เทคนิคใหม่สำหรับการวินิจฉัยวัณโรค

(New Techniques in TB Diagnostics)

อ.นพ.สันติ สิลัยรัตน์

คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

วัณโรคเป็นโรคติดต่อที่สำคัญมากโรคหนึ่งโดยเฉพาะในกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา และมีแนวโน้มที่จะมีจำนวนผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ ด้วยเหตุผลหลายประการ เช่น การโยกย้ายถิ่นฐานอย่างเสรีมากขึ้น การระบาดของโรคเอดส์ และการกระจายตัวของประชากรที่มีความแออัดในหลายพื้นที่ นอกจากนี้ปัจจัยสำคัญประการหนึ่งของการมีจำนวนผู้ป่วยวัณโรคและการติดเชื้อวัณโรคดื้อยาที่มากขึ้นเรื่อย ๆ นี้ก็คือ วิธีหรือกระบวนการวินิจฉัยโรคที่มีความไวและความจำเพาะไม่มากนัก และวิธีการตรวจสอบความไวของเชื้อต่อยาที่ให้ผลได้ไม่เร็วมากพอ ทำให้เมื่อทราบว่าเกิดการติดเชื้อหรือมีการดื้อยาเกิดขึ้น ผู้ป่วยก็มีโอกาสที่จะแพร่กระจายเชื้อไปยังคนอื่น ๆ ไปได้มากแล้ว ด้วยเหตุนี้ การพยายามค้นหา ให้การวินิจฉัย และการตรวจสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาต้านวัณโรคจึงเป็นสิ่งจำเป็นมากต่อความสำเร็จในการควบคุมและกำจัดโรคนี้ให้หมดไป

 

การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อค้นหาเชื้อวัณโรค

การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อค้นหาว่ามีเชื้อวัณโรคอยู่ในอวัยวะหรือสิ่งส่งตรวจหรือไม่ นับเป็นหัวใจสำคัญของการให้การวินิจฉัยวัณโรค เป็นข้อมูลสำหรับใช้เปรียบเทียบเมื่อให้การรักษาผู้ป่วยไปแล้วว่ามีการตอบสนองต่อการรักษาดีตามเป้าหมายหรือไม่ และยังนำเชื้อที่ตรวจพบไปทำการเพาะเชื้อเพื่อตรวจสอบรูปแบบความไวของเชื้อต่อยาต้านวัณโรคอีกด้วย ในทางปฏิบัติ การตรวจเพื่อหาเชื้อวัณโรคสามารถทำได้หลายวิธี แบ่งออกเป็น 4 กลุ่ม ได้แก่
1. การหาเชื้อในสิ่งส่งตรวจด้วยการส่องกล้องจุลทรรศน์ (Microscopic examination)

2. การเพาะเชื้อวัณโรคจากสิ่งส่งตรวจ (Mycobacterial culture ± drug susceptibility testing)

3. การตรวจหาโมเลกุลซึ่งเป็นส่วนประกอบของเชื้อ (Molecular testing)

4. การตรวจหาการตอบสนองของร่างกายต่อการติดเชื้อวัณโรค (Immune reactivity testing)

สำหรับการตรวจในประเภทที่ 4 นั้น ได้แก่ การทดสอบทูเบอร์คุลินทางผิวหนัง (Tuberculin skin test) และตรวจวัดระดับสาร interferon-gamma ที่เพิ่มขึ้นจากเชื้อวัณโรค (Interferon-gamma release assay: IGRA) แม้ว่าจะสามารถให้คำตอบได้ว่าร่างกายได้รับเชื้อวัณโรคและเกิดปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันต่อเชื้อเกิดขึ้นหรือไม่ แต่ไม่สามารถให้การวินิจฉัยแยกระหว่างการติดเชื้อในร่างกายในระยะแฝงซึ่งยังไม่เกิดโรค (Latent TB infection) กับการติดเชื้อที่เกิดกำเริบขึ้นแล้ว (Reactived TB) ได้ และยังไม่สามารถทำนายได้ว่า หากไม่ทำการรักษาจะมีโอกาสเปลี่ยนแปลงกลายเป็นวัณโรคในระยะกำเริบในอนาคตหรือไม่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งชุมชนที่มีอุบัติการณ์ของการได้รับเชื้อได้ง่าย (เช่น ในประเทศไทย) ดังนั้น การทดสอบนี้จึงยังไม่แนะนำให้นำมาใช้ในการวินิจฉัยวัณโรค

 

การตรวจหาเชื้อในสิ่งส่งตรวจด้วยการส่องกล้องจุลทรรศน์ (Microscopic examination)

1. การตรวจหาเชื้อในสิ่งส่งตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ธรรมดา (Light microscopy)

การตรวจเสมหะหรือสิ่งส่งตรวจที่ย้อมสีแล้วซึ่งเรียกว่า AFB stain ผ่านกล้องจุลทรรศน์ (light microscopy) นั้น เป็นการตรวจวินิจฉัยวัณโรคที่ใช้กันแพร่หลายและมีมานานนับตั้งแต่ปี ค.ศ. 1882 เป็นต้นมา และในปัจจุบันก็ยังคงมีการใช้กันอยู่ เนื่องจากเป็นวิธีที่สามารถทำได้ง่าย รวดเร็ว และไม่ซับซ้อน สามารถทำได้ที่หอผู้ป่วยหรือจุดที่จัดเตรียมไว้เป็นการเฉพาะ (point-of-care) ได้ การย้อมสิ่งส่งตรวจ ZN smear นั้น เมื่อนำไปส่องตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบเชื้อวัณโรคมีลักษณะเป็นแท่งสีแดงจากย้อมติดสี Carbol fuchsin และไม่สามารถล้างออกได้ด้วยแอลกอฮอล์ที่มีฤทธิ์เป็นกรด (Acid alcohol) จึงเรียกว่าเป็น acid-fast bacilli

อย่างไรก็ตาม การตรวจหาเชื้อวัณโรคด้วยวิธีนี้ก็มีข้อจำกัดอยู่หลายประการ ที่สำคัญที่สุดคือ มีความไวที่ไม่แน่นอน ขึ้นอยู่กับความชุกของวัณโรคในชุมชนนั้น ๆ และจำนวนเชื้อที่มีอยู่ในสิ่งส่งตรวจ ซึ่งจากข้อมูลเกี่ยวกับความไวของการตรวจพบว่า มีความไว 20-80% โอกาสที่จะตรวจพบเชื้อจากสิ่งส่งตรวจ (เสมหะ) จะเพิ่มมากขึ้นเมื่อมีปริมาณของเชื้อในสิ่งส่งตรวจมากกว่า 10,000 เซลล์ต่อมิลลิลิตรขึ้นไป ซึ่งหมายความว่าจะมีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่มีการติดเชื้อและเกิดโรคขึ้นแล้ว ยังมีปริมาณเชื้อไม่มากพอที่จะตรวจพบได้ เมื่อเวลาผ่านไปและมีการแบ่งตัวเพิ่มจำนวนมากขึ้น และมีการดำเนินของโรคมากขึ้นจึงจะสามารถตรวจพบได้ ซึ่งลักษณะเช่นนี้ทำให้การวินิจฉัยล่าช้า ทำให้โรครุนแรงมากขึ้น และมีโอกาสที่ผู้ป่วยจะแพร่กระจายเชื้อไปสู่บุคคลอื่นก่อนที่จะได้รับการวินิจฉัยได้

2. การตรวจหาเชื้อในสิ่งส่งตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบเรืองแสง (Fluorescence microscopy)

วิธีนี้เป็นการตรวจหาเชื้อในสิ่งส่งตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์คล้ายกับวิธีการตรวจด้วยกล้องธรรมดา แต่สิ่งส่งตรวจจะต้องผ่านการย้อมด้วยสารที่สามารถเรืองแสงได้ (โดยทั่วไปใช้สาร Auramine O ในการย้อม) จากนั้นจึงนำมาทำการตรวจส่องด้วยกล้องที่สามารถตรวจจับสารเรืองแสงได้ ลักษณะของเชื้อที่ตรวจพบจากการตรวจวิธีนี้จะพบเป็นแบคทีเรียชนิดแท่งที่เรืองแสงสีเขียวหรือสีเขียวเหลืองบนพื้นดำ

จากการศึกษาถึงความไวและความจำเพาะของการตรวจด้วยวิธีนี้ พบว่ามีความไว (sensitivity) มากกว่าการตรวจสิ่งส่งตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ธรรมดาประมาณร้อยละ 10 (ความไว 52-94% เมื่อตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ธรรมดา และ 63-97% เมื่อตรวจด้วยกล้อง fluorescence microscopy, 95% CI 3-18) ในขณะที่ความจำเพาะของการตรวจทั้งสองวิธีใกล้เคียงกันมาก

ข้อจำกัดที่สำคัญบางประการที่ส่งผลทำให้การตรวจนี้ไม่เป็นที่แพร่หลายแม้จะมีหลักฐานชัดเจนว่ามีความไวมากกว่า ช่วยทำให้การวินิจฉัยมีความแม่นยำมากขึ้น ก็คือราคาและค่าใช้จ่ายของกล้องหรืออุปกรณ์ที่ใช้ในการตรวจ ทั้งนี้เนื่องจากกล้องที่ใช้นั้น ใช้แหล่งกำเนิดแสงที่ทำจากหลอดบรรจุไอปรอท (Mercury vapor) ซึ่งมีอายุการใช้งานที่ค่อนข้างสั้น คือประมาณ 200 ชั่วโมง และราคาของหลอดที่สูงทำให้มีค่าใช้จ่ายในการตรวจมาก นอกจากนี้ในการส่องตรวจยังต้องทำในห้องมืดหรือทึบแสง (dark room) ซึ่งทำให้การตรวจมีความยุ่งยากมากขึ้น

3. การส่องตรวจหาเชื้อด้วยกล้อง Light-emitting diode (LED) Fluorescence microscopy
กล้อง LED fluorescence microscopy นั้นมีหลักการทำงานแบบเดียวกันกับกล้อง conventional mercury vapor fluorescence microscopy แต่มีความแตกต่างคือ แหล่งกำเนิดแสงที่ใช้นั้นเป็นหลอดแบบ LED ซึ่งใช้พลังงานไฟฟ้าน้อยกว่า สามารถใช้พลังงานจากแบตเตอรี่ได้ อายุการใช้งานของหลอดนานกว่า (ประมาณ 10,000 ชั่วโมง) และเมื่อใช้กล้องนี้ในการตรวจหาเชื้อ ไม่จำเป็นต้องอยู่ในห้องมืดหรือทึบแสง ทำให้ประหยัดค่าใช้จ่ายโดยรวม

จากการศึกษาของ Alfred N และคณะ เกี่ยวกับการใช้ LED fluorescence microscopy เพื่อการตรวจวินิจฉัยเชื้อวัณโรคนั้น พบว่าการตรวจด้วยวิธี LED fluorescence นั้นมีความไวมากกว่าโดยสามารถตรวจพบเชื้อได้ 43% ของตัวอย่างที่ตรวจจำนวน 150 ตัวอย่าง มากกว่าการตรวจแบบ light microscopy ซึ่งพบเชื้อ 29% จากสิ่งส่งตรวจเดียวกัน และเมื่อเทียบกับการตรวจด้วย conventional mercury vapor fluorescence microscopy พบว่ามีความไวมากกว่า 5% และความจำเพาะมากกว่า 1% ด้วยเหตุผลที่การตรวจวิธีนี้มีความคุ้มค่าและมีความไวในการตรวจมากกว่า องค์การอนามัยโลกจึงแนะนำให้ใช้การตรวจวิธีนี้ในการวินิจฉัยผู้ป่วยที่สงสัยวัณโรคทุกราย

 

การตรวจเพาะเชื้อวัณโรคจากสิ่งส่งตรวจ (Mycobacterial culture ± drug susceptibility testing)
การเพาะเชื้อวัณโรคจากสิ่งส่งตรวจเป็นการตรวจที่มีความไวและความจำเพาะค่อนข้างสูง (80-93% และ 98% ตามลำดับ) เนื่องจากการเพาะเชื้อจะได้ผลและตรวจพบได้ง่ายแม้ในสิ่งส่งตรวจนั้นจะมีปริมาณเชื้ออยู่เพียง 10-100 เซลล์เท่านั้น โดยทั่วไปการเพาะเชื้อวัณโรคสามารถทำได้ทั้งในอาหารเพาะเลี้ยงเชื้อ (culture media) แบบที่เป็น solid (เช่น Middlebrook 7H10 และ 7H11) และ liquid media (เช่น Middlebrook 7H12) แต่โดยทั่วไปการเพาะเชื้อบนอาหารเพาะเลี้ยงเชื้อชนิดที่เป็น solid จะเพาะเชื้อได้ช้ากว่าแบบที่เป็น liquid media ดังนั้น โดยทั่วไปหากต้องการผลตรวจที่รวดเร็ว และทราบผลความไวของเชื้อต่อยาต้านวัณโรคได้ ควรเลือกใช้วิธีการเพาะเชื้อลงในอาหารเพาะเชื้อแบบที่เป็น liquid media
สำหรับการเพาะเลี้ยงเชื้อในอาหารเพาะเลี้ยงเชื้อในหลอด (Broth media) นั้น เมื่อนำเชื้อมาทำการเพาะเลี้ยงในระบบที่สามารถตรวจจับการเจริญเติบโตหรือเพิ่มจำนวนของเชื้อได้ เช่น BACTEC 460TB และ BACTEC MB9000 ซึ่งใช้วิธีการตรวจจับ 14C ในหลอดเพาะเชื้อ หรือ Mycobacterial Growth Indicator Tube และ Septi-Check TB system ซึ่งใช้วิธีการตรวจจับความร้อนที่เกิดขึ้นในหลอดเพาะเชื้อ จะทำให้สามารถตรวจหาเชื้อและรายงานผลได้ภายใน 2 สัปดาห์ ซึ่งทำให้การวินิจฉัยวัณโรคทำได้รวดเร็วมากขึ้น อย่างไรก็ตาม การตรวจในลักษณะที่เป็น liquid media นี้มีค่าใช้จ่ายที่สูงกว่าในแบบเพาะเชื้อบนจานเพาะเชื้อ ดังนั้น ในทางปฏิบัติอาจไม่ได้แพร่หลายมากนัก

 

การตรวจหาโมเลกุลซึ่งเป็นส่วนประกอบของเชื้อ (Molecular testing)
เนื่องจากการตรวจย้อมและส่องกล้องจุลทรรศน์เพื่อหาเชื้อนั้น แม้จะทำได้รวดเร็วและมีความจำเพาะดี แต่ก็มีความไวต่ำ ส่วนการตรวจเพาะเชื้อวัณโรคซึ่งมีความไวและความจำเพาะที่สูง แต่มักต้องใช้เวลาในการเพาะเลี้ยงและรายงานผลอย่างน้อย 2-8 สัปดาห์ จึงมีการคิดค้นการตรวจด้วยวิธี Nucleic acid amplification (NAA) assays ซึ่งนำเอาส่วนประกอบของ nucleic acid ของเชื้อ M. tuberculosis มาทำการเพิ่มขยายจำนวนเพื่อทำให้ตรวจพบได้ง่ายขึ้น การตรวจนี้มีความไวและความจำเพาะร้อยละ 80 และ 98-99% ตามลำดับ
การตรวจเพื่อหาเชื้อด้วยวิธีการดังกล่าวข้างต้นนี้สามารถทำให้ตรวจพบเชื้อได้ง่ายขึ้น แต่ไม่สามารถตรวจทดสอบความไวของเชื้อต่อยาได้ ดังนั้น จึงมีการนำเอาวิธีการตรวจหาเชื้อที่สามารถตรวจหาเชื้อและตรวจความไวของเชื้อต่อยาในกลุ่ม first line drug ได้ด้วย โดยเฉพาะในกรณีที่มีการระบาดของเชื้อวัณโรคดื้อยาแบบ ​​MDR-TB มากหรือเมื่อสงสัยว่ามีการดื้อยา สำหรับในประเทศไทยมีสถาบันหลายแห่งที่สามารถติดต่อขอส่งสิ่งส่งตรวจไปได้ วิธีการตรวจดังกล่าวนี้ ได้แก่ Gene Xpert MTB/RIF assay และ Line probe assay (LPA)

1. การตรวจ Gene Xpert MTB/RIF assay
การตรวจวิธีนี้เป็นการตรวจที่อาศัยหลักการเดียวกันกับการตรวจ NAA assay ซึ่งเป็นวิธีการขยายจำนวนของ nucleic acid ด้วยวิธี real-time polymerase chain reaction (RT-PCR) กล่าวคือ มีขั้นตอนต่าง ๆ คือ การสลายตัวเชื้อแบคทีเรีย และแยกส่วนที่เป็น nucleic acid ออกมา ทำการขยายเพิ่มจำนวนให้มากขึ้นเพื่อให้ตรวจสอบได้ง่าย แต่ความแตกต่างของการตรวจวิธีนี้ก็คือ เมื่อทำการเพิ่มจำนวนของ nucleic acid ก็จะมีส่วนของ gene ในเชื้อเรียกว่า rpoB gene ซึ่งเป็น gene ที่เกิดขึ้นจากการมีการกลายพันธุ์ทำให้เชื้อมีความสามารถในการดื้อต่อยา rifampicin ได้เพิ่มขึ้นด้วย ดังนั้น หากทำการตรวจหา gene ชนิดนี้ควบคู่ไปกับการตรวจ RT-PCR ปกติ ก็จะทำให้ได้ทั้งการวินิจฉัยวัณโรค และยังสามารถบอกถึงการดื้อต่อยา rifampicin ของเชื้อได้ด้วย

จากการศึกษาถึงความไวและความจำเพาะในแง่ของการตรวจหาเชื้อวัณโรคพบว่า การทดสอบนี้มีความไวมากถึง 98.2% ในรายที่ตรวจเสมหะแล้วพบเชื้อ (smear positive) และยังมีความไว 72.5% ในรายที่ตรวจเสมหะแล้วไม่พบเชื้อ (smear negative) ส่วนในแง่ของการค้นหาภาวะดื้อต่อยา rifampicin นั้น การทดสอบนี้สามารถตรวจพบได้อย่างถูกต้อง 200 ใน 205 ราย (คิดเป็น 97.6%) ที่ผลการเพาะเชื้อแบบมาตรฐานพบว่าดื้อต่อยาจริง นอกจากนี้ยังพบว่าแม้ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัส HIV ร่วมกับการเป็นวัณโรค (HIV-TB coinfection) ซึ่งการตรวจเสมหะเพื่อหาเชื้อวัณโรคมักจะมีความไวต่ำกว่ากลุ่มที่ไม่ติดเชื้อไวรัส (sensitivity 20%-50%) การนำเอาวิธีการตรวจ Xpert MTB/RIF ยังช่วยทำให้มีความไวเพิ่มมากขึ้นและคาดคะเนการดื้อต่อยา rifampicin ได้อย่างแม่นยำอีกด้วย
ข้อดีของการตรวจวิธีนี้ นอกเหนือไปจากการเพิ่มความไวและการตรวจหาการดื้อต่อยา rifampicin ได้แล้ว ยังมีข้อดีคือ กระบวนการตรวจเกือบทุกขั้นตอนนั้นทำในเครื่องมือซึ่งเป็นระบบอัตโนมัติ ผู้ทำการจัดเตรียมเพียงแต่ผสมสิ่งส่งตรวจหรือเสมหะเข้ากับน้ำยา bactericidal buffer แล้วบรรจุลงในตลับเพื่อนำเข้าเครื่องตรวจเท่านั้น ซึ่งทำให้การตรวจทำได้รวดเร็ว และมีความเสี่ยงต่อการสัมผัสหรือได้รับเชื้อของผู้ปฏิบัติงานจากสิ่งส่งตรวจลดลง อย่างไรก็ตาม การตรวจนี้ก็มีข้อเสียอยู่บ้างนั่นคือ เครื่องตรวจและน้ำยาที่ใช้กับเครื่องตรวจมีราคาสูง ต้องมีการบำรุงรักษาที่มากพอสมควร และในปัจจุบันยังสามารถตรวจหาการดื้อยาได้เพียงชนิดเดียวคือ rifampicin

2. การตรวจด้วยวิธี Line probe assay (LPA)
การตรวจ LPA อาศัยหลักการ polymerase chain reaction/hybridization เพื่อตรวจจับชิ้นส่วนของเชื้อวัณโรคในสิ่งส่งตรวจ ในเวลาเดียวกันก็จะจับกับส่วนของ nucleotide ในยีนที่สัมพันธ์กับการดื้อยา (single nucleotide polymorphisms: SNPs) ได้ด้วย
การตรวจหาเชื้อวัณโรคด้วยวิธี Line probe assay นี้ได้รับการรับรองจาก WHO ในปี ค.ศ. 2008 ว่าสามารถนำมาใช้ในการตรวจหาภาวะดื้อต่อยาต้านวัณโรคในกรณีตรวจพบเชื้อแล้ว และสงสัยว่าจะเป็นชนิด MDR-TB ได้ผลดี การตรวจทดสอบ LPA ในปัจจุบันมีอยู่ 2 แบบคือ INNO-LiPA Rif.TB test และ GenoType MTBDRplus test (ซึ่งชนิดหลังนี้เรามักรู้จักหรือเรียกกันในชื่อว่า Hain test)
จากการศึกษาแบบ meta-analysis พบว่าการตรวจหาลักษณะการดื้อยาของเชื้อวัณโรคต่อยาในกลุ่ม first-line drugs ด้วยวิธีนี้ในสิ่งส่งตรวจที่พบเชื้อแล้ว (smear positive) มีความไวและความจำเพาะสูงมาก โดยถ้าเลือกตรวจหาการดื้อต่อยา rifampin มีความไวและความจำเพาะ ≥ 97% และ ≥ 99% ตามลำดับ และถ้าเลือกตรวจหาทั้งการดื้อต่อยา rifampin และ isoniazid มีความไวและความจำเพาะ ≥ 90% และ ≥ 99% ตามลำดับ
นอกจากการตรวจหาลักษณะการดื้อต่อยาในกลุ่ม first-line drugs แล้ว ในปี ค.ศ. 2009 ที่ผ่านมาบริษัทผู้ผลิต Hain Lifescience ก็ได้ออกแบบการตรวจหายีนที่สัมพันธ์กับการดื้อยาในกลุ่ม second-line drug ด้วย ​(เรียกว่า MTBDRsl โดย sl หมายถึง second-line) ซึ่งทำให้สามารถตรวจหาการดื้อต่อยาในกลุ่ม fluoroquinolones, ethambutol, aminoglycosides และ cyclic peptides ได้ด้วย และเมื่อรวมการตรวจด้วย MTBDRplus เข้ากับ MTBDRsl ก็จะทำให้สามารถวินิจฉัยการติดเชื้อชนิด XDR-TB ได้
ข้อดีของการตรวจวิธีนี้คือ สามารถตรวจพบภาวะเชื้อดื้อยาได้อย่างรวดเร็ว (ใช้เวลาในการตรวจโดยประมาณเพียง 5 ชั่วโมง) เทียบกับการตรวจหาลักษณะการดื้อยาในแบบเดิม ซึ่งต้องเพาะเชื้อก่อนแล้วจะตรวจความไวของเชื้อต่อยาแต่ละชนิด ซึ่งกินเวลา 6-8 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม ข้อจำกัดของการตรวจวิธีนี้คือ สามารถทำการตรวจได้เฉพาะในสิ่งส่งตรวจที่พบเชื้ออยู่แล้วเท่านั้น นอกจากนี้อุปกรณ์ในการตรวจยังมีราคาค่อนข้างสูง มีขั้นตอนในการตรวจที่ซับซ้อนและต้องอาศัยความชำนาญของผู้ทำการตรวจมากพอควร

 

การตรวจหาการตอบสนองของร่างกายต่อการติดเชื้อวัณโรค (Immune reactivity testing)

ดังกล่าวแล้วข้างต้นว่าการตรวจหาการตอบสนองของร่างกายต่อการติดเชื้อวัณโรคซึ่งได้แก่ การทดสอบ
ทูเบอร์คุลินทางผิวหนัง (Tuberculin skin test) และตรวจวัดระดับสาร interferon-gamma ที่เพิ่มขึ้นจากเชื้อวัณโรค (Interferon-gamma release assay: IGRA) ไม่สามารถให้การวินิจฉัยแยกระหว่างการติดเชื้อในร่างกายในระยะแฝง ซึ่งยังไม่เกิดโรค (Latent TB infection) กับการติดเชื้อที่เกิดกำเริบขึ้นแล้ว (Reactived TB) ได้ แต่สำหรับในบางประเทศที่มีอุบัติการณ์ของการเกิดวัณโรคค่อนข้างน้อย และมีการเฝ้าระวังอย่างเข้มงวด มักจะใช้การตรวจนี้เพื่อค้นหาผู้ป่วยทั้งที่เป็น Latent TB infection และ TB reactivation และพิจารณาให้การรักษาทั้งหมด ดังนั้น ในผู้ป่วยบางรายที่ต้องเดินทางไปต่างประเทศอาจต้องเข้ารับการตรวจทดสอบประเภทนี้ด้วย จึงขอนำมากล่าวไว้ ณ ที่นี้

1. การทดสอบทูเบอร์คุลินทางผิวหนัง (Tuberculin skin test: TST)
การทดสอบทางผิวหนังชนิดนี้ เดิมเรียกว่า Mantoux tuberculin skin test เป็นการตรวจหาร่องรอยการได้รับเชื้อ M. tuberculosis ในบุคคล โดยมีวิธีการตรวจคือ นำเอาสาร tuberculin purified protein derivative (PPD) ขนาด 0.1 มล. บรรจุในหลอดฉีดยามาฉีดเข้าในชั้นผิวหนัง (intradermal) ที่บริเวณท้องแขนด้านใน (inner forearm) โดยในขณะฉีดต้องหันด้านเปิดของปลายเข็มขึ้นด้านบน เพื่อให้สาร ​PPD สะสมอยู่ในชั้นผิวหนังนูนขึ้นให้เห็นได้อย่างน้อย 6-10 มม. หลังจากทำการฉีดสาร PPD แล้ว ต้องทำการอ่านผลการทดสอบภายใน 48-72 ชั่วโมง เพื่อให้ผลการอ่านและแปลผลเชื่อถือได้

สำหรับการวัดเพื่ออ่านผลการทดสอบนั้นจะต้องทำการวัดบริเวณผิวหนังส่วนที่นูนขึ้น หน่วยเป็น มม. (ไม่รวมบริเวณที่เป็นรอยแดง และแนวที่ทำการวัดจะต้องตั้งฉากกับแนวตามยาวของแขน)
การแปลผลการทดสอบขึ้นอยู่กับประเภทของผู้ที่รับการทดสอบ ได้แก่
1. ขนาดของรอยนูนที่วัดได้มากกว่า 5 มม. ถือว่าผลเป็นบวกในกลุ่มผู้ป่วยดังต่อไปนี้

• ผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี

• บุคคลที่มีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วยวัณโรค

• บุคคลที่มีรอยโรคจากภาพถ่ายรังสีทรวงอกเข้าได้กับการติดเชื้อวัณโรค

• ผู้ป่วยที่มีประวัติเข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ

• ผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันถูกกดจากสาเหตุต่าง ๆ (เช่น ได้รับยา prednisolone อย่างน้อย 15 มก.ต่อวัน ติดต่อกันนานอย่างน้อย 1 เดือน หรือได้รับยา TNF-α antagonists เป็นต้น)

2. ขนาดของรอยนูนที่วัดได้มากกว่า 10 มม. ถือว่าผลเป็นบวกในกลุ่มผู้ป่วยดังต่อไปนี้

• บุคคลที่มีประวัติเพิ่งย้ายถิ่นฐานจากประเทศที่มีอุบัติการณ์ของวัณโรคสูง

• บุคคลที่มีประวัติใช้ยาเสพติดชนิดฉีดเข้าหลอดเลือด

• บุคคลที่อาศัยหรือทำงานในแหล่งชุมชนที่แออัด

• บุคลากรที่ทำงานในห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรค

• บุคลากรสาธารณสุขที่เสี่ยงต่อการได้รับเชื้อวัณโรค

• เด็กที่มีอายุน้อยกว่า 4 ปี

• เด็ก เด็กเล็ก หรือวัยรุ่นที่สัมผัสใกล้ชิดกับบุคคลที่มีความเสี่ยงดังกล่าวข้างต้น

3. ขนาดของรอยนูนที่วัดได้มากกว่า 15 มม. ถือว่าผลเป็นบวกในทุกรายแม้จะไม่มีประวัติการสัมผัสหรือความเสี่ยงต่อการได้รับเชื้อวัณโรค

ผลบวกปลอม (False-positive reactions) อาจพบได้ในบางราย ซึ่งอาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น มีการติดเชื้อในกลุ่ม Mycobacteria ที่มิใช่เชื้อวัณโรค (Non-tuberculous mycobacteria) ผู้ที่เคยได้รับวัคซีน BCG การทดสอบและการอ่านผลไม่ถูกต้อง เป็นต้น ส่วนผลลบปลอม (False-negative reactions) ก็อาจพบได้เช่นกัน เช่น ในรายที่มีภูมิคุ้มกันต่ำมาก ๆ จนไม่เกิดปฏิกิริยาต่อต้าน ผู้ที่เพิ่งได้รับเชื้อวัณโรคมาไม่นาน (น้อยว่า 8-10 สัปดาห์) หรือได้รับเชื้อมานานหลายปีผ่านไปแล้ว ผู้ป่วยที่มีประวัติเพิ่งได้รับวัคซีนประเภท live-virus vaccine เป็นต้น

2. การตรวจวัดระดับสาร interferon-gamma ที่เพิ่มขึ้นจากเชื้อวัณโรค (Interferon-gamma release assay: IGRA)

การตรวจ IGRAs เป็นการตรวจเลือดเพื่อช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อหรือได้รับเชื้อวัณโรค แต่ไม่สามารถแยกระหว่างการติดเชื้อชนิด Latent TB infection จาก TB reactivation ได้ หลักการของการตรวจ IGRA ก็คือ เมื่อบุคคลได้รับเชื้อวัณโรคเข้าสู่ร่างกายจะมีปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันต่อเชื้อขึ้น โดยเม็ดเลือดขาวในกลุ่ม mononuclear cells จะสร้างสาร interferon-gamma (IFN-γ) ขึ้นตามธรรมชาติ ดังนั้น หากนำเลือดของผู้ที่สงสัยว่าจะได้รับเชื้อวัณโรคมาเติมสาร antigen ที่เป็นส่วนของเชื้อวัณโรคเข้าไปก็จะมีการสร้างและปล่อยสาร IFN-γ เพิ่มขึ้นในเลือดและสามารถตรวจวัดได้

ข้อดีของการตรวจ IGRAs คือ ประหยัดเวลา สามารถทำการตรวจให้ผลได้ในครั้งเดียว ผู้ป่วยไม่ต้องเข้ามาพบแพทย์หลายครั้ง หากทำการตรวจซ้ำไม่ทำให้ผลการตรวจเปลี่ยนแปลงจากเดิม (ต่างจาก TST ซึ่งหากทดสอบซ้ำ อาจวัดได้มากขึ้น) และประวัติการฉีดวัคซีน BCG ไม่ทำให้เกิดผลบวกปลอม อย่างไรก็ตาม การทดสอบนี้ก็มีข้อจำกัดก็คือ ต้องทำการตรวจภายใน 8-30 ชั่วโมงภายหลังจากที่เก็บเลือดตรวจ หากช้ากว่านี้เม็ดเลือดขาวในเลือดอาจตายไปบางส่วน ทำให้ผลการทดสอบคลาดเคลื่อน
 

บทสรุป

ในปัจจุบันการติดเชื้อและการเกิดโรคจากเชื้อวัณโรคนับเป็นปัญหาที่สำคัญ โดยเฉพาะเมื่อมีการเพิ่มจำนวนของการติดเชื้อวัณโรคชนิดที่มีการดื้อยาหลายขนาด หรือดื้อยาอย่างกว้างขวางเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ การให้การวินิจฉัยที่แม่นยำ รวดเร็ว และทราบรูปแบบของการดื้อยาตั้งแต่แรกย่อมส่งผลดีต่อการวินิจฉัยและการพิจารณาให้การรักษา เพื่อให้ผลการรักษาออกมาดี และสามารถลดโอกาสที่จะเกิดการกระจายเชื้อจากผู้ป่วยวัณโรคไปยังบุคคลอื่นได้ การตรวจในแต่ละวิธีนั้นต่างมีข้อดีและข้อจำกัดในแต่ละวิธี ดังนั้น การเลือกใช้วิธีการตรวจที่เหมาะสมจะต้องพิจารณาให้เหมาะสมกับสถานการณ์ กลุ่มผู้ป่วย และความคุ้มค่าเพื่อให้เกิดผลดีกับการรักษาที่สุด

 

References

1. นัดดา ศรียาภัย, วิศิษฎ์ อุดมพานิช, สุมาลี เกียรติบุญศรี และคณะ. แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2556 (ฉบับร่าง). สำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย และสมาคมปราบวัณโรคในพระบรมราชูปถัมภ์.

2. Stop-TB Partnership. The global plan to stop TB 2011-2015: transforming the fight towards elimination of tuberculosis. Geneva: World Health Organization; 2010.

3. Steingart KR, Ng V, Henry M, et al. Fluorescence versus conventional sputum smear microscopy for tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2006.

4. Alfred N, Lovette L, Aliyu G, et al. Optimising Mycobacterium tuberculosis detection in resource limited settings. BMJ Open 2014;4:e004093.

5. WHO/TDR Tuberculosis Diagnostic Economic Working Group. Diagnostics for tuberculosis. Global demand and market potential. World Health Organization; 2006.

6. O’Grady J, Maeurer M, Mwaba P, et al. New and improved diagnostics for detection of drug resistant pulmonary tuberculosis. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2011;17:134-141.

7. Schluger NW. The diagnosis of tuberculosis. In Davies P, Barnes PF, Gordon SB (eds). Clinical Tuberculosis. London. Hodder Arnold. 2008.

8. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children, 1999. Am J Respir Crit Care Med 2000;4:1086-7.

9. Steingart KR, Schiller I, Horne DJ, Pai M, Boehme CC, Dendukuri N. Xpert® MTB/RIF assay for pulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD009593. DOI: 10.1002/14651858.CD009593.pub3.

10. Boehme CC, Nabeta P, Hillermann D, et al. Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance. N Engl J Med 2010;363:1005-1015.

11. Theron G, Peter J, van Zyl-smit R, et al. Evaluation of Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in a high HIV prevalence setting. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:132-140.

12. Centers for Disease Control and Prevention. Updated Guidelines for Using Interferon Gamma Release Assays to Detect Mycobacterium tuberculosis Infection, United States. (PDF) MMWR 2010; 59 (No.RR-5).

13. Regatieri A, Abdelwahed Y, Perez MT, Bush LM. Testing for Tuberculosis: The roles of tuberculin skin tests and interferon-gamma release assays. Lab Med. 2011;42(1):11-16.