ลดค่าใช้จ่ายการรักษาด้วยยาในผู้ป่วยรูมาตอยด์

BMJ 2015;350:h1046.

บทความเรื่อง Tumour Necrosis Factor Inhibitors versus Combination Intensive Therapy with Conventional Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs in Established Rheumatoid Arthritis: TACIT Non-Inferiority Randomized Controlled Trial รายงานผลจากการศึกษาเพื่อประเมินว่า intensive combinations ของยา synthetic disease modifying drugs ให้ผลทางคลินิกใกล้เคียงกันแต่มีค่าใช้จ่ายต่ำกว่ายา biologics รวมถึง tumour necrosis factor inhibitors ซึ่งมีราคาแพง ในผู้ป่วย active rheumatoid arthritis ที่ดื้อต่อการรักษาด้วย methotrexate และยา synthetic disease modifying drugs อื่น

การศึกษามีรูปแบบเป็น open label pragmatic randomized multicentre two arm non-inferiority trial ระยะ 12 เดือนจากคลินิกรูมาตอยด์ 24 แห่งในประเทศอังกฤษ กลุ่มตัวอย่างซึ่งเป็นผู้ป่วยรูมาตอยด์ที่สามารถรักษาด้วย tumour necrosis factor inhibitors ตามแนวปฏิบัติของประเทศอังกฤษได้รับการสุ่มเป็นกลุ่มที่รักษาด้วย tumour necrosis factor inhibitor strategy หรือ combined disease modifying drug strategy การรักษาตาม biologic strategy เริ่มด้วย tumour necrosis factor inhibitor และให้ยา biologic ใน 6 เดือนสำหรับผู้ป่วยที่เป็น non-responders และ alternative strategy เริ่มการรักษาด้วย combination ของยา disease modifying drugs และเริ่มยา tumour necrosis factor inhibitors หลัง 6 เดือนในผู้ป่วยที่เป็น non-responders

ผลลัพธ์หลัก ได้แก่ การลดลงของการทุพพลภาพที่ 12 เดือนประเมินจากแบบสอบถาม (range 0.00-3.00) โดยมี non-inferiority margin เท่ากับ 0.22 สำหรับ combination treatment เทียบกับ biologic strategy ผลลัพธ์รองได้แก่ คุณภาพชีวิต ความเสื่อมของข้อ ความรุนแรงของโรค เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และค่าใช้จ่ายการรักษา โดยใช้ multiple imputation methods สำหรับข้อมูลที่ขาดหายไปในการวิเคราะห์ intention to treat analysis

ผู้ป่วย 432 คนได้รับการตรวจคัดกรอง โดย 107 คนได้สุ่มให้รักษาด้วย tumour necrosis factor inhibitors และ 101 คนได้เริ่มการรักษา และผู้ป่วย 107 คนได้รักษาตาม combined drug strategy และ 104 คนได้เริ่มการรักษา การประเมินขั้นต้นมีผลใกล้เคียงกันโดยมีผู้ป่วยที่ไม่สามารถติดตามได้ 16 ราย (7 รายในกลุ่ม tumour necrosis factor inhibitor strategy และ 9 รายในกลุ่ม combined drug strategy) และมีผู้ป่วยที่หยุดการรักษาแต่ติดตามได้ 42 ราย (19 และ 23 ราย ตามลำดับ)

ค่าเฉลี่ยคะแนนที่ลดลงจากแบบทดสอบประเมินสุขภาพเท่ากับ -0.30 จาก tumour necrosis factor inhibitor strategy และ -0.45 จาก alternative combined drug strategy ความต่างระหว่างทั้งสองกลุ่มใน linear regression analysis ที่ยังไม่ได้ปรับได้ผลดีกว่าใน alternative strategy ของยา combined drugs ค่า mean difference เท่ากับ -0.14 และ 95% confidence interval (-0.29 to 0.01) ต่ำกว่า prespecified non-inferiority boundary ที่ 0.22 การฟื้นฟูที่ 12 เดือนของผลลัพธ์รอง รวมถึงคุณภาพชีวิตและความเสื่อมของข้อใกล้เคียงกันในการรักษาทั้งสองวิธี และแม้การลดลงด้านความรุนแรงของโรคในระยะแรกเห็นได้ชัดกว่าจาก biologic strategy แต่ก็ไม่พบความต่างหลังจาก 6 เดือน ผู้ป่วย 72 รายมีโรคสงบ (44 ราย ใน biologic strategy และ 36 รายใน alternative strategy) 28 รายเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (18 และ10 ราย) และผู้ป่วย 6 และ 10 รายหยุดการรักษาเนื่องจากความเป็นพิษ อนึ่ง การรักษาตาม alternative strategy ลดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพและการดูแลรักษาต่อผู้ป่วยได้ 3,615 ปอนด์สำหรับเดือนที่ 0-6 และ 1,930 ปอนด์สำหรับเดือนที่ 6-12

การรักษาด้วย combination ของยา intensive synthetic disease modifying drugs ในผู้ป่วย active rheumatoid arthritis ซึ่งสามารถรักษาด้วยยา biologics มีผลลัพธ์ที่ไม่ด้อยกว่าการรักษาด้วย tumour necrosis factor inhibitors โดยที่สามารถลดค่าใช้จ่ายการรักษาได้อย่างมีนัยสำคัญ