โรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน (Peripheral Artery Disease)
อภิณัฐ เพ่งเรืองโรจนชัย, นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 6
นพ.ไชยพร ยุกเซ็น, อาจารย์แพทย์
ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง, อาจารย์แพทย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 24 ปี ภูมิลำเนาอยู่กรุงเทพฯ มาที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการปลายเท้าซ้ายเย็นมา 2 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล
2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ขณะนั่งอยู่ที่บ้าน ผู้ป่วยรู้สึกว่าเท้าซ้ายชาไม่มีความรู้สึก ต่อมาจับเท้ารู้สึกว่าเย็นกว่าอีกข้าง เวลาเดินจะเจ็บมากขึ้นกว่าตอนนั่งอยู่เฉย ๆ นั่งพักแล้วจะดีขึ้น เป็นอยู่ตลอดเวลา ไม่เคยมีอาการแบบนี้มาก่อน ปฏิเสธประวัติอุบัติเหตุ สูบบุหรี่วันละ 10 มวน ปฏิเสธดื่มสุรา ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัวอื่น ๆ ปฏิเสธประวัติการใช้ยาหรือสารเสพติดอื่น ๆ และปฏิเสธโรคหลอดเลือดในครอบครัว
ตรวจร่างกายแรกรับพบว่า ผู้ป่วยมีสัญญาณชีพปกติ ความดันโลหิตเท่ากันทั้งในท่านั่งและท่านอน ลักษณะทั่วไปตื่นรู้ตัว ให้ความร่วมมือดี ตรวจร่างกายระบบหัวใจและหลอดเลือดปกติ ชีพจรสม่ำเสมอ พบมีปลายเท้าข้างซ้ายดูซีดและเย็นกว่าข้างขวา คลำชีพจร dorsalis pedis ได้ที่เท้าทั้งสองข้างเท่ากัน ตรวจร่างกายระบบประสาทพบว่า ม่านตาหดตัวตอบสนองต่อแสงเท่ากันทั้งสองข้าง แขนขาออกแรงได้ปกติ reflex 2+ ทั้งสองข้าง และตรวจร่างกายทั่วไปในระบบอื่น ๆ ก็อยู่ในเกณฑ์ปกติ
แพทย์ได้ส่งเลือดตรวจ Electrolyte, CBC, Coagulogram, Fibrinogen level, Lupus anticoagulant, Homocysteine พบว่ามีค่า Homocysteine ในเลือดอยู่ในเกณฑ์สูง 29.6 (ค่าปกติ 5-15) ส่วนค่าอื่น ๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติ แพทย์จึงได้ส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของหลอดเลือด (CT angiography) พบว่าขาซ้ายมี complete occlusion of left distal SFA, left popliteal artery bifurcation and left distal ATA with partial reconstitution, no collateral vessels is not formed ดังภาพที่ 1
ภาพที่ 1 CT angiography พบว่าขาซ้ายมี complete occlusion of left distal SFA, left popliteal artery bifurcation and left distal ATA with partial reconstitution, no collateral vessels is not formed
อภิปราย
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 24 ปี มาที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการปลายเท้าซ้ายเย็นมา 2 ชั่วโมง ขณะนั่งอยู่ที่บ้าน ผู้ป่วยรู้สึกว่าเท้าซ้ายชาไม่มีความรู้สึก ต่อมาจับเท้ารู้สึกว่าเย็นกว่าอีกข้าง เวลาเดินจะเจ็บมากขึ้นกว่าตอนนั่งอยู่เฉย ๆ นั่งพักแล้วจะดีขึ้น เป็นอยู่ตลอดเวลา ไม่เคยมีอาการแบบนี้มาก่อน มีประวัติสูบบุหรี่วันละ 10 มวน และปฏิเสธประวัติโรคประจำตัวอื่น ๆ
จากการตรวจร่างกายพบมีเท้าข้างซ้ายดูซีดและเย็นกว่าข้างขวา คลำชีพจร dorsalis pedis ได้ที่เท้าทั้งสองข้างเท่ากัน ตรวจร่างกายอื่น ๆ ปกติ ส่งตรวจเลือดทางห้องปฎิบัติการพบมีระดับ Homocysteine ในเลือดสูง แพทย์จึงส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของหลอดเลือด (CT angiography) เพิ่มเติม พบว่าขาซ้ายมี complete occlusion of left distal SFA, left popliteal artery bifurcation and left distal ATA with partial reconstitution จึงวินิจฉัยว่าผู้ป่วยรายนี้เป็นโรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน (Peripheral artery occlusion disease) หรือ Acute limb ischemia โดยสาเหตุในผู้ป่วยรายนี้นึกถึงว่าเกิดจาก Thromboembolism มากที่สุด เนื่องจากผู้ป่วยมีระดับ Homocysteine ในเลือดสูง ซึ่งเป็นปัจจัยทำให้เกิดหลอดเลือดตีบ (Thrombosis) ได้ง่ายมากขึ้น แพทย์จึงได้ปรึกษาแพทย์ศัลยกรรมหลอดเลือดเพื่อทำการผ่าตัดเส้นเลือด (revascularization) ต่อไป
โรคเส้นเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน (Peripheral Artery Occlusion Disease)
โรคทั้งหมดที่เกิดมีการอุดตันของหลอดเลือดส่วนปลายอาจเกิดจากภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) เกิดจากการอักเสบของหลอดเลือดจนทำให้เกิดการตีบตัน หรือเกิดจากมีสิ่งแปลกปลอม เช่น ลิ่มเลือดหลุดไปอุดหลอดเลือดก็ได้ โรคนี้อาจทำให้เกิดการขาดเลือดเฉียบพลันหรือเรื้อรัง โดยส่วนมากมักเป็นที่ขา
ระบาดวิทยา
โรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) เป็นสาเหตุหลักในการเกิดการอุดตันของหลอดเลือดบริเวณแขนขาในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 40 ปี พบประมาณ 12% ของประชากรที่เป็นผู้ใหญ่ในประเทศสหรัฐอเมริกา หรือประมาณ 10-12 ล้านคนจากจำนวนประชากรทั้งหมด โดยความชุกจะเพิ่มขึ้นตามอายุที่มากขึ้น โดยช่วงอายุที่พบมากที่สุดคือ 60-70 ปี
ปัจจัยเสี่ยง
- อายุ ชาย > 45 ปี, หญิง > 55 ปี
- สูบบุหรี่
- โรคเบาหวาน
- โรคความดันโลหิตสูง
- โรคไขมันในเลือดสูง
- ประวัติคนในครอบครัวที่เป็นญาติสายตรงเป็นโรคหลอดเลือดแดงแข็งก่อนวัย เพศชาย < 55 ปี, เพศหญิง < 65 ปี
- ความอ้วน (BMI > 30 kg/m2)
- Lipoprotein สูง
- Homocysteine สูง
- มี proinflammatory factor
พยาธิสรีรวิทยา
โรคหลอดเลือดแข็งเป็นโรคเรื้อรังที่รู้กันทั่วไปว่าเกิดจากผนังหลอดเลือดหนาตัวขึ้นจากไขมัน LDL สะสมที่ผนังหลอดเลือด เรียกว่า Atherosclerotic plaque ในช่วงแรกที่ร่างกายยังปรับตัวได้ plaque ที่ใหญ่ขึ้นนั้นยังไม่ทำให้เกิดอาการ เพราะหลอดเลือดจะยังขยายออกด้านนอกได้ ต่อเมื่อ plaque ใหญ่ขึ้นก็จะขยายเข้าไปในท่อของหลอดเลือด จนทำให้ท่อหลอดเลือดตีบลง ทำให้เลือดไหลเวียนได้ไม่ดี (poor perfusion) และความยืดหยุ่นของผนังหลอดเลือดเสียไป (vascular function impair)
เมื่อเลือดไหลเวียนวนรวดเร็วไปกระแทกผนังหลอดเลือดทำให้ผนังหลอดเลือดและ plaque แตกออก เกิดเลือดออกใน plaque และมีก้อนเลือดขึ้น ซึ่งก้อนเลือดอาจไหลไปอุดตันตามอวัยวะต่าง ๆ ได้
เนื่องจาก vascular cells กำเนิดมาจากเซลล์ต้นกำเนิดที่แตกต่างกันในแต่ละตำแหน่ง เช่น Upper body blood vessels จะเจริญมาจาก Neuroectoderm ส่วน Lower body blood vessels จะเจริญมาจาก Mesenchymal cell ทำให้การเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมไม่เหมือนกัน ทั้งนี้อาจส่งผลให้โอกาสเกิด Peripheral artery occlusion disease ที่บริเวณขาพบได้บ่อยมากกว่าแขน
ลักษณะทางคลินิก
อาการและอาการแสดง
อาการของผู้ป่วยที่มาด้วยเรื่องของขาขาดเลือดเฉียบพลัน (acute limb ischemia) จะมีอาการดังต่อไปนี้ (5P)
- Pain ปวด
- Pallor ซีด
- Pulselessness คลำชีพจรไม่ได้
- Paralysis อ่อนแรง
- Paresthesia ชาและรู้สึกเจ็บน้อยลง
อาการของผู้ป่วยที่มีการขาดเลือดเรื้อรัง (chronic limb ischemia) สามารถพบได้ดังนี้
- Intermittent claudication คือมีอาการเมื่อออกแรงและจะดีขึ้นเมื่อได้พัก
- Rest pain มีอาการปวดในขณะพัก ซึ่งบ่งบอกว่าอาการเป็นรุนแรง
- Ulceration/gangrene เกิดแผลหรือเนื้อตาย
ตรวจร่างกาย
- คลำชีพจรส่วนปลายได้แรงไม่เท่ากันทั้ง 2 ข้างของร่างกาย (decreasing volume, asymmetrical)
- แขนขาข้างนั้นไม่มีขน (Loss of hair) หรือเล็บผิดรูป (dystrophic nail)
- มือเท้าข้างที่ผิดปกติจะเย็น
- ยิ่งยกแขนขาข้างที่ผิดปกติก็จะยิ่งซีดมากขึ้น แต่ถ้าพักแล้วจะเริ่มแดงขึ้น (Raising pale, resting rubor)
การตรวจวินิจฉัย
1. Fixed wave Doppler examination
เป็นการตรวจโดยใช้ probe ส่งคลื่นไปสะท้อนกับเม็ดเลือดแดง ทำให้ทราบถึงการไหลเวียนของเลือดได้ โดยจะทำการวัดออกมาเป็นค่า ABI (Ankle-brachial index) โดยค่าของคนปกติคือ มากกว่า 1 ถ้าน้อยกว่า 0.9 ถือว่ามีการอุดตันของหลอดเลือดดังภาพที่ 2
ภาพที่ 2 การวัด Ankle-brachial index
2. Treadmill testing
การตรวจนี้เป็นการประเมินระยะทางที่ผู้ป่วยที่มีภาวะขาขาดเลือดเรื้อรัง (Chronic limb ischemia) ว่าสามารถเดินได้ไกลแค่ไหนและสามารถช่วยในการวินิจฉัยหลอดเลือดอุดตันได้ (arterial occlusion) ในขณะที่มีความดันโลหิตปกติ การตรวจทำโดยให้ผู้ป่วยเดินในสถานที่ชันเล็กน้อยประมาณ 10 องศา และความเร็วของการเดินประมาณ 3 กม./ชั่วโมง การตรวจนี้เป็นวิธีที่ดี แต่มีข้อจำกัดหากผู้ป่วยมีโรคอื่นร่วมด้วยที่ทำให้ไม่สามารถเดินได้เต็มที่ เช่น โรคปอดเรื้อรัง (Chronic lung disease), Angina pectoris หรือปัญหาโรคข้อ เป็นต้น การตรวจนี้ยังใช้ในการติดตามผลการรักษา ได้แก่ percutaneous angioplasty หรือ bypass surgery ซึ่ง Treadmill testing เป็นตัวบ่งว่าการรักษาได้ผลดีถ้าเดินได้มากขึ้น
ภาพที่ 3 Treadmill testing
3. Duplex scan (ดังภาพที่ 4)
การตรวจนี้ควรถูกใช้ตรวจเป็นอย่างแรกในการตรวจผู้ป่วยโรคหลอดเลือด เพราะเป็น non-invasive test เครื่องมือนี้ประกอบด้วย 2 ส่วนประกอบ ได้แก่ ultrasound (B-mode) ใช้เพื่อดูว่ามีหรือไม่มีหลอดเลือดโป่งพอง (aneurysm) เช่น femoral aneurysm ส่วนที่สองคือ Doppler scan ซึ่งใช้ในการตรวจว่าหลอดเลือดมีหลอดเลือดตันหรือไม่ (occlusive disease) โดยการดูลักษณะของ wave และความเร็วของ flow ที่ตำแหน่งต่าง ๆ ซึ่งช่วยบอกความรุนแรงของการตีบตัน (degree of stenosis)
ภาพที่ 4 การทำ Duplex scan
4. Computerised Tomographic Angiography (CTA)
เทคนิคดังกล่าวเป็นการใช้ Helical Computerised Tomography (CT) ร่วมกับฉีดสารทึบรังสีเข้าไปในหลอดเลือดแดง จะทำเมื่อต้องการใช้ CT scan ร่วมกับการต้องการดูว่าก้อนหรืออวัยวะต่าง ๆ เหล่านั้นมีความสัมพันธ์กับหลอดเลือดเช่นใด การศึกษานี้เมื่อทำการ CT scanและฉีดสารทึบรังสีแล้ว Computer จะทำการสร้างภาพ 3 มิติขึ้นมา ดังนั้น เราจึงจะเห็นก้อนหรืออวัยวะที่ต้องการศึกษาร่วมกับหลอดเลือด เช่น การศึกษาในผู้ป่วยที่มี Carotid Body Tumor ภาพก็จะแสดงว่าก้อนเนื้องอกมีความใกล้ชิดหรือว่ามีความสัมพันธ์กับหลอดเลือด Carotid Artery มากน้อยเท่าใด
ภาพที่ 5 Computerised Tomographic Angiography (CTA)
ภาพที่ 6 ภาพจำลอง 3 มิติ จากการทำ CTA
5. Magnetic Resonance Angiography (MRA)
วิธีนี้เป็นการศึกษาโดยใช้คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าในการดูลักษณะของเส้นเลือด มีข้อดีคือ เทคนิคนี้สามารถเห็นหลอดเลือดโดยไม่จำเป็นต้องใช้การฉีดสารทึบรังสี ดังนั้น ผู้ป่วยซึ่งไม่สามารถได้รับการฉีดสีหรือสีอาจจะทำให้เกิดอันตราย เช่น ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังเพราะเหตุที่สีที่ใช้ในการฉีด Angiogram สามารถทำลายเนื้อเยื่อของไตได้ และนอกจากนั้นสีที่ใช้ในการฉีด Angiogram ประกอบไปด้วย Iodine ดังนั้น มีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งซึ่งแพ้ Iodine จึงไม่สามารถทำการฉีดสีเพื่อตรวจหลอดเลือดแบบวิธีปกติได้ นอกจากนั้นวิธีการศึกษา MRA ยังไม่ใช้รังสี X-ray ในการศึกษา แต่ใช้คลื่นแม่เหล็กในการศึกษา ดังนั้น จึงเหมาะสมในผู้ป่วยบางกลุ่ม เช่น ผู้ป่วยซึ่งกำลังตั้งครรภ์ แต่เทคนิคดังกล่าวก็ยังมีข้อจำกัดอยู่ที่ความชัดเจน ซึ่งมีไม่เท่ากับใน CTA
ภาพที่ 7 Magnetic Resonance Angiography (MRA)
6. การตรวจอื่น ๆ
- BUN. Creatinine และ Electrolyte การตรวจในกลุ่มนี้จะทำให้ทราบว่าผู้ป่วยมีโรคไตหรือไม่ ซึ่งภาวะดังกล่าวมีผลโดยตรงกับผลลัพธ์ของการผ่าตัด aorta ดังนั้น ควรประเมินในผู้ป่วยที่ต้องการผ่าตัดใหญ่ (major operation) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการการรักษา renal artery disease
- Complete blood count เพื่อตรวจหา polycythemia, thrombocytosis, hyperviscosity syndrome
- Coagulation study ในผู้ป่วยที่ได้รับยา anticoagulant หรือโรคอื่น ๆ ที่ทำให้มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติเช่น โรคตับ
- EKG และ chest X-ray ก็บ่งบอกถึงสภาพของหัวใจและปอดเพื่อเตรียมตัวก่อนผ่าตัด
การรักษาโรคหลอดเลือดอุดตันเฉียบพลัน
1. การให้ยา Heparin
การให้ heparin มีความสำคัญมากในผู้ป่วยที่มีการอุดตันของหลอดเลือดอย่างเฉียบพลัน เพราะ heparin จะป้องกันการขยายตัวของก้อนเลือดที่จะเกิดขึ้น ทำให้ไม่เกิดการอุดตันของ collateral vessel จากการคั่งของเลือด (stasis) จึงสามารถรักษา collateral vessel ไว้ได้ อาการของผู้ป่วยจึงไม่แย่ลงและรอเวลาจนสามารถนำผู้ป่วยไปผ่าตัดได้ การให้ heparin ในผู้ป่วยดังกล่าวก็จะให้ตั้งแต่เริ่มแรกด้วยขนาดที่ค่อนข้างจะมากประมาณ 5,000 หน่วย (IU) ทางหลอดเลือดดำ แล้วตามด้วยการให้ทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องประมาณ 500-1,000 หน่วย/ชั่วโมง หลังจากนั้นเราจะตรวจ Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) ภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังจากนั้น เพื่อปรับขนาดการให้ heparin ให้มีค่าของ Activated Partial Thromboplastin Time ประมาณ 2-3 เท่าจาก control (ประมาณ 40-60 วินาที)
2. Thrombolysis
วิธีการละลายลิ่มเลือด (Thrombolysis) สามารถทำได้โดยรังสีแพทย์หลังจากที่ทำ Angiogram แล้วก็จะใส่สายไปอยู่บริเวณหลอดเลือดที่มีก้อนเลือดอยู่ หรืออาจจะใส่ไปฝังในบริเวณที่มีก้อนเลือด หลังจากนั้นจะฉีดยาละลายลิ่มเลือดเข้าไปในบริเวณนั้น สำหรับก้อนเลือดซึ่งเกิดขึ้นในระยะเวลาไม่นานเพียง 1-2 สัปดาห์ก่อนหน้านี้ก็มักจะละลายไปได้ง่าย ตัวอย่างของยาละลายลิ่มเลือด ได้แก่ streptokinase, urokinase, tissue thromboplastin เป็นต้น ข้อห้ามในการใช้ยาละลายลิ่มเลือด ได้แก่ ผู้ป่วยซึ่งมีเลือดออกในทางเดินอาหาร ผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกอย่างผิดปกติหรือมีอัมพาต หลังจากที่ละลายลิ่มเลือดแล้วก็อาจเห็นการตีบตันของหลอดเลือดขึ้นได้ ซึ่งก็อาจให้การรักษาเพิ่มเติมด้วยการผ่าตัดขยายหลอดเลือด (Angioplasty) หรือการทำ bypass operation ก็ได้
3. Embolectomy (ดังภาพที่ 8)
วิธีการนี้ก็คือ การกำจัดลิ่มเลือด (Emboli) ที่อยู่ในหลอดเลือด วิธีการดังกล่าวสามารถดำเนินโดยการใส่สายที่ชื่อว่า Fogarty balloon catheter โดย catheter จะมีลูกโป่งที่หุบอยู่ที่ปลาย การกำจัดก้อนเลือดหรือ Emboli ทำได้โดยเปิดหลอดเลือด (arteriotomy) หลังจากนั้นใส่สายเหล่านี้เข้าไปจนสุดเกินบริเวณก้อนเลือด หลังจากนั้นก็ใส่ลมเพื่อให้ balloon ที่ปลายของสายนั้นให้โป่งออกมา หลังจากนั้นก็ดึงสายออกมาอย่างระมัดระวังก็จะทำให้ emboli หลุดออกมาทางแผลผ่าเปิดเส้นเลือดแดง (arteriotomy) วิธีการดังกล่าวศัลยแพทย์ต้องระวังไม่ขยายลูกโป่งให้เกินขนาด มิฉะนั้นก็สามารถทำให้หลอดเลือดแตกได้
ภาพที่ 8 การทำ Embolectomy ด้วย Fogarty balloon
การรักษาโรคหลอดเลือดอุดตันเรื้อรัง
1. การเปลี่ยนแปลงวิถีการดำเนินชีวิต (lifestyle alteration)
ในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดอุดตัน การหยุดสูบบุหรี่เป็นสิ่งที่สำคัญ รวมถึงการพยายามหลีกเลี่ยงในสภาวะแวดล้อมที่มีควันหรือไอ (Secondary Smoking) และการพยายามแนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกายด้วยการเดินมากขึ้น ถึงแม้ว่าจะมีอาการเจ็บก็ให้เดินต่อไป พบว่าการออกกำลังกายช่วยเพิ่ม collateral vessel ซึ่งจะทำให้อาการขาดเลือดที่ขาดีขึ้น นอกจากนี้การพยายามลดน้ำหนักของคนไข้ก็พบว่ามีส่วนช่วยเพิ่มระยะการเดินของผู้ป่วยได้มากขึ้น การรักษาโดยการเปลี่ยนวิถีชีวิตดังกล่าวข้างต้น กล่าวคือ การหยุดสูบบุหรี่ การพยายามออกกำลังกาย การลดน้ำหนัก ก็สามารถที่จะรักษาผู้ป่วยเหล่านี้ให้หายจากอาการดังกล่าวได้ถึง 60%
2. Angioplasty (ดังภาพที่ 9)
Angioplasty คือเป็นการรักษาการตีบของหลอดเลือดโดยใช้ balloon ไปถ่างขยายหลอดเลือด เช่น ถ้ามีการอุดตันที่ superficial femoral artery รังสีแพทย์ก็จะใส่สายเข้าไปในหลอดเลือดนี้ โดยเอาส่วนที่มีลูกโป่งไปอยู่ระหว่างบริเวณหลอดเลือดที่มีการตีบตัน ภายใต้การเห็นด้วยเครื่อง fluoroscopy หลังจากรังสีแพทย์ใส่อากาศเข้าไปใน balloon แล้ว balloon ก็จะทำหน้าที่ถ่างขยายยืดหลอดเลือดที่อุดตันให้เปิ ดจากนั้นจึงใช้วาง stent คาไว้เพื่อขยายเส้นเลือดที่ตีบ ข้อจำกัดของ Angioplasty คือมักจะได้ผลในหลอดเลือดใหญ่ เช่น aorta หรือ iliac artery แต่มักจะไม่ได้ผลในกรณีเส้นเลือดขนาดเล็ก เช่น anterior tibial artery หรือ posterior tibial artery และ ยังทำได้เฉพาะในกรณีของหลอดเลือดตีบแต่ไม่ตัน ซึ่งสามารถสังเกตเห็นว่าเทคนิคดังกล่าวจะต้องสอดสายลูกโป่งเข้าไปคร่อมจุดที่ตีบ ดังนั้น ถ้าหลอดเลือดตัน สายเหล่านี้ก็ไม่สามารถผ่านไปคร่อมจุดตีบได้
ภาพที่ 9 การทำ Angioplasty โดยใช้ balloon ขยายหลอดเลือด
3. การทำผ่าตัด Bypass Surgery
คือเทคนิคทางการผ่าตัดที่แก้ปัญหาการอุดตันของหลอดเลือดโดยการหาทางนำเลือดลัดจากบริเวณเหนือต่อจุดอุดตันไปตามท่อ (conduit) ไปสู่บริเวณใต้ต่อจุดอุดตัน
ข้อบ่งชี้ในการทำ Bypass surgery คือ
1. ผู้ป่วยที่มีการขาดเลือดแบบ intermittent claudication ที่รุนแรงซึ่งรบกวนการดำรงชีวิตประจำวัน
2. ผู้ป่วยที่มี critical limb ischemia คือผู้ป่วยที่มีอาการปวดขาขณะพัก (rest pain) เนื้อตาย หรือแผลเรื้อรัง
ท่อ (conduit) ที่ดีที่สุดที่ใช้ใน Bypass surgery ของหลอดเลือดเล็กหรือขนาดกลาง โดยทั่วไปจะใช้เป็นหลอดเลือด long saphenous vein เป็นตัวเลือกแรกในการทำ Bypass แต่ในหลาย ๆ กรณีเส้นเลือด long saphenous vein อาจจะถูกใช้มาก่อน เช่น การทำ Bypass ที่หัวใจ หรือหลอดเลือดที่มีปัญหา เช่น phlebitis หรือ varicose vein เราก็สามารถนำหลอดเลือดดำจากแขนมาใช้ได้
ภาพที่ 10 การทำ Axillofemoral bypass
4. การตัด (Amputation)
การทำ Amputation สามารถเป็นวิธีที่เร็วที่สุดที่สามารถทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตที่ปราศจากการเจ็บปวดในระยะเวลาอันสั้นได้ จะใช้ในกรณีที่เนื้อเยื่อที่อยู่ใต้จุดอุดตันอย่างรุนแรงมีการเน่าหรือการผ่าตัดหลอดเลือดไม่สามารถทำได้ โดยการผ่าตัดนี้แบ่งออกเป็น 2 ชนิดหลัก ได้แก่ Above knee amputation และ Below knee amputation โดยสิ่งที่ต่างกันคือ พยากรณ์ในการใช้ขาเทียม below knee จะดีกว่า เนื่องจากผู้ป่วยสามารถงอเข่าได้
อาการแทรกซ้อน
- Ischemic ulcer
- Cardiovascular events : Myocardial Infarction, Stroke
เอกสารอ้างอิง
1. Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA. Lower limb arterial disease. In: Lamont PM, Shearman CP, Scott DJA, editors. Vascular Surgery. Oxford: Oxford University Press; 1998: 75-87.
2. Tennant WG. Limb ischaemia. In: Macintyre IM, Smith RC, editors. The RCSE SELECT Program. Dundee: Dundee University Press; 2000: 1-25.
3. Walker AJ. Vascular Trauma. In: Davies AH, Beard JD, Wyatt MG, editors. Essential Vascular Surgery. London: W.B.Saunders; 1999: 304-15.
