายใจทางหน้ากากไม่ได้
ข้อเสียคือไม่สามารถดูดเสมหะออกจากท่อลม (trachea) ได้และไม่มีขนาดของท่อ ETC สำหรับเด็ก
5.2 pharyngeal airway ใช้เพื่อป้องกันลิ้นตก มี 2 ชนิดคือ ใส่ทางปากและใส่ทางจมูก
5.2.1 oropharyngeal airway (หรือ oral airway)
5.2.2 nasopharyngeal airway (หรือ nasal airway)
ปัญหาคือ
1. ไม่เหมาะที่จะใช้ในผู้ป่วยที่มี pharyngeal reflex ดี เพราะอาจกระตุ้นให้เกิดการอาเจียน ถ้าจำเป็นควรเลือกใช้ nasal airway แทนเพราะกระตุ้น gag reflex และเกิดอาเจียนน้อยกว่าการใช้ oral airway
2. oral airway รบกวน swallowing reflex ทำให้กลืนน้ำลายไม่ได้และน้ำลายคั่งค้างในปากได้
3. การเลือกใช้ขนาดความยาวที่ไม่เหมาะสม
การเลือกขนาดมีดังนี้
-
oral airway ความยาวของท่อเท่ากับระยะจากริมฝีปากถึงมุมขากรรไกรล่าง (angle of mandible)
-
nasal airway ความยาวของท่อเท่ากับระยะจากปลายจมูกถึงติ่งหู
4. วิธีการใส่ไม่ถูกต้อง
5.3 laryngeal mask airway (LMA)
เป็นหน้ากากที่ใส่เข้าทางปากเพื่อครอบกล่องเสียง (larynx) ใช้ในกรณีที่ใส่ท่อทางเดินหายใจไม่ได้และครอบ face mask ไม่ได้ สำหรับท่อ LMA นั้นมีหลายขนาดตั้งแต่เด็กแรกเกิดถึงผู้ใหญ่
5.4 ท่อทางเดินหายใจ (endotracheal tube, ET tube)
เป็นการช่วยหายใจที่มีประสิทธิภาพที่สุด ซึ่งไม่มี absolute contraindication ในการเลือกใช้ แต่มี relative contraindication คือ laryngeal หรือ upper tracheal lesion (เช่น บาดเจ็บที่กล่องเสียง [laryngeal trauma], มะเร็งที่เลือดออกง่าย)
การเลือกขนาด ควรเลือกขนาดใหญ่ที่สุดที่จะใส่ได้สะดวก
ตารางที่ 1 ขนาดของท่อทางเดินหายใจ (endotracheal tube) ที่เหมาะสมในแต่ละอายุ
อายุ
เส้นผ่าศูนย์กลางภายใน (internal diameter) เป็นมิลลิเมตร
เด็กแรกเกิดที่คลอดก่อนกำหนด (preterm newborn)
2.5
วัยแรกเกิด (Term newborn) ตั้งแต่อายุ 1 เดือน – 1 ปี
3
วัยทารก (Infant) อายุ 1 เดือน – 1 ปี
3.5
อายุ 2-14 ปี
(อายุ/4 )+4
ผู้ชาย
7.5
ผู้หญิง
7.0-7.5
เมื่อจะใช้จริงต้องเตรียมขนาดที่เล็กกว่าและขนาดที่ใหญ่กว่าขนาดที่คะเนไว้อย่างน้อยอย่างละ 1 ขนาด แพทย์สามารถตรวจสอบตำแหน่งของท่อโดยการถ่ายภาพรังสีทรวงอก โดยดูให้ปลายท่ออยู่กึ่งกลางระหว่างกล่องเสียง (larynx) และ carina หรืออยู่สูงจาก carina 5-6 ซม.
นอกจากนี้ก็ยังอาจยืนยันตำแหน่งท่อโดยการตรวจวัดแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์จากปลายท่อด้วย end tidal CO2 monitorได้
Cuff ในเด็กควรใช้ uncuffed tube เพราะ cuff จะทำอันตรายต่อกล่องเสียงและท่อลม (trachea) มาก นอกจากนี้ส่วนที่แคบที่สุดของท่อลม (trachea) ไม่ได้อยู่ที่เส้นเสียง (vocal cord) แต่อยู่ที่ subglottic area ทำให้ cuff ไม่มีประโยชน์ใด ๆ ดังนั้น เด็กอายุ < 8 ปี หรือใช้ท่อขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางภายใน < 6 มม. ไม่ควรใช้ cuffed tube
สำหรับในผู้ใหญ่การใช้ cuffed tube ควรเลือกใช้ cuff ที่มีแรงดันต่ำและปริมาณลมมาก (low pressure cuff and high volume) คือมีลักษณะบางและมีรอยย่นอยู่มากเมื่อขณะเป่าลมเข้าcuff
ภาวะแทรกซ้อนขณะใส่ท่อทางเดินหายใจ ได้แก่ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ภาวะหัวใจหยุดเต้น ความดันเลือดต่ำหรือความดันเลือดสูง ภาวะเลือดมีออกซิเจนน้อย ภาวะ hypercarbia ภาวะสูดสำลักอาหารลงปอด อาการหลอดลมตีบ (laryngeal spasm/bronchospasm) ความดันในกะโหลกศีรษะหรือในกระบอกตาสูงขึ้น หรือใส่ท่อเข้าหลอดอาหารแทน เป็นต้น
5.5 cricothyroid puncture
ทำโดยใช้เข็มแทงเส้นขนาด 14 G-16 G เจาะไปที่ cricothyroid membrane แล้วต่อเข้ากับ ambu bag เพื่อบีบลมเข้าปอด
5.6 การเจาะคอ (tracheostomy) มี 2 วิธี คือ
5.6.1 emergency tracheostomy คือทำในขณะที่ยังไม่สามารถเปิดทางเดินหายใจได้ วิธีนี้ใช้ใน 2 กรณีคือ มีข้อห้ามของการใส่ท่อทางเดินหายใจหรือมีภาวะที่ใส่ท่อทางเดินหายใจไม่ได้
5.6.2 elective tracheostomy คือทำในกรณีที่ผู้ป่วยใส่ท่อทางเดินหายใจอยู่ก่อนแล้ว
6. การป้องกันไม่ให้เสมหะอุดตันทางเดินหายใจ (bronchial hygiene therapy) ได้แก่ การรักษาอุณหภูมิและความชื้นของแก๊สที่ใช้ช่วยหายใจ หรืออาจให้การพ่นยาด้วยเครื่องพ่นละออง (nebulizer) ก็ได้
สำหรับในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของปอดเฉพาะที่ก็ควรจัดท่านอนตะแคงให้ปอดส่วนที่ดีอยู่ล่าง เพราะการให้ปอดด้านที่อักเสบอยู่ด้านล่างมักพบว่า PaO2 ต่ำ และมี shunt มากขึ้น
สำหรับผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้น (chronic obstructive airway disease, COPD) ควรให้อยู่ในท่านั่งเพื่อทำให้กะบังลมทำงานได้ดีกว่าท่านอน เป็นต้น
7. หัตถการเอาสิ่งแปลกปลอมออกจากทางเดินหายใจ (procedures for foreign body airway obstruction)
ใช้ในกรณีที่การอุดกั้นเกิดจากวัตถุที่เป็นก้อน มีวิธีการต่าง ๆ ดังนี้
7.1 การทำให้สำลัก (maneuvers of choking)
7.1.1 abdominal thrust (Heimlich’s maneuver) ใช้ในผู้ใหญ่ที่รู้สึกตัวดี ทำได้ทั้งท่านอน นั่ง และยืน ให้ทำ 5 ครั้งแล้วล้วงปากว่ามีสิ่งแปลกปลอมออกมาหรือไม่ วิธีการคือ ผู้ช่วยเหลือจะเข้าด้านหลังของผู้ป่วยพร้อมกับใช้กำปั้นวางที่ลิ้นปี่ของผู้ป่วยและซ้อนมืออีกข้างไปพร้อมกับออกแรงกดไปด้านหลังและขึ้นบนเพื่อให้มีแรงดันในทรวงอกของผู้ป่วยจนสามารถดันสิ่งแปลกปลอมหลุดออกไปจากกล่องเสียงได้
7.1.2 chest thrustใช้แทน abdominal thrustได้ในกรณีมีข้อห้ามของ abdominal thrust เช่น หญิงมีครรภ์ หรือเด็ก เป็นต้น โดยที่ผู้ช่วยเหลือจะวางตำแหน่งมือไว้ที่กระดูกกลางหน้าอก ทั้งนี้เพื่อไม่ให้ออกแรงกดลงบนมดลูกของหญิงตั้งครรภ์หรือตับม้ามของเด็กอายุน้อย จากนั้นออกแรงกดลงไปบนหน้าอกตรง ๆ
แต่การทำ chest thrust ในทารกหรือเด็กอายุ < 1 ปี จะมีลักษณะแตกต่างไป โดยมีวิธีทำ 2 ท่า คือ
1. chest thrust ท่าที่ 1 ผู้ช่วยเหลือจับทารกนอนบนหน้าขาของผู้ช่วยเหลือ โดยให้ศีรษะทารกอยู่ต่ำ จากนั้นใช้นิ้วมือ 2 นิ้ว (มักเป็นนิ้วชี้และนิ้วกลาง) กดลงบนกระดูกกลางหน้าอกของทารกและกดลงไปตรง ๆ
ภาพที่ 1 การทำ chest thrust ท่าที่ 1 ในทารก
2. chest thrust ท่าที่ 2 ผู้ช่วยเหลือจับทารกนอนบนหน้าขาของผู้ช่วยเหลือ โดยให้ศีรษะทารกอยู่
ต่ำ จากนั้นใช้มือทั้ง 2 ข้างโอบรอบทรวงอกของทารกพร้อมกับให้นิ้วหัวแม่มือทั้ง 2 ข้างวางลงบนกระดูกกลางหน้าอก จากนั้นออกแรงกดตรง ๆ
ภาพที่ 2 การทำ chest thrust ท่าที่ 2 ในทารก
7.1.3 back blow สมาคมโรคหัวใจของสหรัฐอเมริกา (American Heart Association) แนะนำให้ทำเฉพาะในทารกเท่านั้น โดยจับทารกนอนคว่ำบนฝ่ามือและแขนของผู้ช่วยเหลือพร้อมทั้งให้ศีรษะของทารกอยู่ต่ำ แล้วจึงตบระหว่างสะบักทั้งสองข้าง 5 ครั้งติดกัน จากนั้นค่อยพลิกหงายทำ chest thrust 5 ครั้ง แล้วจึงล้วงปากเพื่อเอาสิ่งแปลกปลอมออก ถ้ายังเอาสิ่งแปลกปลอมออกไม่ได้ก็ให้ทำซ้ำไปเรื่อย ๆ
ภาพที่ 3 การทำ back blowในทารก
7.2 ท่อทางเดินหายใจชนิดต่าง ๆ (artificial airway)
ถ้ามีสิ่งแปลกปลอมอยู่บริเวณทางเดินหายใจส่วนบนก็อาจทำการเจาะคอ (tracheostomy) หรืออาจใช้ใส่ท่อทางเดินหายใจแล้วดันสิ่งแปลกปลอมลงไปในปอดข้างใดข้างหนึ่ง จากนั้นค่อย ๆ ถอนท่อทางเดินหายใจขึ้นมาเพื่อทำการบีบ ambu bag ให้ลมผ่านท่อเข้าไปในปอดอีกข้างหนึ่ง เป็นวิธีที่ไม่ดีนักซึ่งมักใช้ในกรณีที่ทำการเจาะคอ (tracheostomy) ไม่ได้แล้ว
7.3 bronchoscopic removal
การส่องกล้องทางหลอดลมด้วย fiberoptic scope เพื่อคีบเอาสิ่งแปลกปลอมออกจากทางเดินหายใจ
เอกสารอ้างอิง
1. Walls RM. Airway. In: Marx JA, Hockberger R, Walls RM, editors. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010:3-22.
2. Roman AM. Non-invasive Airway Management. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, editors. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2010:102-7.
3. ทนันชัย บุญบูรพงศ์. วิธีเปิดทางเดินหายใจ.ใน: ทนันชัย บุญบูรพงศ์, บรรณาธิการ. การบำบัดระบบหายใจในเวชปฏิบัติ (Respiratory care in Clinical Practice). พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ: หจก.บ้านหนังสือโกสินทร์; 2553:16-27.
4. American Heart Association. AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2005;112:IV 51-7.
5. Heimlich Maneuver.The Free Dictionary by Farlex [Internet]. 2012 [cited 2013 Jan 11]. Available from: http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Heimlich+maneuver.
6. St John Ambulance Australia. How to stop choking. ABC Parenting [Internet]. 2011 [cited 2013 Jan 11]. Available from: http://www.abc.net.au/parenting/parenting_in_pictures/choking.htm.
