ยาต้านลิ่มเลือดระหว่าง PCI สำหรับกล้ามเนื้อหัวใจตายฉับพลัน

BMJ 2014;349:g6419.

            บทความเรื่อง Anticoagulant Therapy during Primary Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction: A Meta-Analysis of Randomized Trials in the Era of Stents and P2Y12 Inhibitors รายงานผลการศึกษาประโยชน์ของ unfractionated heparin, low molecular weight heparin (LMWH), fondaparinux และ bivalirudin สำหรับเป็นทางเลือกการรักษาในผู้ป่วย ST segment elevation myocardial infarction ซึ่งรักษาด้วย percutaneous coronary intervention (PCI)

นักวิจัยศึกษาแบบ meta-analysis ด้วยวิธี mixed treatment comparison และ direct comparison จากการศึกษาเปรียบเทียบในช่วงที่มีการใช้ stents และ P2Y12 inhibitors โดยสืบค้นข้อมูลการศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง unfractionated heparin ร่วมกับ glycoprotein IIb/IIIa inhibitor (GpIIb/IIIa inhibitor), unfractionated heparin, bivalirudin, fondaparinux หรือ LMWH ร่วมกับ GpIIb/IIIa inhibitor สำหรับผู้ป่วยทำ primary PCI จาก Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) ผลลัพธ์หลักด้านประสิทธิภาพ ได้แก่ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ของหัวใจและหลอดเลือดที่รุนแรงในระยะสั้น (ในโรงพยาบาลหรือภายใน 30 วัน) และผลลัพธ์หลักด้านความปลอดภัย ได้แก่ การเกิดเลือดออกรุนแรงในระยะสั้น

การศึกษานี้รวบรวมข้อมูลจากการศึกษาเปรียบเทียบ 22 โครงการ รวมผู้ป่วย 22,434 คน จากตัวแบบ mixed treatment comparison models พบว่า unfractionated heparin สัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงกว่าต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ของหัวใจและหลอดเลือดที่รุนแรง (relative risk 1.49 [95% confidence interval 1.21-1.84] เช่นเดียวกับ bivalirudin [relative risk 1.34 (1.01-1.78)] และ fondaparinux [1.78 (1.01-3.14)] เทียบกับ unfractionated heparin ร่วมกับ GpIIb/IIIa inhibitor) การรักษาด้วย LMWH ร่วมกับ GpIIb/IIIa inhibitor มีประสิทธิภาพการรักษาสูงสุด รองลงมาได้แก่ unfractionated heparin ร่วมกับ GpIIb/IIIa inhibitor, bivalirudin, unfractionated heparin และ fondaparinux  การรักษาด้วย bivalirudin สัมพันธ์กับความเสี่ยงเลือดออกที่ต่ำกว่าเทียบกับ unfractionated heparin ร่วมกับ GpIIb/IIIa inhibitor (relative risk 0.47 [0.30-0.74]) หรือ unfractionated heparin (0.58 [0.37-0.90]) โดย bivalirudin เป็นการรักษาที่มีความปลอดภัยสูงสุด รองลงมาได้แก่ unfractionated heparin, LMWH ร่วมกับ GpIIb/IIIa inhibitor, unfractionated heparin ร่วมกับ GpIIb/IIIa inhibitor และ fondaparinux  ผลลัพธ์สอดคล้องกันกับ direct comparison meta-analyses ซึ่งพบว่า bivalirudin สัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้น 39%, 44% และ65% ต่อกล้ามเนื้อหัวใจตาย การทำ urgent revascularization และ stent thrombosis เมื่อเทียบกับ unfractionated heparin ร่วมกับ GpIIb/IIIa inhibitor หรือ unfractionated heparin อย่างเดียว

ในผู้ป่วยที่ทำ primary PCI พบว่า การรักษาด้วย unfractionated heparin ร่วมกับ GpIIb/IIIa inhibitor และ LMWH ร่วมกับ GpIIb/IIIa inhibitor เป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพสูงสุด และมีอัตราต่ำสุดต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ของหัวใจและหลอดเลือดที่รุนแรง ขณะที่ bivalirudin มีความปลอดภัยสูงสุดจากอัตราการเกิดเลือดออกต่ำที่สุด จึงควรพิจารณาความสัมพันธ์นี้ในการเลือกยาต้านลิ่มเลือดสำหรับผู้ป่วยที่ทำ primary PCI