Myxedema coma

ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

ภาวะ myxedema coma เกิดจากต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยผิดปกติอย่างกะทันหัน ซึ่งโรคนี้พบได้ไม่บ่อยแต่มีอันตรายถึงชีวิตได้ ภาวะ myxedema coma มักพบในผู้ป่วยที่เป็นภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมน (hypothyroid) มานานแล้ว

ภาวะ hypothyroid อาจเกิดจาก autoimmune thyroiditis, secondary hypothyroidism หรือ drug-induced hypothyroidism (เช่น lithium หรือ amiodarone)

ภาวะ hypothyroid พบในผู้หญิงบ่อยกว่าผู้ชาย 4 เท่า และส่วนใหญ่พบว่า 80% ของ myxedema coma มักเกิดในผู้หญิงและพบในอายุ > 60 ปี

สาเหตุกระตุ้น

Myxedema coma เกิดจากหลายสาเหตุที่มากระตุ้นผู้ป่วยที่มีภาวะ hypothyroid อยู่เดิม ซึ่งสาเหตุกระตุ้นที่พบบ่อยคือ เกิดจากการติดเชื้อโดยเฉพาะปอดอักเสบ นอกจากนี้ยังถูกกระตุ้นจากโรคหัวใจ (myocardial infarction, congestive heart failure), cerebral infarction, อุบัติเหตุ, hypothermia หรือ hypoglycemia

อาการ

อาการแสดงจากภาวะเมตาบอลิสมในร่างกายลดลงอย่างมาก ได้แก่ อุณหภูมิกายต่ำ ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นช้า และซึมเศร้า สำหรับอาการซึมเศร้านั้นอาจลามไปจนซึมหลับหรือหมดสติได้

ภาวะเมตาบอลิสมในร่างกายลดลงและสภาพจิตซึมเศร้าอาจเกิดจากศูนย์การหายใจถูกกดการทำงาน

มักพบอาการที่เกิดจากความผิดปกติของเกลือแร่ในกาย ระบบควบคุมอุณหภูมิกายเปลี่ยนแปลง และหัวใจทำงานผิดปกติ นอกจากนี้อาจพบอาการของ adrenal insufficiency ร่วมด้วย

Myxedema coma จะมีอาการบวมทั้งตัว หรือหนังตาตก ลิ้นใหญ่ และผิวหนังแห้งเย็น

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ใน myxedema coma จะพบว่าผล Thyroid function test ไม่แตกต่างจากภาวะ hypothyroid (TSH สูงร่วมกับระดับ free T4 และ T3 ต่ำ) ดังนั้น myxedema coma จึงมักวินิจฉัยได้จากอาการแสดงมากกว่า

การวินิจฉัยทำได้โดยใช้อาการแสดงและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยทั่วไปให้เริ่มทำการรักษาได้เลยโดยไม่ต้องรอผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

นอกจากนี้อาจตรวจพบ hyponatremia ซึ่งเกิดจากการหลั่งฮอร์โมน antidiuretic ออกมา หรือมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอันเกิดจากร่างกายลดการสร้างน้ำตาล มีการติดเชื้อหรือจาก adrenal insufficiency ที่เกิดร่วมได้

บางกรณีที่สงสัยว่ามีอาการของ adrenal insufficiency ร่วมด้วยก็อาจต้องทำ cosyntropin stimulation test เพื่อช่วยในการวินิจฉัย

การรักษา

1. การให้ไทรอยด์ฮอร์โมนในรูปของ sodium I-thyroxine ขนาด 1 มิลลิกรัม (10 เม็ดของยาขนาด 0.1 มิลลิกรัม) ทางสายยาง nasogastric

2. การรักษาภาวะ hypoventilation จำเป็นต้องใส่ endotracheal tube และ assist ventilation

3. การรักษาผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวทั่วไป

4. การรักษา hypothermia ให้ห่มผ้าแก่ผู้ป่วยหลาย ๆ ผืน แต่อย่าใช้กระเป๋านํ้าร้อนวาง

5. การแก้ไขภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (hyponatremia) โดยให้ hypertonic saline (3% NSS) ในกรณีที่มีระดับโซเดียมในเลือดต่ำมาก

6. การให้ corticosteroid ในกรณีที่ไม่แน่ใจว่าเป็น primary หรือ secondary hypothyroidism ถึงแม้ว่าเป็น primary hypothyroidism นั้น อาจจำเป็นต้องให้สเตียรอยด์ชั่วคราวเช่นกัน เนื่องจากว่าผู้ป่วยที่มีภาวะ hypothyroid มานาน การเพิ่มไทรอยด์ฮอร์โมนอย่างรวดเร็วอาจทำให้เกิดภาวะ relative adrenal insufficiency ได้

การรักษาควรมุ่งเน้นหาสาเหตุที่กระตุ้น ระหว่างให้การรักษาควรให้การรักษาประคับประคอง ได้แก่ ช่วยหายใจ รักษาอุณหภูมิกายให้อุ่น และแก้ไขภาวะเกลือแร่ผิดปกติในกาย รวมทั้งควรให้น้ำตาลและสเตียรอยด์ทดแทนจนกว่าร่างกายจะเป็นปกติ

เอกสารอ้างอิง

1. Endocrine Emergencies. Medscape Emergency Medicine. 2007 July 12. Available from: http://www.medscape.org/viewarticle/567307.

2. ฉัตรเลิศ พงษ์ไชยกุล พ.บ., ภาวะฉุกเฉินระบบต่อมไร้ท่อ. ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. พิมพ์ครั้งที่ 1. หจก.โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา; 2548 ธันวาคม: 1-190.

3. นายแพทย์ชัยชาญ ดีโรจนวงศ์. ENDOCRINE EMERGENCY. งานโรคต่อมไร้ท่อและเบาหวาน กลุ่มงานอายุรกรรม โรงพยาบาลราชวิถี 2555. 1-7.