ปอดอักเสบในผู้สูงวัย (Pneumonia in the Elderly)

ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน ศูนย์อุบัติเหตุและฉุกเฉิน โรงพยาบาลนครธน

ปอดอักเสบเป็นสาเหตุการตายที่พบบ่อยเป็นอันดับ 3 ในผู้ป่วยอายุ > 65 ปี และเป็นสาเหตุการตายที่พบบ่อยในสถานดูแลผู้สูงวัย (nursing home) ของสหรัฐอเมริกา ปอดอักเสบเป็นสาเหตุอันดับ 3 ที่ทำให้ผู้ป่วยอายุ > 65 ปี ต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในปอดอักเสบคือ หนองในโพรงเยื่อหุ้มปอด (empyema), ติดเชื้อเข้ากระแสเลือด และเยื่อหุ้มสมองอักเสบ

ยิ่งอายุมากขึ้นก็เกิดโรคปอดอักเสบบ่อยขึ้น อัตราการเกิดปอดอักเสบในคนอายุ 85 ปี สูงขึ้นเป็น 2 เท่าของคนอายุ 65 ปี

สาเหตุก่อโรคมีมากมายในผู้สูงวัย ยิ่งอายุมากขึ้น ปอดจะเปลี่ยนแปลงจนเกิดการเพิ่ม work of breathing ทั้งนี้เพราะ

• มี elastic recoil ลดลง

• ลด expiratory flow

• เพิ่ม air trapping

• ลดความยืดหยุ่นของปอด (lung compliance)

• กล้ามเนื้อหายใจก็ลดจำนวนลงและทำงานได้ไม่ดี

• การทำงานของเยื่อบุและขนอ่อนของหลอดลม (mucociliary clearance) ของผู้สูงวัยช้าลง และไม่มีประสิทธิภาพทำให้ง่ายต่อการติดเชื้อ

• ภูมิคุ้มกันลดลง และ phagocytosis ลดลงทำให้ง่ายต่อการติดเชื้อ

ผู้สูงวัยมักมีเชื้อแบคทีเรียสะสมในทางเดินหายใจส่วนบนอยู่มาก รวมทั้งสะสมอยู่ในกระเพาะอาหารได้บ่อย อีกทั้งเชื้อแบคทีเรียสะสมยิ่งเพิ่มมากขึ้นเมื่อได้รับยาลดกรดและ H2 blocker

นอกจากนี้โรคประจำตัวของผู้สูงวัยก็เพิ่มอัตราการเกิดปอดอักเสบ เช่น โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคหืด เบาหวาน มะเร็ง ภาวะหัวใจวาย ไตวาย ติดเหล้า และภาวะกดภูมิคุ้มกันต่าง ๆ

ทั้งหมดร่วมกันทำให้เพิ่มอัตราการเกิดปอดอักเสบในผู้สูงวัย

 

อาการ

ส่วนใหญ่มักมาด้วย หอบเหนื่อย (75%), ไอ (75%), มีเสมหะมาก (52%), pleuritic chest pain (31%), ไอเป็นเลือด (10%)

อาการของระบบอื่นในร่างกายที่พบ ได้แก่ อ่อนเพลีย (86%), เบื่ออาหาร (61%), เหงื่อออก (50%), หนาวสั่น (35%), ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง (28%)

อาการแสดง ได้แก่ ไข้ (59%), หายใจเร็ว (66%), หัวใจเต้นเร็ว (39%), หายใจมีเสียงวี้ด (81%)

อาการเหล่านี้มักไม่เฉพาะเจาะจงต่อโรคปอดอักเสบ บางรายงานพบว่าผู้สูงวัยที่มีโรคปอดอักเสบมาด้วยอาการที่ไม่เฉพาะเจาะจงมากถึง 35% นอกจากนี้เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยอายุน้อยที่เป็นปอดอักเสบแล้วพบว่า ผู้ป่วยสูงวัยมักมีอาการอยู่นาน 1-3 วัน ช้ากว่าคนหนุ่มสาวที่เป็นปอดอักเสบซึ่งมารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉิน

ที่ห้องฉุกเฉินนิยมแบ่งชนิดของปอดอักเสบเป็น community acquired pneumonia, healthcare associated pneumonia, ปอดอักเสบจากการสูดสำลัก (aspiration pneumonia) เพราะเชื้อก่อโรคแตกต่างกัน

ผู้ป่วยสูงอายุหรือผู้ที่มีโรคประจำตัวอยู่มักถูกจัดเข้าไปในกลุ่ม healthcare associated pneumonia ซึ่งการวินิจฉัยของกลุ่มนี้คือ

1. พักรักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งสุดท้าย (last admission) ภายใน 90 วัน และขณะนั้นได้พักรักษาตัวในโรงพยาบาลนาน > 2 วัน

2. อยู่ในสถานดูแลผู้สูงวัย (nursing home)

3. ได้รับการฉีดยารักษาตัวที่บ้าน เช่น ยาฆ่าเชื้อ

4. ฟอกเลือดล้างไตสม่ำเสมอภายใน 30 วัน

5. สมาชิกในครอบครัวติดเชื้อดื้อยาหลายขนาน

มีรายงานพบมีการติดเชื้อดื้อยาในผู้สูงวัยถึง 19% โดยเฉพาะผู้ที่มีโรคประจำตัวมากและสมรรถภาพของปอดไม่ค่อยดี เชื้อดื้อยาที่พบบ่อยคือ Staphylococcus aureus (31%) รองลงมาคือ เชื้อกรัมลบ เช่น P. aeruginosa (28%) และพบ Streptococcus pneumoniae (25%)

ผู้ป่วยสูงอายุพบว่าเชื้อ Streptococcus pneumoniae ก่อโรคปอดอักเสบชุมชน (community acquired pneumonia) ได้บ่อย > 50% เหมือนผู้ป่วยอายุน้อย

ส่วนผู้ที่กลืนผิดปกติ ชัก ใส่สายยางให้อาหาร หรือความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงมักเกิดปอดอักเสบจากการสูดสำลักได้บ่อย

Staphylococcus aureus ก่อให้เกิดชนิดของปอดอักเสบภายหลังติดเชื้อไวรัสได้บ่อย (post viral pneumonia) มักเพาะเชื้อได้ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ไปแล้ว 1-4 วันแล้วเกิดปอดอักเสบขึ้น

เชื้อก่อโรคปอดอักเสบ ชนิดของปอดอักเสบ

Community acquired (CAP)

Hospital acquired (HAP)

Aspiration pneumonia

เชื้อพบบ่อยในผู้สูงวัย

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureus

Chlamydia pneumoniae

Enterobacteriaceae

group B streptococci

Moraxella catarrhalis

Legionella

Pseudomonas aeruginosa

S. aureus

P. aeruginosa

Klebsiella spp.

Escherichia coli

Acinetobacter spp.

Enterobacter spp.

และเชื้อก่อโรคใน CAP

S. pneumoniae

S. aureus

H. influenzae

P. aeruginosa

มักมี anaerobic ร่วมด้วย ได้แก่ Bacteroides, Prevotella,

Fusobacterium,

Peptostreptococcus

ยาปฏิชีวนะที่ใช้ ชนิดของปอดอักเสบ

Community acquired (CAP)

Hospital acquired (HAP)

Aspiration pneumonia

รักษาแบบผู้ป่วยนอกโรงพยาบาล

Azithromycin

Clarithromycin

Doxycycline

Moxifloxacin

Levofloxacin

(ถ้ามีโรคประจำตัวก็ควรเพิ่ม Amoxicillin/clavulanate หรือ 2nd/3rd generation cephalosporin)

Clindamycin

Amoxicillin/clavulanate

รักษาแบบผู้ป่วยในโรงพยาบาล

Moxifloxacin

Levofloxacin

Ceftriaxone + azithromycin

Piperacillin-tazobactam

Cefepime

Meropenam

(ถ้ามี MRSA ก็ให้เพิ่ม vancomycin)

Clindamycin

Piperacillin-tazobactam

Ampicillin-sulbactam

Ceftriaxone + clindamycin

 

การรักษาควรเริ่มแต่เนิ่น ๆ และให้ตรงกับเชื้อก่อโรค การเพาะเชื้อจากเลือด 2 specimens มักพบเชื้อได้น้อยแต่ก็ยังแนะนำให้ทำ การเก็บเสมหะมาตรวจซึ่งก็ทำได้ยากเพราะผู้สูงวัยมักไม่มีแรงไอ การดูดเสมหะมาตรวจทำให้ผู้สูงวัยทรมานและไม่พบว่าเพิ่มอัตราการพบเชื้อมากขึ้นแต่อย่างใด แพทย์จึงควรเริ่มให้การรักษาโดยเร็วมากกว่า

เอกซเรย์ปอดช่วยในการวินิจฉัยปอดอักเสบได้เป็นอย่างดี อย่างไรก็ตาม ถ้าครั้งแรกเอกซเรย์ปอดแล้วพบว่าปกติ ในเวลาต่อมาก็ควรเอกซเรย์ปอดซ้ำ เพราะเมื่อผู้ป่วยได้รับสารน้ำที่เพียงพอแล้วก็อาจพบความผิดปกติจากเอกซเรย์ปอดได้

แพทย์ฉุกเฉินควรใช้ pneumonia severity scores มาช่วยประเมินเพื่อแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 5 กลุ่ม ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงน้อยอาจให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลได้ ทั้งนี้ไม่แนะนำให้ใช้ CURB-65 ในผู้ป่วยสูงวัยเพราะ CURB-65ไม่มีการประเมินว่าผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองได้หรือไม่ ทั้งที่การช่วยเหลือตนเองไม่ได้นั้นนับเป็นปัจจัยสำคัญที่ควรรับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล

แพทย์ควรแจ้งผู้ป่วยเกี่ยวกับการทำหัตถการ การกู้ชีพ และการใส่ท่อช่วยหายใจไว้ตั้งแต่เริ่มแรก เพราะผู้ป่วยอาจมีอาการแย่ลงเมื่อไรก็ได้ พบว่าผู้ป่วยที่หายใจได้ไม่ดีแต่สามารถใช้ Non-invasive ventilator ได้นั้นจะช่วยลดอัตราการใส่ท่อช่วยหายใจได้จาก 50% เหลือเพียง 21% และลดระยะเวลาพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤติได้อีกด้วย

สรุป

ปอดอักเสบพบบ่อยในผู้สูงวัย อันเนื่องจากมีโรคประจำตัวมาก และปอดเสื่อมตามอายุ โดยทั่วไปผู้สูงวัยมักไม่แสดงอาการมากนักจนทำให้วินิจฉัยภาวะนี้ได้ยาก การรักษาควรเริ่มแต่เนิ่น ๆ และรักษาตามชนิดของปอดอักเสบ

เอกสารอ้างอิง

1. Perara T. Pulmonary emergencies in the elderly. In: Kahn J H., Magauran BG., Olshaker JS., editors. Geriatric emergency medicine: principles and practice. New York: Cambridge University Press; 2014:185-97.