การรักษาเชิงป้องกันสำหรับโรคปวดศีรษะไมเกรน

(Preventive Migraine Treatment)

อ.นพ.สันติ สิลัยรัตน์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

อาการปวดศีรษะไมเกรนเป็นกลุ่มของความผิดปกติทางระบบประสาทที่มีลักษณะทางคลินิกคือ อาการปวดศีรษะที่มีความรุนแรงระดับปานกลางถึงมาก อาการมักปรากฏอยู่ราว 4-72 ชั่วโมง และอาจจะพบร่วมกับอาการอื่น ๆ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน อาจถูกกระตุ้นได้ด้วยการทำกิจกรรมต่าง ๆ หรือจาก แสง เสียง หรือกลิ่นบางชนิดได้ ผู้ป่วยบางราย (ประมาณร้อยละ 15) อาจมีกลุ่มอาการนำ (aura) นำมาก่อนที่จะเกิดอาการปวดศีรษะได้ อาการปวดศีรษะไมเกรนมีลักษณะอาการและความรุนแรงแตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละราย ดังนั้น ในส่วนของการรักษาจึงมีความแตกต่างกันด้วย แต่โดยทั่วไปรูปแบบของการรักษาอาการปวดศีรษะไมเกรนนั้นแบ่งออกเป็น 2 ชนิดคือ การรักษาเพื่อให้อาการปวดศีรษะลดลงหรือหายไป (abortive treatment) และการรักษาเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอาการปวดศีรษะซ้ำ หรือการรักษาเชิงป้องกัน (preventive or prophylactic treatment)

เป้าหมายของการรักษาเชิงป้องกันมีเป้าหมายที่สำคัญคือ ลดความถี่ ระยะเวลาของอาการปวด และความรุนแรงของอาการให้น้อยลง และอาจช่วยทำให้มีการตอบสนองต่อการรักษาในระหว่างที่เกิดอาการเฉียบพลันดีขึ้น ซึ่งจะช่วยทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น โดยทั่วไปจะถือว่าการรักษาเชิงป้องกันนั้นได้ผลหากสามารถลดความถี่ของการเกิดอาการปวดศีรษะไมเกรนลงเหลือน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของเดิมภายในระยะเวลา 3 เดือน คำแนะนำเกี่ยวกับข้อบ่งชี้ทั่วไปในการรักษาเชิงป้องกันสำหรับโรคปวดศีรษะไมเกรน ได้แก่

            1.

            2. 4

            3.

            4. aura (1 )

สำหรับในสหรัฐอเมริกามีคำแนะนำเกี่ยวกับข้อบ่งชี้ในการรักษาเชิงป้องกันเพิ่มเติมบางประการคือ มีการใช้ยาเพื่อรักษาอาการในช่วงเฉียบพลันในขนาดที่สูงหรือมาก มีอาการร่วมที่เสี่ยงในการเกิดอันตราย เช่น hemiplegic migraine หรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดอันตรายต่อระบบประสาทอย่างถาวรได้ อาการปวดที่ความถี่เพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ จนอาจเพิ่มความเสี่ยงของการใช้ยาเพื่อรักษามากเกินขนาด หรือในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการรักษา เป็นต้น

หลักการทั่วไปของการรักษาเชิงป้องกันสำหรับอาการปวดศีรษะไมเกรน

• เริ่มต้นใช้ยาในขนาดที่ต่ำสุดแล้วค่อย ๆ เพิ่มขนาดยาอย่างช้า ๆ และหยุดเพิ่มหากได้ผลการรักษาเป็นที่น่าพอใจ หรือใช้ยาในขนาดสูงสุดที่แนะนำ หรือจนเริ่มเกิดอาการข้างเคียงของยา
• สำหรับยาแต่ละชนิดที่เลือกใช้ควรใช้ต่อเนื่องกันเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือนก่อนจะพิจารณาว่าไม่ได้ผล และเลือกใช้ยาตัวใหม่
• การรักษาที่ถือว่าได้ผลคือ การรักษาที่สามารถลดความถี่ของอาการลงได้มากกว่าครึ่งหนึ่งของเดิม และมีช่วงระยะเวลาที่เกิดอาการเฉียบพลันลดลง หรือตอบสนองต่อการรักษาในระยะเฉียบพลันได้ดีขึ้น
• ผู้ป่วยควรทราบและทำความเข้าใจเกี่ยวกับอาการข้างเคียงไม่พึงประสงค์ที่อาจจะเกิดขึ้นจากยาแต่ละชนิด เนื่องจากโอกาสในการเกิดอาการข้างเคียงจากยานั้นมีความแตกต่างกันไปสำหรับผู้ป่วยแต่ละคน โดยมากแล้วแม้จะเกิดอาการข้างเคียงขึ้นก็มักจะเกิดในระยะแรกของการใช้ยาและโดยมากจะหายไปได้เอง
• หลีกเลี่ยงและพยายามลดขนาดยาที่ใช้เพื่อรักษาอาการในระยะเฉียบพลันให้น้อยที่สุด
• หลังจากให้การรักษาจนได้ผลดีแล้ว ควรประเมินซ้ำทุก 6-9 เดือน เพื่อพิจารณาลดขนาดหรือหยุดยา
• พิจารณาการรักษาให้มีความจำเพาะโดยคำนึงถึงภาวะต่าง ๆ สำหรับผู้ป่วยแต่ละราย เช่น ผู้ป่วยที่อยู่ในระยะตั้งครรภ์ หรือผู้ป่วยที่มีโรคร่วมอื่น ๆ เช่น ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ Raynaud’s disease โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง เวียนศีรษะเรื้อรัง ขากระตุกขณะนอนหลับ โรคลมชัก หรือโรคในกลุ่ม irritable bowel syndrome เป็นต้น

 

ยาสำหรับใช้ในการรักษาเชิงป้องกันสำหรับโรคปวดศีรษะไมเกรน

กลุ่มยาที่ใช้สำหรับการรักษาเชิงป้องกันสำหรับโรคปวดศีรษะไมเกรน ได้แก่ ยากันชัก (anticonvulsants), ยาต้านอาการซึมเศร้า (antidepressants), ยากลุ่ม beta-adrenergic blockers, serotonin antagonists, calcium channel antagonists, botulinum neurotoxins, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) และยาอื่น ๆ เช่น riboflavin, magnesium และ petasites เป็นต้น

ยากลุ่ม beta-adrenergic blockers

            ยาในกลุ่ม beta-adrenergic blockers เป็นยาที่ถูกนำมาใช้มากที่สุดสำหรับการรักษาเชิงป้องกันสำหรับโรคปวดศีรษะไมเกรน ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์ยับยั้ง beta-receptor ในระบบประสาทส่วนกลางที่จะส่งผ่านสัญญาณในระบบ adrenergic pathway และอาจจะมีผลกับการทำงานของ 5-HT receptors ในสมองด้วย ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของระบบสารสื่อประสาท serotonin ในสมอง นอกจากนี้สำหรับในกรณีของยา propranolol ยังสามารถออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ nitric oxide (NO) synthase ด้วย ทำให้ NO ลดลง รวมถึงการเสริมการทำงานของสาร N-methyl-D-aspartate (NMDA) ซึ่งมีคุณสมบัติ membrane-stabilizing properties อีกด้วย

            จากข้อมูลการศึกษาพบว่า ยาในกลุ่ม beta-adrenergic blockers มีประสิทธิภาพราว 50% ในการลดความถี่ของอาการปวดศีรษะ ยาในกลุ่มนี้ที่จากผลการศึกษาพบว่าใช้ได้ผลดี ได้แก่ propranolol และ metoprolol ส่วนยาอื่น ๆ ในกลุ่มนี้ที่อาจจะใช้ได้เช่นเดียวกัน ได้แก่ atenolol, bisoprolol, nadolol และ timolol แต่ยาที่มีคุณสมบัติ intrinsic sympathomimetic activity เช่น acebutolol, alprenolol, oxprenolol และ pindolol นั้นไม่สามารถนำมาใช้ในกรณีนี้ได้ สำหรับยา propranolol โดยมากขนาดยาที่ใช้ได้ผลคือ 120-240 มิลลิกรัมต่อวัน โดยผลการรักษาที่ได้กับขนาดของยาไม่ได้สัมพันธ์กันโดยตรง ดังนั้น ขนาดยาที่ใช้เพื่อให้ได้ผลอาจไม่ได้เหมือนกันในผู้ป่วยแต่ละราย

            ข้อห้ามในการใช้ยากลุ่มนี้ได้แก่ โรคหืด โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ภาวะหัวใจล้มเหลว ความผิดปกติของการนำกระแสไฟฟ้าในหัวใจในกลุ่ม atrioventricular block, Raynaud’s disease, โรคหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral vascular disease) และโรคเบาหวานที่ควบคุมได้ไม่ดี ส่วนอาการข้างเคียงจากการใช้ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ อาการง่วง อ่อนเพลีย ความทรงจำและการนอนหลับเปลี่ยนแปลง หรือมีอาการหลง (hallucination) ได้ ส่วนอาการอื่น ๆ ที่อาจพบได้ ได้แก่ อาการคลื่นไส้ ออกกำลังกายได้ลดลง เวียนศีรษะ และอาการหลั่งไว เป็นต้น

 

ยาต้านอาการซึมเศร้า (Antidepressants)

            ยาต้านอาการซึมเศร้าเป็นยากลุ่มใหญ่ซึ่งมีกลุ่มย่อยแบ่งได้อีกหลายประเภท แต่ในกรณีของการใช้ยาเพื่อการรักษาอาการปวดศีรษะไมเกรนนั้น เฉพาะยาในกลุ่ม tricyclic antidepressants (TCAs) ได้แก่ ยา amitriptyline, nortriptyline, doxepin เท่านั้นที่พบว่าได้ผล ส่วนยาในกลุ่ม serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) เช่น fluoxetine นั้นยังไม่มีข้อมูลทางคลินิกที่ชัดเจนถึงประสิทธิภาพในการรักษาเชิงป้องกันสำหรับอาการปวดศีรษะไมเกรน และกรณีของ clomipramine หรือ sertraline นั้น จากการศึกษาแบบ placebo-controlled trials พบว่าไม่ได้ผล

กลไกของการออกฤทธิ์ของยาในกลุ่ม TCAs สำหรับอาการปวดศีรษะไมเกรนนั้นยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่ไม่ได้เป็นผลจากการรักษาอาการซึมเศร้าที่อาจจะแอบแฝงอยู่ เนื่องจากผลการรักษาในแง่ลดอาการปวดนั้นเกิดขึ้นได้ก่อนได้ผลในการรักษาอาการซึมเศร้า และสามารถนำมาใช้ในการรักษาอาการปวดเรื้อรังได้หลายชนิด โดยคาดว่าอาจจะมาจากการยับยั้งการ reuptake ของสาร noradrenaline และ 5-HT หรือยับยั้งการทำงานของ 5-HT2 receptors

ยาในกลุ่ม TCAs ส่วนใหญ่มีอาการข้างเคียงที่สำคัญคือ ทำให้เกิดอาการง่วงได้มาก และยังมีอาการข้างเคียงอื่น ๆ เช่น อาการปากแห้ง รู้สึกแปร่งที่ลิ้น คลื่นไส้ ปวดท้อง ท้องผูก มึนงง ใจสั่น ตามัว ปัสสาวะไม่ออก น้ำหนักตัวเพิ่ม ความดันโลหิตต่ำในท่านั่งหรือยืน เป็นต้น ซึ่งเป็นผลจากฤทธิ์ antimuscarinic effects ซึ่งอาจต้องให้ผู้ป่วยสังเกตและระมัดระวังโดยเฉพาะหากเป็นการใช้ยาในผู้สูงอายุ

สำหรับขนาดยาที่ใช้ amitriptyline มักเริ่มที่ขนาดต่ำ 10-25 มิลลิกรัมต่อวัน โดยให้รับประทานก่อนเข้านอน ขนาดยาที่ใช้ได้ผลจะอยู่ระหว่าง 25-200 มิลลิกรัมต่อวัน สำหรับ nortriptyline และ protriptyline เป็นยาที่คล้ายกับ amitriptyline แต่ทำให้เกิดอาการง่วงซึมซึ่งเป็นอาการข้างเคียงน้อยกว่า ควรเริ่มที่ขนาด 10-25 มิลลิกรัมต่อวัน และ 5 มิลลิกรัมต่อวัน ตามลำดับ ขนาดยาที่ใช้ได้ผลจะอยู่ระหว่าง 10-150 มิลลิกรัมต่อวัน และ 5-60 มิลลิกรัมต่อวัน ตามลำดับ

ยากลุ่ม Calcium channel antagonists

            Calcium channel ในเซลล์ของระบบประสาทนั้นมีอยู่หลายชนิด และมีกลไกในการทำงานที่แตกต่างกัน ในปัจจุบันกลไกการออกฤทธิ์ของยาในกลุ่ม calcium channel antagonists สำหรับการป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรนนั้นยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าน่าจะเกี่ยวข้องกับการยับยั้งการหลั่งสาร 5-HT และการลดการนำกระแสประสาทของเซลล์สมอง

จากการศึกษาแบบ randomized trials เกี่ยวกับประสิทธิภาพของยา flunarizine ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม non-selective calcium channel antagonist พบว่า flunarizine นั้นให้ผลในการรักษาดีกว่ายาหลอกชัดเจน ขนาดยาที่ใช้อยู่ระหว่าง 5-10 มิลลิกรัม โดยให้รับประทานก่อนนอน อาการไม่พึงประสงค์ที่สำคัญของยา flunarizine ได้แก่ น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น ง่วงซึม ปากแห้ง เวียนศีรษะ ความดันโลหิตต่ำ โดยทั่วไปแล้วเนื่องจากอาการข้างเคียงไม่พึงประสงค์จากยาค่อนข้างมาก จึงควรเลือกใช้ยานี้เป็นยาลำดับสองในกรณีที่เลือกใช้ยาในกลุ่ม beta-blockers แล้วไม่ได้ผล

Verapamil เป็นยาในกลุ่ม calcium channel antagonist ที่มีการศึกษาเกี่ยวกับการใช้เพื่อรักษาอาการปวดศีรษะไมเกรนเช่นเดียวกันและพบว่าได้ผล แต่การศึกษาเหล่านี้มีข้อจำกัดคือ มีจำนวนอาสาสมัครในการศึกษาค่อนข้างน้อยและมีจำนวนอาสาสมัครที่ถอนตัวออกจากการวิจัยค่อนข้างมากจึงทำให้ความน่าเชื่อถือลดลง ส่วนยาอื่น ๆ ที่คล้ายคลึงกันในกลุ่มนี้ เช่น nimodipine, nicardipine, diltiazem, cyclandelate และยาอื่น ๆ ข้อมูลการศึกษาที่ผ่านมาไม่พบว่ามีประโยชน์ในการรักษาเชิงป้องกันสำหรับอาการปวดศีรษะไมเกรน

 

ยากันชัก (Anticonvulsants)

            ในปัจจุบันมีการนำเอายากันชักมาใช้ในการป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรนเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ เนื่องจากเริ่มมีข้อมูลจากการศึกษามากขึ้น ยากันชักที่มีการนำเอามาใช้ ได้แก่ carbamazepine, gabapentin, valproic acid, topiramate, lamotrigine เป็นต้น

            Carbamazepine จากการศึกษาเกี่ยวกับการป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรนและพบว่าได้ผล ส่วนใหญ่มีการใช้ยาในขนาดระหว่าง 600-1,200 มิลลิกรัมต่อวัน แต่โดยมากแล้วในทางปฏิบัติมักไม่ได้ใช้ยานี้ในขนาดสูงเช่นนี้นัก ดังนั้น ยานี้จึงไม่ค่อยมีการนำมาใช้กันอย่างแพร่หลาย

            Gabapentin ในการศึกษาที่เป็น placebo-controlled double-blind trial พบว่ายานี้ในขนาด 1,800-2,400 มิลลิกรัมต่อวัน มีประสิทธิภาพดีในการรักษาเชิงป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรนได้ โดยสามารถให้ผู้ป่วยราว 1 ใน 3 มีความถี่ของอาการปวดศีรษะลดลงเกินครึ่งหนึ่งได้ อาการข้างเคียงไม่พึงประสงค์ที่อาจพบได้จากการใช้ยานี้ ได้แก่ อาการเวียนศีรษะ ง่วง และมึนงง

            Valproic acid และ sodium valproate เป็นยาที่มีการศึกษาถึงประสิทธิภาพอยู่หลายการศึกษา เช่น การศึกษาของ Hering และ Kuritzky ที่ศึกษาถึงประสิทธิภาพของยา sodium valproate พบว่าสามารถลดความถี่ ระยะเวลา และความรุนแรงของอาการลงได้ในผู้ป่วยร้อยละ 86.2 การศึกษาของ Jensen และคณะ ซึ่งทำการศึกษาแบบ triple-blind, placebo- and dose-controlled crossover study ของยา sodium valproate ก็พบว่าได้ผลเช่นเดียวกัน แต่ได้ผลในผู้ป่วยราวร้อยละ 50 และตรงกับการศึกษาอื่น ๆ ที่เกิดขึ้นตามมาในภายหลัง ขนาดยาที่ใช้โดยทั่วไปอยู่ที่ 500-1,500 มิลลิกรัมต่อวัน โดยในทางปฏิบัติจะเริ่มในขนาดต่ำคือ 250 มิลลิกรัมต่อวันก่อน แล้วจึงค่อย ๆ เพิ่มขนาดยาขึ้นเรื่อย ๆ ขนาดยาสูงสุดอยู่ที่ 60 มิลลิกรัม/กิโลกรัม (น้ำหนักตัว)/วัน สำหรับยาในรูปแบบ extended-release นั้น สามารถนำมาใช้ได้ผลเช่นเดียวกัน และอาจจะมีข้อดีเหนือรูปแบบธรรมดาในแง่ของอาการข้างเคียงไม่พึงประสงค์ที่น้อยกว่า โดยอาการข้างเคียงที่อาจพบได้ ได้แก่ อาการคลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งโดยมากจะดีขึ้นเมื่อใช้ยาต่อเนื่องระยะหนึ่ง ส่วนอาการสั่นและผมร่วงนั้นสามารถพบได้เมื่อใช้ยาติดต่อกันเป็นเวลานานมากกว่า 6 เดือน ข้อห้ามใช้สำหรับยา valproic acid และ sodium valproate ได้แก่ หญิงตั้งครรภ์ (เนื่องจาก valproic acid จัดเป็นยาในกลุ่มที่ทำให้เกิดความผิดปกติของทารกได้) ภาวะตับอักเสบหรือตับอ่อนอักเสบ เกล็ดเลือดต่ำ หรือ pancytopenia

            Topiramate เป็นยากันชักที่ได้รับการรับรองให้สามารถนำมาใช้ในการป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรนได้ โดยมีการศึกษาแบบ multicenter, randomized double-blind, placebo-controlled clinical trials ที่นำเอายานี้ในขนาด 50, 100 และ 200 มิลลิกรัม มาใช้ในการป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรนและพบว่าได้ผล โดยมีผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษาราว 52-54% โดยพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาขนาดสูง (200 มิลลิกรัม) มีอัตราการตอบสนองที่ดีกว่ากลุ่มที่ใช้ยาในขนาดต่ำ นอกจากนี้จากการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพระหว่างยา topiramate กับยา propranolol และยาหลอก พบว่ายา topiramate ในขนาด 100 มิลลิกรัมต่อวัน มีประสิทธิภาพดีกว่ายาหลอก และใกล้เคียงกับยา propranolol ในแง่ของการป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรน โดยทั่วไปแล้วขนาดยาที่แนะนำให้ใช้เริ่ม ต้นอยู่ที่ 15-25 มิลลิกรัมต่อวันก่อนนอน และค่อย ๆ เพิ่มยาขึ้นครั้งละ 15-25 มิลลิกรัมทุกสัปดาห์ อาการข้างเคียงไม่พึงประสงค์ที่อาจพบได้จากนี้ ได้แก่ อาการชา อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ ท้องเสีย ปวดท้อง น้ำหนักลด และการรับรสเปลี่ยนแปลงไป ซึ่งสามารถแก้ไขได้โดยให้ใช้ยาในขนาดเดิมต่อไประยะหนึ่งจนอาการหายไป หรือลดขนาดยาลงจนอาการหายไปแล้วจึงค่อย ๆ เพิ่มยาขึ้นใหม่ในขนาดที่น้อยลงและช้าลงกว่าเดิมจนถึง 50-100 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง ผู้ป่วยบางราย (เป็นส่วนน้อย) สามารถเพิ่มขนาดยาขึ้นไปได้จนถึง 600 มิลลิกรัมต่อวัน

            Lamotrigine เป็นยาในกลุ่ม voltage-sensitive sodium channel blockers ซึ่งมีผลทำให้เกิดยับยั้งการหลั่งสาร glutamate จากเซลล์ประสาท จากการศึกษาที่ผ่านมาโดย Chen และคณะ พบว่าผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะไมเกรนแบบมีอาการนำ (aura) นั้น ผู้ป่วยมีอาการ aura หายไปได้หลังจากได้รับการรักษาเป็นเวลานาน 2 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม สำหรับในกรณีของการนำมาใช้เพื่อป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรนนั้น หลายการศึกษาพบว่าไม่ได้ผล ดังนั้น สำหรับยา lamotrigine นั้นอาจจะมีบทบาทเฉพาะในกรณีของอาการปวดศีรษะไมเกรนที่มีอาการนำร่วมด้วยเท่านั้น อาการข้างเคียงไม่พึงประสงค์ที่อาจพบได้จากการใช้ยา lamotrigine ได้แก่ การมีผื่นที่ผิวหนัง

 

ยาอื่น ๆ

            มีการศึกษาหลายชิ้นซึ่งพยายามค้นหายาที่มีประสิทธิภาพสำหรับการป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรน ได้แก่ ยาในกลุ่ม angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs), angiotensin II receptor antagonists (ARBs), botulinum toxin type A, ยาสมุนไพรและวิตามินชนิดต่าง ๆ เป็นต้น ข้อมูลจากการศึกษาทางคลินิกของยาชนิดต่าง ๆ มีดังต่อไปนี้

         Lisinopril เป็นยาในกลุ่ม ACEIs ที่ถูกนำมาศึกษาถึงประสิทธิภาพโดย Schrader และคณะ เกี่ยวกับการป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรน พบว่าสามารถลดจำนวนวันของการเกิดอาการปวดศีรษะไมเกรนลงได้เกิน 50% ของผู้ป่วย และดีกว่าเมื่อเทียบกับยาหลอก ขนาดยาที่ใช้อยู่ระหว่าง 10-40 มิลลิกรัมต่อวัน

            Candesartan เป็นยาในกลุ่ม ARBs ซึ่งมีข้อมูลจากการศึกษาของ Tronvik และคณะ เกี่ยวกับการนำมาใช้เพื่อป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรนเช่นเดียวกัน โดยเป็นการใช้ยาในขนาด 16 มิลลิกรัมต่อวัน และพบว่าในช่วงของการรักษาเป็นเวลา 12 สัปดาห์ ผู้ป่วยที่ได้รับยา candesartan มีจำนวนวันของอาการปวดศีรษะลดลงอย่างชัดเจนเมื่อเทียบกับยาหลอก โดยมีอาการข้างเคียงไม่พึงประสงค์จากยาค่อนข้างน้อย

            Botulinum toxin A ปัจจุบันกลไกการออกฤทธิ์ของยา botulinum toxin A ในการป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรนนั้นยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าน่าเกี่ยวข้องกับการยับยั้งการหลั่งสารในกลุ่ม neuropeptides เช่น calcitonin gene-related peptide และการลดความไวของเซลล์ประสาทที่เกี่ยวข้องกับการเกิดอาการปวดศีรษะไมเกรน สำหรับข้อมูลจากการศึกษาต่าง ๆ ในปัจจุบันมีทั้งที่พบว่าสามารถป้องกันการเกิดอาการได้ และที่ไม่มีประโยชน์จึงยังคงต้องรอคอยข้อมูลจากการศึกษาอื่น ๆ เพิ่มเติมต่อไป

            พืชสมุนไพรและวิตามินต่าง ๆ เช่น feverfew, riboflavin และ butterbur มีรายงานว่าอาจนำมาใช้ได้ผลเช่นเดียวกัน แต่ยังเป็นการศึกษาที่มีอาสาสมัครเข้าร่วมค่อนข้างน้อยจึงอาจต้องการข้อมูลสนับสนุนเพิ่มเติม

สรุปหลักการเลือกใช้ยาเพื่อการรักษาเชิงป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรน

            โดยสรุปแล้วยาต่าง ๆ สำหรับการใช้ป้องกันอาการปวดศีรษะไมเกรน อาจแบ่งได้ตามประสิทธิภาพและอาการข้างเคียงของยาดังต่อไปนี้

         1. ได้แก่ propranolol, timolol, amitriptyline, valproate, topiramate และ flunarizine

         2. ได้แก่ NSAIDs (aspirin, flurbiprofen, ketoprofen, naproxen), beta-blockers (atenolol, metoprolol, nadolol) calcium channel blockers (verapamil) anticonvulsants (gabapentin) และยาอื่น ๆ เช่น fenoprofen, feverfew และ riboflavin

         3. ได้แก่ doxepin, nortriptyline, imipramine, protriptyline, venlafaxine, paroxetine, sertraline และ trazodone

         4. ได้แก่ acetabulol, carbamazepine, clomipramine, clonazepam, indomethacin, lamotrigine, nicardipine, nifedipine, pindolol

จุดประสงค์หลักของการรักษาไมเกรนกลุ่มนี้คือ การลดความถี่ ระยะเวลา และความรุนแรงของอาการปวดศีรษะไมเกรนให้น้อยที่สุด ตอบสนองกับการรักษาในช่วงเกิดอาการเฉียบพลันให้มากขึ้น และทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น ดังนั้น โดยทั่วไปแล้วยาในกลุ่มที่มีหลักฐานพบว่ามีประสิทธิภาพสูง ควรถูกเลือกนำมาใช้ก่อน แต่ทั้งนี้ต้องคำนึงถึงโรคร่วมและข้อห้ามของการใช้ยาต่าง ๆ ในผู้ป่วยแต่ละรายเอาไว้ด้วย ในหลายกรณีผู้ป่วยอาจมีโรคร่วมบางอย่างที่สามารถใช้ยาเดียวกันเพื่อรักษาทั้งอาการปวดศีรษะไมเกรนและโรคร่วมของผู้ป่วยด้วย ในขณะเดียวกันโรคบางอย่างอาจเป็นข้อห้ามของการใช้ยาบางชนิดได้ นอกจากนี้ในหลายกรณีผู้ป่วยอาจไม่ตอบสนองกับการรักษาด้วยการใช้ยาเดี่ยว ๆ (monotherapy) ดังนั้น การใช้ยาหลายชนิดร่วมกันอาจจะจำเป็นในผู้ป่วยบางราย

References

1. Lipton RB, Silberstein SD. Why study the comorbidity of migraine? Neurology 1994;44:4-5.
2. Silberstein SD, Winner PK, Chmiel JJ. Migraine preventive medication reduces resource utilization. Headache: The Journal of Head and Face Pain 2003;43:171-8. 

3. Silberstein SD. Headaches in pregnancy. Neurol Clin 2004;22:727-56. 

4. Lipton RB, Diamond M, Freitag F, et al. Migraine prevention patterns in a community sample: results from the American Migraine Prevalence and Prevention 
(AMPP) study. Headache 2005;45:792-3 [abstract]. 

5. Silberstein S, Diamond S, Loder E, et al. Prevalence of migraine sufferers who are 
candidates for preventive therapy: results from the American Migraine Prevalence 
and Prevention (AMPP) study. Headache 2005;45:770-1 [abstract]. 

6. Tfelt-Hansen P. Prioritizing acute pharmacotherapy of migraine. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, editors. The headaches. 2nd edition. New York: 
Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 453-6. 

7. Silberstein SD. Migraine and pregnancy. Neurol Clin 1997;15:209-31. 

8. Olerud B, Gustavsson CL, Furberg B. Nadolol and propranolol in migraine 
management. Headache 1986;26:490-3. 

9. Ryan RE, Sudilovsky A. Nadolol: its use in the prophylactic treatment of migraine. 
Headache 1983;23:26-31. 

10. Ryan RE. Comparative study of nadolol and propranolol in prophylactic treatment 
of migraine. Am Heart J 1984;108:1156-9. 

11. Sudilovsky A, Stern MA, Meyer JH. Nadolol: the benefits of an adequate trial 
duration in the prophylaxis of migraine. Headache 1986;26:325. 

12. Diener HC, Agosti R, Allais G, et al. Cessation versus continuation of 6-month migraine preventive therapy with topiramate (PROMPT): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2007;6:1054-62.