โรคหืดในผู้สูงอายุ (Asthma in Elderly)
ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน ศูนย์อุบัติเหตุและฉุกเฉิน โรงพยาบาลนครธน
โรคหืดพบบ่อยในอายุ > 65 ปี ผู้ป่วยบางรายมีอาการหอบตั้งแต่เด็กและบางรายเริ่มมีอาการในวัยผู้ใหญ่ ผู้เชี่ยวชาญแบ่งชนิดของโรคหืดในผู้สูงอายุเป็น 2 แบบ(2) ได้แก่ แบบที่ 1 เริ่มมีอาการมาตั้งแต่เด็ก และมีอาการมาเรื่อย ๆ จนกระทั่งเป็น chronic airway limitation แบบที่ 2 พบน้อยกว่า โดยเริ่มมีอาการเมื่ออายุมากแล้ว ซึ่งแยกยากจากโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD)
อาการ
ผู้สูงอายุที่เป็นโรคหืดมักมาด้วยอาการไอ เสียงหายใจดังวี้ด แน่นหน้าอกเหมือนผู้ป่วยอายุน้อย อาการไอเรื้อรังก็เป็นอาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นโรคหืด
ผู้สูงอายุมักมาพบแพทย์ช้าหรือมาเมื่อมีอาการรุนแรงมากแล้ว ทั้งนี้เพราะมีการตอบสนองต่อ hypoxia หรือ hypercarbia ได้ช้า จึงทำให้รู้สึกเหนื่อยช้า
ผู้ป่วยสูงอายุมักถูกกระตุ้นจากโรคภูมิแพ้น้อยกว่าผู้ป่วยอายุน้อย อย่างไรก็ดี atopy ก็ยังพบในผู้สูงอายุได้บ่อย และเมื่อทดสอบผิวหนังก็มักแพ้สารก่อภูมิแพ้ในบ้านเป็นส่วนใหญ่ การหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้น ได้แก่ ควันบุหรี่ ขนสัตว์ และการประกอบอาชีพบางอย่างก็ทำให้ควบคุมอาการหอบได้ดีขึ้น
ยารักษาโรคบางชนิดกระตุ้นให้อาการหอบกำเริบได้ เช่น ยา beta-blockers, aspirin หรือ NSAIDs
อาการหอบดีขึ้นในหญิงวัยหมดประจำเดือน แต่ถ้ารับประทานฮอร์โมน เช่น เอสโตรเจน หรือเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสเตอโรน ก็กลับทำให้มีอาการหอบกำเริบเพิ่มขึ้นถึง 2 เท่าเมื่อเทียบกับไม่ได้รับประทานฮอร์โมนรักษาวัยทอง(3,4)
อาการหอบเรื้อรังและเป็นครั้งคราวอาจเกิดจากโรคหืด โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง bronchiolitis obliterans หรือภาวะหัวใจล้มเหลวก็ได้ Differential diagnosis อื่น ๆ ของโรคหืด ได้แก่ tracheal compression, bronchiectasis และอาการไอที่เกิดจากการรับประทานยากลุ่ม angiotensin converting enzyme inhibitors
การรักษา
ผู้ป่วยมักสูดยา short-acting beta-agonist เพื่อขยายหลอดลมและบรรเทาอาการหอบกำเริบ (reliever drug) สำหรับผู้ที่เป็น mild persistent, moderate persistent หรือ severe asthma ควรพิจารณาให้ยาสูดสเตียรอยด์ด้วยเพื่อควบคุมอาการ (controller medication)
นอกจากนี้อาจใช้ยา long-acting beta-agonist และ/หรือ leukotriene modifier เสริมร่วมกับหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงที่กระตุ้นและโรคประจำตัวด้วยเพื่อคุมอาการ
Short-acting beta-agonists
ใช้เพื่อบรรเทาอาการหอบ มี onset 5-15 นาที และ duration 3-4 ชั่วโมง ผลข้างเคียงทำให้อัตราชีพจรเร็วขึ้นและลดระดับโพแทสเซียมในเลือด
Inhaled glucocorticoids
ยาสูดสเตียรอยด์เป็นยากลุ่ม controller medication ที่นิยมใช้ในผู้ป่วยโรคหืดชนิดเป็น mild persistent, moderate persistent หรือ severe asthma พบว่าการใช้ยาสูดสเตียรอยด์จะลดอัตราตายและการพักรักษาในโรงพยาบาลของผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นโรคหืดได้
การใช้ยาสูดสเตียรอยด์ในขนาดสูงจะทำให้กระดูกเปราะและหักง่าย ซึ่งถ้าจำเป็นต้องใช้ยาก็ควรเฝ้าติดตามวัดมวลกระดูกเป็นระยะ ๆ นอกจากนี้ยังทำให้เกิดเชื้อราในปาก ดังนั้น ควรบ้วนน้ำล้างปากหลังจากสูดยาสเตียรอยด์ ตลอดจนผลข้างเคียงของยายังทำให้เสียงแหบได้
Long-acting beta-agonists
Long-acting beta-agonist (LABA) ได้แก่ salmeterol หรือ formoterol ใช้เสริมร่วมกับยาสูดสเตียรอยด์ ขนาดยาที่ใช้ในผู้สูงอายุที่เป็นโรคหืดไม่ควรเกิน 50 ไมโครกรัม วันละ 2 ครั้งสำหรับ salmeterol และ 12 ไมโครกรัม วันละ 2 ครั้งสำหรับ formoterol เพื่อไม่ให้เกิดเป็นพิษต่อหัวใจ
Leukotriene antagonist
ควรใช้เสริมร่วมกับยาสูดสเตียรอยด์ปริมาณปานกลางแทนการใช้ยาสูดสเตียรอยด์ปริมาณสูงเพียงชนิดเดียว ในการศึกษาหนึ่งพบว่า การใช้ leukotriene antagonist จะช่วยลดอาการหอบได้ถึง 54% ในผู้สูงอายุที่เป็น mild asthma, 63% ใน moderate asthma และ 70% ใน severe asthma(5)
Anti-IgE therapy (omalizumab)
แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่เป็น moderate หรือ severe persistent asthma ที่ควบคุมด้วยยาสูดสเตียรอยด์ได้ผลไม่ดีนัก, มี serum IgE level 30-700 international units/ml และทำ skin test ได้ผลบวกแสดงว่าเป็นโรคภูมิแพ้ การใช้ยาในผู้สูงอายุได้ผลพอ ๆ กับในผู้ป่วยอายุน้อย omalizumab ลดความรุนแรงของหอบกำเริบและลดการใช้ยาสูดขยายหลอดลมได้ รวมทั้งลดความถี่ของหอบกำเริบได้ ผลข้างเคียง ได้แก่ anaphylaxis หรือ urticaria
Anticholinergic agents
ยากลุ่ม anticholinergic เช่น ipratropium bromide มี onset 5-15 นาที peak effect ที่ 2 ชั่วโมง และ duration 3-4 ชั่วโมง การใช้ short-acting anticholinergic เช่น ipratropium ไม่ได้มีประสิทธิภาพในการคุมอาการของโรคหืดมากนัก มักแนะนำให้ใช้ long-acting anticholinergic เช่น tiotropium ร่วมกับการสูดยาสเตียรอยด์จะคุมอาการของโรคได้ดีกว่าการใช้ยาสูดสเตียรอยด์ร่วมกับ LABA สำหรับผลข้างเคียงของยากลุ่ม anticholinergic จะทำให้ปากแห้งและปัสสาวะลำบาก
การปรับยาเพื่อควบคุมอาการ (Adjusting controller therapy)
ถ้าอาการหอบกำเริบบ่อยในขณะที่ใช้ยาสูดสเตียรอยด์ขนาดปานกลางแล้วควรพิจารณาว่าอาจใช้ยาไม่สม่ำเสมอ ซึ่งเกิดจากวิธีสูดยาไม่ถูกต้อง ซึมเศร้าหรือกังวลผลข้างเคียงจากสเตียรอยด์จนไม่ยอมใช้ยา นอกจากนี้อาจเกิดจากยังสูบบุหรี่อยู่ก็ได้ แพทย์ควรปรับการรักษาด้วยการเพิ่มขนาดยาสูดสเตียรอยด์ที่ใช้ หรือเสริมการใช้ยากลุ่ม long-acting beta-agonist (LABA) หรือ antileukotriene มาใช้ร่วม
ผู้ที่มีโรคหัวใจอยู่เดิม เช่น atrial fibrillation หรือกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดก็ควรเลือกใช้ยาสูดสเตียรอยด์ปริมาณสูงร่วมกับยากลุ่ม leukotriene receptor antagonists มากกว่าการใช้ LABA ร่วม
ผู้ป่วยที่เกิดผลข้างเคียงจากการสูดยาสเตียรอยด์ เช่น เสียงแหบ กระดูกบาง หรือต้อกระจก ก็ควรลดขนาดยาสเตียรอยด์ลง และเสริมยากลุ่ม LABA หรือ antileukotriene agent เข้าไปทดแทน
ถ้าคุมอาการได้คงที่นาน 3-6 เดือนก็พิจารณาปรับลดขนาดยาลงได้
การรักษาขณะกำเริบ
การรักษาโรคหืดในขณะกำเริบนั้นเหมือนกับในคนอายุน้อย แต่ผู้สูงอายุมักมีโรคประจำตัวอื่นร่วมด้วย และ functional reserve ลดลง ดังนั้น ในเบื้องต้นผู้ป่วยสูงอายุควรได้ดมออกซิเจนเพื่อคงระดับ Sat O2 > 90% ไว้ก่อน
ที่ห้องฉุกเฉินใช้ยาขยายหลอดลมทาง MDI หรือ nebulize ก็ได้ แต่คนนิยม nebulize มากกว่าเพราะใช้ได้ง่าย หลายรายงานพบว่าการใช้ยา beta-adrenergic agonist ร่วมกับยา anticholinergic ทำให้หลอดลมขยายได้ดีกว่า และลดอัตราการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลได้
ในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อยาพ่นก็อาจเลือกฉีดยาเข้ากล้ามหรือใต้ผิวหนัง เช่น adrenaline หรือ terbutaline แต่ไม่พบว่าขยายหลอดลมได้ดีกว่า และก็ไม่มีผลข้างเคียงมากกว่าแต่อย่างใด
Methylxanthine เช่น theophylline ไม่นิยมใช้ในผู้สูงอายุเพราะเสี่ยงต่อการเกิดพิษจากยาได้ง่าย
การใช้สเตียรอยด์รักษาโรคหืดช่วยลดการกลับเป็นซ้ำและลดอัตราการนอนโรงพยาบาล มักให้ prednisolone รับประทาน 60 มิลลิกรัม หรือฉีด methylprednisolone เข้าหลอดเลือด 125 มิลลิกรัม ซึ่งจะมี peak ที่ 1-2 ชั่วโมง และ prednisolone มีค่าครึ่งชีวิต 18 ชั่วโมง สามารถให้ prednisolone ไปรับประทานต่อ 40-60 มิลลิกรัม/วัน นาน 5-14 วัน จากนั้นก็หยุดยาได้ทันทีพร้อมกับเริ่มให้ยาสูดสเตียรอยด์ได้
การฉีด magnesium 1-2 กรัมเข้าหลอดเลือดนาน 30 นาที แนะนำให้ใช้ในโรคหืดที่รุนแรงระดับกลางถึงมาก(FEV1 < 25% predicted) แต่ยังไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง
พยากรณ์โรค
ในรายที่เริ่มมีอาการหอบในวัยผู้ใหญ่มักรักษายาก มีอาการหอบนานตลอดชีวิต และมีอัตราตายได้บ่อยกว่าชนิดที่เริ่มมีอาการตั้งแต่เด็ก
เอกสารอ้างอิง
-
Perara T. Pulmonary emergencies in the elderly. In: Kahn J H., Magauran BG., Olshaker JS., editors. Geriatric emergency medicine: principles and practice. New York: Cambridge University Press; 2014:185-97.
-
Barr RG, Barnes PJ, Schmader KE, Hollingsworth H. Diagnosis and management of asthma in older adults. UpToDate 2015 June. Available from: http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-management-of-asthma-in-older-adults
