การทำงานของไตและเลือดออกในผู้ใหญ่อายุมากเป็น atrial fibrillation

BMJ 2015;350:h246.

บทความเรื่อง The Association between Kidney Function and Major Bleeding in Older Adults with Atrial Fibrillation Starting Warfarin Treatment: Population Based Observational Study ได้ศึกษาอัตราการเกิดเลือดออกรุนแรงตามระดับการทำงานของไตในผู้ใหญ่อายุมากที่เป็น atrial fibrillation และเริ่มการรักษาด้วย warfarin จากฐานข้อมูลผู้ป่วยในมณฑลอัลเบอร์ตาของแคนาดา

กลุ่มตัวอย่างเป็นผู้ใหญ่ 12,403 คน ซึ่งมีอายุ 66 ปีหรือมากกว่า เป็น atrial fibrillation และเริ่มยา warfarin ระหว่างวันที่ 1พฤษภาคม ค.ศ. 2003 ถึงวันที่ 31 มีนาคม ค.ศ. 2010 และได้ตรวจการทำงานของไตที่พื้นฐาน การทำงานของไตประเมินจาก Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation และจำแนกกลุ่มตัวอย่างตามค่า estimated glomerular filtration rate (eGFR): ≥ 90, 60-89, 45-59, 30-44, 15-29, < 15 มิลลิลิตร/นาที/1.73 ตารางเมตร โดยตัดผู้ที่เป็นโรคไตระยะสุดท้าย (ล้างไตหรือปลูกถ่ายไต) ที่พื้นฐาน ผลลัพธ์หลักได้แก่ การรับเข้ารักษายังโรงพยาบาล หรือเข้ารับการรักษายังหน่วยฉุกเฉินเนื่องจากเลือดออกรุนแรง (intracranial, upper/lower gastrointestinal หรือตำแหน่งอื่น)

จากผู้ป่วย 12,403 คน พบว่า 45% มีค่า eGFR < 60 มิลลิลิตร/นาที/1.73 ตารางเมตร โดยรวมพบว่า 1,443 คน (11.6%) เคยเกิดเลือดออกรุนแรงหนึ่งครั้งระหว่างมัธยฐานการติดตาม 2.1 ปี (interquartile range: 1.0-3.8) ระหว่าง 30 วันแรกของการรักษาด้วย warfarin พบว่าอัตราที่ไม่ได้ปรับและอัตราที่ปรับแล้วของเลือดออกรุนแรงสูงกว่าจากระดับ eGFR ที่ต่ำกว่า (p for trend < 0.001 and 0.001 respectively) อัตราที่ปรับแล้วของเลือดออกต่อ 100 person years เท่ากับ 63.4 (95% confidence interval 24.9-161.6) ในผู้ที่มี eGFR < 15 มิลลิลิตร/นาที/1.73 ตารางเมตร เทียบกับ 6.1 (1.9-19.4) ในผู้ที่มี eGFR > 90 มิลลิลิตร/นาที/1.73 ตารางเมตร (adjusted incidence rate ratio 10.3, 95% confidence interval 2.3-45.5) และพบความสัมพันธ์ใกล้เคียงกันที่หลัง 30 วันจากการเริ่ม warfarin จาก eGFR แต่ละระดับพบว่า อัตราที่ปรับแล้วของเลือดออกรุนแรงสูงขึ้นระหว่าง 30 วันแรกของการรักษาด้วย warfarin เทียบกับในการติดตาม การเพิ่มขึ้นของอัตราเลือดออกรุนแรงส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากเลือดออกในทางเดินอาหาร (3.5 เท่าใน eGFR < 15 มิลลิลิตร/นาที/1.73 ตารางเมตร เทียบกับ ≥ 90 มิลลิลิตร/นาที/1.73 ตารางเมตร) อย่างไรก็ดี เลือดออกในสมองไม่ได้เพิ่มขึ้นจากการทำงานของไตที่เสื่อมลง

การทำงานของไตที่เสื่อมลงสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นต่อเลือดออกรุนแรงในผู้ใหญ่อายุมากที่เป็น atrial fibrillation และเริ่ม warfarin ซึ่งความเสี่ยงที่สูงขึ้นจาก eGFR ที่ต่ำลงเห็นได้ชัดระหว่างช่วง 30 วันแรกของการรักษา ผลการศึกษานี้สนับสนุนความจำเป็นในการประเมินความเสี่ยงเลือดออกตามการทำงานของไตเพื่อประเมินความคุ้มค่าของการรักษาด้วย warfarin ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังและ atrial fibrillation โดยเฉพาะในช่วง 30 วันแรกของการรักษา