Tinzaparin vs Warfarin สำหรับหลอดเลือดดำอุดตันเฉียบพลัน

JAMA. 2015;314(7):677-686.

บทความเรื่อง Tinzaparin vs Warfarin for Treatment of Acute Venous Thromboembolism in Patients with Active Cancer: A Randomized Clinical Trial รายงานว่า คำแนะนำให้ใช้ low-molecular-weight heparin แทน warfarin สำหรับการรักษาภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำเฉียบพลัน (VTE) ในผู้ป่วยมะเร็ง (active cancer) ส่วนใหญ่อ้างอิงตามผลลัพธ์จากการศึกษาขนาดใหญ่เพียงการศึกษาเดียว

บทความนี้รายงานผลลัพธ์จากการศึกษาเปรียบเทียบซึ่งประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของ tinzaparin เทียบกับ warfarin สำหรับ VTE เฉียบพลันและมีอาการแสดงในผู้ป่วยมะเร็งในเอเชีย แอฟริกา ยุโรป รวมถึงอเมริกาเหนือ อเมริกากลาง และอเมริกาใต้ ระหว่างเดือนสิงหาคม ค.ศ. 2010 ถึงเดือนพฤศจิกายน ค.ศ. 2013 ผู้ป่วยซึ่งเป็นผู้ใหญ่ที่ตรวจพบมะเร็ง (ประเมินจากการตรวจพบมะเร็งและได้รับการรักษาโรคมะเร็ง หรือตรวจพบมะเร็ง หรือได้รับการรักษาโรคมะเร็งในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา) และลิ่มเลือดอุดตันของหลอดเลือดดำส่วนลึก (DVT) ที่ต้นขา หรือลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด ผู้ป่วยซึ่งมีอายุคาดเฉลี่ยนานกว่า 6 เดือน และไม่มีข้อห้ามใช้ยาละลายลิ่มเลือดได้รับการติดตามเป็นเวลา 180 วัน และติดตามเป็นเวลา 30 วันนับจากได้รับยาที่ศึกษาเป็นครั้งสุดท้ายเพื่อรวบรวมข้อมูลด้านความปลอดภัย

ผู้ป่วยได้รับ tinzaparin (175 IU/kg) วันละครั้งเป็นเวลา 6 เดือน เทียบกับการรักษามาตรฐานร่วมกับ tinzaparin (175 IU/kg) วันละครั้งเป็นเวลา 5-10 วัน แล้วจึงให้ warfarin ซึ่งได้ปรับขนาดเพื่อให้ international normalized ratio อยู่ในพิสัยการรักษา (2.0-3.0) เป็นเวลา 6 เดือน ผลลัพธ์ด้านประสิทธิผล ได้แก่ การเป็นซ้ำของ DVT ลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดที่ถึงแก่ชีวิตและไม่ถึงแก่ชีวิต และการเกิด VTE ผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยประกอบด้วย เลือดออกรุนแรง เลือดออกไม่รุนแรงที่มีความเกี่ยวข้องทางคลินิก และอัตราตายรวม

ผู้ป่วย 900 รายได้รับการสุ่มและรวมอยู่ในการวิเคราะห์ประสิทธิผลและความปลอดภัยแบบ intention-to-treat การเกิด VTE เป็นซ้ำพบใน 31 รายจาก 449 รายที่ได้รับ tinzaparin และ 45 รายจาก 451 รายที่ได้รับ warfarin (อุบัติการณ์สะสมที่ 6 เดือน เท่ากับ 7.2% สำหรับ tinzaparin vs 10.5% สำหรับ warfarin; hazard ratio [HR] 0.65 [95% CI 0.41-1.03]; p = 0.07) โดยไม่พบความต่างด้านเลือดออกรุนแรง (12 รายสำหรับ tinzaparin vs 11 รายสำหรับ warfarin; HR 0.89 [95% CI 0.40-1.99]; p = 0.77) หรืออัตราตายรวม (150 รายสำหรับ tinzaparin vs 138 รายสำหรับ warfarin; HR 1.08 [95% CI 0.85-1.36]; p = 0.54) ขณะที่พบการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของเลือดออกไม่รุนแรงที่มีความเกี่ยวข้องทางคลินิกในกลุ่มที่ได้รับ tinzaparin (49 รายจาก 449 รายในกลุ่มที่ได้รับ tinzaparin vs 69 รายจาก 451 รายในกลุ่มที่ได้รับ warfarin; HR 0.58 [95% CI 0.40-0.84]; p = 0.004)

ข้อมูลจากผู้ป่วยมะเร็งซึ่งเป็น VTE เฉียบพลันและมีอาการแสดงชี้ว่า การรักษาด้วย tinzaparin เต็มขนาด (175 IU/kg) วันละครั้งเมื่อเทียบกับการรักษาด้วย warfarin เป็นเวลา 6 เดือนแล้วไม่ได้ลด VTE เป็นซ้ำได้อย่างมีนัยสำคัญ และไม่สัมพันธ์กับการลดลงของอัตราตายรวมหรือเลือดออกรุนแรง อย่างไรก็ดี พบว่าสัมพันธ์กับอัตราที่ต่ำลงของเลือดออกไม่รุนแรงที่มีความเกี่ยวข้องทางคลินิก โดยควรมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อศึกษาความแตกต่างของผลลัพธ์ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงขึ้นต่อ VTE เป็นซ้ำ