การดูแลระบบทางเดินหายใจในขณะขนย้ายผู้ป่วย (Respiratory Care in Transportation)

ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

การขนย้าย แบ่งเป็น

1. การขนย้ายภายในโรงพยาบาล (Intra-hospital Transportation)

2. การขนย้ายระหว่างโรงพยาบาล (Inter-hospital Transportation) ได้แก่ รถพยาบาล ขนย้ายทางอากาศ เช่น เฮลิคอปเตอร์ และเครื่องบิน รวมทั้งการขนย้ายทางน้ำ

อย่างไรก็ตาม การขนย้ายทางรถหรือทางอากาศก็ขึ้นกับการตัดสินใจของแพทย์ผู้ส่ง โดยดูตามอาการของผู้ป่วย ความจำเป็นที่ต้องส่งต่ออย่างรวดเร็ว สภาพอากาศ ประสิทธิภาพของบุคลากร รวมทั้งทรัพยากรที่มีอยู่

อุปกรณ์ในการขนย้าย

โดยทั่วไปอุปกรณ์ที่ใช้ในการขนย้ายควรมีความทนทานต่อแรงสั่นสะเทือน น้ำหนักเบา และใช้พลังงานจากแบตเตอรี รวมทั้งมีการเตรียมชุดอุปกรณ์ให้เหมาะกับแต่ละโรค

สำหรับการดูแลทางเดินหายใจต้องมีการเตรียมอุปกรณ์เปิดทางเดินหายใจให้พร้อม ตรวจสอบปริมาณออกซิเจนให้เพียงพอตลอดการขนย้ายและควรสำรองเผื่อเอาไว้เพิ่มอีก 1-2 ชั่วโมง รวมทั้งเตรียมเครื่องช่วยหายใจชนิดพกพาเอาไว้ด้วย

หลักทั่วไปของการขนย้ายผู้ป่วย ประกอบด้วย

1. แจ้งหน่วยงานที่จะรับให้ทราบและเตรียมพร้อม

2. รักษาอาการให้คงที่ก่อนการขนย้าย

3. ป้องกันอันตรายจากการเคลื่อนย้าย

4. เฝ้าระวังและดูแลตลอดการเคลื่อนย้าย

5. เตรียมรับมือภาวะฉุกเฉินที่อาจเกิดขึ้น

6. มีผู้ดูแลที่เหมาะสมร่วมทางไปด้วย

7. จัดทำเอกสารจดบันทึกอาการของผู้ป่วย

1. แจ้งหน่วยงานที่จะรับให้ทราบและเตรียมพร้อม

ต้องแจ้งอาการและหัตถการที่ทำไปให้ปลายทางทราบ รวมทั้งจดบันทึกชื่อและเบอร์โทรศัพท์ของผู้รับที่ปลายทางไว้ด้วย ทีมจะขนย้ายได้ต่อเมื่อปลายทางบอกว่าพร้อมรับแล้วเท่านั้น

2. รักษาอาการให้คงที่ก่อนการขนย้าย

สำหรับการขนย้ายผู้ป่วยจากจุดเกิดเหตุเพื่อนำกลับสู่โรงพยาบาลนั้น ในกรณีขนย้ายผู้บาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่นอกโรงพยาบาลมักใช้ “scoop and run” แต่กรณีผู้ป่วยทั่วไปมักแนะนำให้ใช้ “stay and play” โดยให้การรักษาจนอาการของผู้ป่วยคงที่ ณ จุดเกิดเหตุก่อนค่อยขนย้ายมาสู่โรงพยาบาล

สิ่งสำคัญก่อนขนย้ายคือ ดูแลรักษาทั้งทางเดินหายใจและเปิดหลอดเลือดดำเอาไว้ก่อนออกเดินทาง

แพทย์ควรทำการประเมินA-B-C-D (Airway, Breathing, Circulation, Disability) และรักษาให้อาการคงที่ก่อนการขนย้าย

A - Airway ถ้ามีปัญหาทางเดินหายใจอุดตันหรือขาดออกซิเจนก็พิจารณาเปิดทางเดินหายใจด้วยวิธีต่าง ๆ

ก่อนการขนย้าย เรามักพิจารณาให้การช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีปัญหาทางเดินหายใจเร็วกว่าผู้ป่วยตามหอผู้ป่วย เช่น ทารกที่มี PaCO2 > 50 มม.ปรอท อาจตัดสินใจเฝ้าดูอาการในหอผู้ป่วยไปก่อน แต่ถ้าต้องขนย้ายก็ต้องทำการใส่ท่อทางเดินหายใจ [endotracheal tube (ET tube)] ก่อนการขนย้ายไปเลย หรือผู้ป่วยที่อาจเสี่ยงต่ออาการแย่ลงในอนาคตก็จะรีบใส่ท่อทางเดินหายใจไปเลยก่อนขนย้าย เป็นต้น ทั้งนี้เพราะระหว่างขนย้ายจะทำหัตถการได้ไม่สะดวก บุคลากรที่ขนย้ายผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลอาจใช้ Esophagotracheal Combitube (ETC) และ Laryngeal mask airway (LMA) ซึ่งถูกยอมรับให้ใช้ได้ทั้ง 2 ชนิดไปในการทำการกู้ชีพได้ด้วย แต่ LMA มีโอกาสสูดสำลักเข้าปอดได้ง่ายกว่า ETC

Esophagotracheal Combitube ใช้ในผู้ป่วยอายุ > 14ปีเท่านั้น แต่ LMA มีขนาดสำหรับเด็กด้วย

การใส่ท่อทางเดินหายใจ (endotracheal intubation) เป็นวิธีที่นิยมใช้กันมาก การใส่ท่อชนิดนี้มักต้องส่องดูทางเดินหายใจด้วย laryngoscope ก่อนเสมอ การใส่ท่อทางเดินหายใจอาจทำโดยการให้ยานอนหลับเข้าหลอดเลือดดำเพื่อให้ง่ายต่อการใส่ท่อในผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม ในห้องฉุกเฉินของประเทศที่พัฒนาแล้ว เช่น สหรัฐอเมริกา ออสเตรเลีย และยุโรป มักนิยมการใส่ท่อทางเดินหายใจแบบรวดเร็ว (rapid sequence intubation) ซึ่งถือเป็นมาตรฐานในการรักษาผู้ป่วย ทั้งนี้เพราะการใส่ท่อทางเดินหายใจแบบรวดเร็วทำได้โดยการให้ยานอนหลับและยาคลายกล้ามเนื้อเข้าสู่กระแสเลือดพร้อมกัน เพื่อทำให้ผู้ป่วยนิ่งและไม่ต่อต้านการใส่ท่อทางเดินหายใจจนเกิดการสูดสำลักเศษอาหารเข้าปอดได้

ก่อนการใส่ท่อทางเดินหายใจแบบรวดเร็วนั้น แพทย์ต้องประเมินความยาก-ง่ายของการใส่ท่อทางเดินหายใจทั้งนี้เพื่อเตรียมอุปกรณ์เปิดทางเดินหายใจชนิดอื่นทดแทนในกรณีที่แพทย์ใส่ท่อไม่ได้ อุปกรณ์อื่นที่อาจมาทดแทน ได้แก่ Ambu bag (Automatic manual breathing unit bag), LMA, Esophagotracheal combitube หรือการเจาะคอ (tracheostomy) เป็นต้น

B - Breathing ถ้าผู้ป่วยมีภาวะเลือดมีออกซิเจนน้อย (hypoxemia) ก็จำเป็นต้องให้สูดดมออกซิเจนที่มีความเข้มข้นสูงและช่วยหายใจ ดังนั้น โดยทั่วไปมักเตรียมถังออกซิเจนไปด้วยระหว่างขนย้าย

การคำนวณว่าจะใช้ออกซิเจนได้นานกี่ชั่วโมงก่อนจะหมดถังมีดังนี้

ตารางที่ 1 แสดงค่า pressure-volume conversion factor

ขนาด cylinder

Conversion factor

E

*622 L = 0.3

**2,220 Psi

G

5,269 L = 2.4

2,200 Psi

H-K

6,600 L = 3

2,200 Psi

ดัดแปลงจาก: สุมาลี เกียรติบุญศรี. การบำบัดด้วยออกซิเจน (Oxygen Therapy). ใน: สุมาลี เกียรติบุญศรี บรรณาธิการ. การดูแลรักษาโรคระบบหายใจในผู้ใหญ่ (Respiratory Care in Adult). พิมพ์ครั้งแรก. กรุงเทพฯ: หจก.ภาพพิมพ์; 2545:197-237.

หมายเหตุ *ปริมาตร (ลิตร) ของถังแต่ละขนาด

**ความดันโดยเฉลี่ยในถัง (Psi) เมื่อบรรจุออกซิเจนเต็มถัง

ตัวอย่างเช่น cylinder ขนาด E มีออกซิเจนในถังเหลือ 1,000 Psi ถ้าจะใช้กับผู้ป่วยโดยเปิดออกซิเจน 3 ลิตร/นาที

ระยะเวลาที่มีออกซิเจนใช้ = (1,000 x 0.3)/3 = 100 นาที

เครื่องทำความชื้นและเครื่องทำฝอยละออง (Oxygen Humidifier and Nebulizer)

ออกซิเจนที่ถูกเก็บในถังล้วนเป็นอากาศแห้ง ดังนั้น จึงควรให้ความชื้นแก่ออกซิเจนเมื่อนำมาใช้กับผู้ป่วย วิธีการทำความชื้นให้กับออกซิเจนมี 2 วิธีคือ

1. Humidification คือการทำให้น้ำระเหยเป็นไอแล้วลอยปะปนไปกับออกซิเจน ความชื้นลักษณะนี้จึงไม่สามารถเห็นได้ด้วยตาเปล่า

2. Nebulization คือการทำให้น้ำเป็นละอองเล็ก ๆ แขวนลอยไปกับออกซิเจน ซึ่งจะเห็นเป็นควันขาว ๆ ลอยออกมา

ชนิดที่นิยมใช้ในการขนย้ายผู้ป่วยมักเป็นชนิด heat and moisture exchanger (HME) หรือ hygroscopic condenser humidifier (HCH) ทำหน้าที่เหมือนจมูกเทียมของผู้ป่วยที่หายใจผ่านท่อช่วยหายใจ เครื่องมือนี้ประกอบด้วยสารดูดความชื้นสวมอยู่ที่ปากรูเปิดของท่อ ET tube เพื่อดูดซับความชื้นจากลมหายใจออกเก็บไว้ และปล่อยความชื้นให้ลมหายใจเข้าที่แห้งกว่าไหลผ่านไปเข้าปอดของผู้ป่วย

C - Circulation ควรรักษาความดันโลหิตให้คงที่และควรให้สารน้ำผ่านเครื่องควบคุมอัตราการไหล

D - Disability ประเมิน Glasgow Coma Scale เพื่อประเมินความรู้สึกตัวของผู้ป่วยเป็นระยะ

 

3. ป้องกันอันตรายจากการเคลื่อนย้าย

เช่น ระมัดระวังสายท่อระบายทรวงอก (intercostal drainage: ICD) ให้อยู่ต่ำกว่าเตียง รวมทั้งขวดบรรจุสารน้ำที่ระบายออกมาจาก ICD ก็ควรเป็นขวดพลาสติกหรือมี one way valve เป็นต้น

 

4. เฝ้าระวังและดูแลตลอดการเคลื่อนย้าย

การขนย้ายในและนอกโรงพยาบาลมักมุ่งเน้นการเฝ้าติดตามสัญญาณชีพด้วยอุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์ต่าง ๆ เพราะไม่สะดวกที่จะทำการตรวจร่างกายระหว่างขนย้าย

สำหรับการใช้เครื่องช่วยหายใจ โดยทั่วไปมักนิยมใช้เครื่องช่วยหายใจชนิดที่เหมาะกับการขนย้ายมากกว่าการบีบambu bag

5. เตรียมรับมือภาวะฉุกเฉินที่อาจเกิดขึ้น

ภาวะฉุกเฉินที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยในระหว่างการขนย้ายแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ๆ ดังนี้

1. ความผิดพลาดของอุปกรณ์ เช่น แบตเตอรีหมด ท่อทางเดินหายใจเลื่อนหลุดหรืออุดตัน เป็นต้น

2. สัญญาณชีพแย่ลงจากตัวโรคเอง เช่น ความดันโลหิตต่ำ หรือปริมาณออกซิเจนในเลือดต่ำ

สาเหตุที่ผู้ป่วยซึ่งใส่ท่อทางเดินหายใจแล้วมีอาการแย่ลงมักมาจาก “DOPE”

D - Tube Displacement ท่อเลื่อนหลุด

O - Tube Obstruction ท่ออุดตัน

P - Pneumothorax โพรงเยื่อหุ้มปอดมีอากาศ

E - Equipment Failure เครื่องช่วยหายใจไม่ทำงานหรือมีรอยรั่วตามข้อเชื่อมต่อของเครื่องช่วยหายใจ

6. มีผู้ดูแลที่เหมาะสมร่วมทางไปด้วย

ในกรณีผู้ป่วยวิกฤตินั้นควรมีผู้เดินทางไปด้วยกันอย่างน้อย 2 คน ได้แก่ แพทย์ที่ทำการกู้ชีพได้ และพยาบาลผู้ช่วยเหลือ

7. จัดทำเอกสารจดบันทึกอาการของผู้ป่วย

เพื่อส่งต่อ ทบทวนการดูแลรักษาและนำไปสู่การปรับปรุงคุณภาพ

สรุปว่า การขนย้ายทั้งในและนอกโรงพยาบาลมักต้องคำนึงถึงการดูแลรักษาให้ผู้ป่วยมีอาการคงที่ก่อนทำการขนย้าย ซึ่งมักหมายถึงการดูแลรักษาทั้งทางเดินหายใจและเปิดเส้นเลือดให้แก่ผู้ป่วยก่อนออกเดินทางเป็นสำคัญ

เอกสารอ้างอิง

1. Guidelines for the transfer of critically ill patients. Guidelines Committee of the American College of Critical Care Medicine; Society of Critical Care Medicine and American Association of Critical-Care Nurses Transfer Guidelines Task Force. Crit Care Med. 1993;21:931-7.

2. Wallace PGM, Ridley SA. ABC of intensive care: Transport of critically ill patients. BMJ. 1999;319:368-71.

3. Gupta S, Bhagotra A, Gulati S, Sharma J. Guidelines for the Transport of Critically Ill Patients. JK Science. 2004;6:109-12.

4. สุมาลี เกียรติบุญศรี. การบำบัดด้วยออกซิเจน (Oxygen Therapy). ใน:สุมาลี เกียรติบุญศรี บรรณาธิการ. การดูแลรักษาโรคระบบหายใจในผู้ใหญ่ (Respiratory Care in Adult). พิมพ์ครั้งแรก. กรุงเทพฯ: หจก.ภาพพิมพ์; 2545:197-237.