การผลักดันกฎหมายเพื่อปฏิรูปสาธารณสุข (ตอนที่ 1)

พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา ที่ปรึกษากิตติมศักดิ์ กมธ.สนช. กรรมการแพทยสภา ที่ปรึกษาสำนักกฎหมายการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

เมื่อวันที่ 16 มีนาคม พ.ศ. 2559 นพ.เจตน์ ศิรธรานนท์ ประธานกรรมาธิการสาธารณสุข สภานิติบัญญัติแห่งชาติ (ประธาน กมธ.สธ.สนช.) ได้เชิญ กมธ.สธ.สนช.ที่ปรึกษา ที่ปรึกษากิตติมศักดิ์ของ กมธ.สธ.สนช. เข้าประชุมร่วมกับคณะกรรมาธิการปฏิรูประบบสาธารณสุข สภาขับเคลื่อนการปฏิรูปประเทศ (กมธ.สธ.สปท.) เพื่อ “พิจารณาผลักดันกฎหมายเพื่อการปฏิรูปด้านสาธารณสุข”

            ทั้งนี้ กมธ.สธ.สปท. ได้นำเสนอต่อที่ประชุมว่า ควรจะมีการเสนอร่างกฎหมาย 3 ร่าง คือ

1. ร่างพระราชบัญญัติคณะกรรมการนโยบายสุขภาพแห่งชาติและคณะกรรมการเขตสุขภาพ โดยมีข้อเสนอว่า ให้มีการจัดตั้งคณะกรรมการนโยบายสุขภาพแห่งชาติ (National Health Policy Board) โดยกำหนดให้นายกรัฐมนตรีเป็นประธาน และให้รองนายกรัฐมนตรีที่นายกรัฐมนตรีมอบหมายเป็นรองประธาน และให้รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเป็นรองประธาน และมีคณะกรรมการที่มาจากทั้งที่กำหนดตามตำแหน่งและตามการสรรหา โดยให้มีอำนาจหน้าที่ที่สำคัญข้อแรกคือ กำหนดทิศทางและนโยบายหลักด้านสุขภาพของประเทศ และอื่น ๆ และยังกำหนดให้มีคณะกรรมการสุขภาพระดับเขต (Area Health Board) ซึ่งประกอบไปด้วยผู้ให้บริการ ผู้ซื้อบริการ ผู้รับบริการ และกำหนดให้มีสำนักงานเขตสุขภาพ (สังกัดกระทรวงสาธารณสุข) โดยให้สำนักงานเขตสุขภาพเป็นสำนักงานเลขานุการการบริหารงานของคณะกรรมการเขตสุขภาพ (secretariat body of regional public health board) ซึ่งการเสนอแบบนี้ผู้เขียนเรื่องนี้ไม่เห็นด้วย เพราะจะเลียนแบบการมีองค์กรมหาชนตระกูล ส. ซึ่งมีปัญหาการบริหารงานที่ขาดธรรมาภิบาล มีข้อครหาเรื่องผลประโยชน์ทับซ้อน ซึ่งผู้เขียนเชื่อว่ากำลังถูกดำเนินการตรวจสอบและยังไม่เป็นที่สิ้นสุดยุติ หรือมีการประกาศผลการสอบสวนในขณะนี้

             องค์กรตระกูล ส. หมายถึงองค์กรที่ตั้งขึ้นตามพระราชบัญญัติเฉพาะเหมือนองค์การมหาชน ได้แก่ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สำนักงานสุขภาพแห่งชาติ (สช.) และอื่น ๆ อีก

สำนักงานเหล่านี้บริหารงานโดยคณะกรรมการที่มีที่มาจากการกำหนดตามตำแหน่ง และกรรมการที่มาจากการสรรหา เหมือนกับคณะกรรมการชุดใหม่ คือคณะกรรมการนโยบายสุขภาพแห่งชาติ (National Health Board) ที่ กมธ.สธ.สปท. นำเสนอโดยไม่ผิดเพี้ยน

โดยสถานการณ์ที่ผ่านมานั้นได้แสดงให้เห็นอย่างชัดเจนแล้วว่า คณะกรรมการในองค์กรตระกูล ส. ที่กล่าวถึงเหล่านี้ ผู้ที่มาเป็นกรรมการตามตำแหน่ง (ซึ่งมักจะเป็นรัฐมนตรีหรือข้าราชการระดับสูง (เช่น ปลัดกระทรวง หรือผู้อำนวยการสำนักงบประมาณ) มักจะไม่มีเวลามาประชุมกรรมการ (บอร์ด) โดยส่วนมากจะมอบหมายให้ “ผู้แทน” มาประชุม (แบบไม่ซ้ำหน้ากัน) และผู้แทนเหล่านี้ก็มักจะไม่แสดงความเห็นอะไร (ไปตรวจดูรายงานการประชุมขององค์กรเหล่านี้ได้) หรือไม่คัดค้านการนำเสนอที่ไม่เหมาะสม/ถูกต้องของกรรมการ/บริหารสำนักงาน จนทำให้เกิดปัญหาต่าง ๆเกี่ยวกับความไม่สุจริตโปร่งใสของการบริหารองค์กรต่าง ๆ เหล่านี้ดังกล่าวแล้ว

และกรรมการที่มาจากการสรรหาในองค์กรเหล่านี้ทั้งหมด เริ่มต้นก็มาจากพวกของกลุ่มสามพรานฟอรั่ม (หรือกลุ่มสามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขาที่มี ศ.นพ.ประเวศ วะสี เป็นหัวหน้ากลุ่ม หรือบางที่เรียกว่าเป็น “ผู้นำทางจิตวิญญาณ) ที่เป็นผู้นำในการเสนอให้รัฐบาลที่บริหารประเทศในขณะนั้นให้ความเห็นชอบในการออกกฎหมายเพื่อจัดตั้งองค์กรเหล่านั้น และในร่างกฎหมายเหล่านั้นพวกเขาก็จะกำหนดบทเฉพาะกาลให้พวกเขาเข้ามาเป็นกรรมการบอร์ดและเป็นผู้บริหารองค์กร ซึ่งพวกเขาก็จะมากำหนดระเบียบปฏิบัติในการบริหารองค์กรและการใช้จ่ายเงิน และกำหนดกฎระเบียบในการสรรหากรรมการชุดต่อไป ซึ่งทำให้พวกเขาสามารถเข้ามาเป็นกรรมการและสืบทอดการเป็นผู้บริหารองค์กร เพื่อกำหนดทิศทางในการ “ขับเคลื่อนองค์กรต่อไป”

            จะเห็นได้ว่า องค์กรต่าง ๆ เหล่านั้นล้วนมีกรรมการหรือผู้บริหารองค์กรจากผู้ที่มีรายชื่อเข้าประชุม “สามพรานฟอรั่ม” เป็นประจำ

และเมื่อ “คนในกลุ่มนี้” สามารถเข้ามาเป็น “กรรมการที่มีเสียงข้างมาก” และเป็นหัวหน้าสำนักงาน (ไม่ว่าจะเป็นผู้อำนวยการ สวรส. ผู้จัดการ สสส. เลขาธิการ สปสช. หรือเลขาธิการ สช. ฯลฯ)  เป็นผู้กุมอำนาจการบริหารจัดการในองค์กร ก็ “ถืออำนาจ” ในการทำงานบริหารในองค์กรเหล่านั้น โดยการ “อ้างว่าตีความกฎหมายไม่เหมือนกัน” เช่นการอ้างความหมายของคำว่า “สุขภาพ” ให้เป็น “สุขภาวะ” ที่พวกเขาตีความกว้างไกลไปครอบคลุมทุกเรื่องตั้งแต่การเมือง การสวดมนต์ การทำหนังสือพิมพ์ที่ “สนับสนุนสื่อสร้างสรรค์” หรือตีความกฎหมายไปถึงการเอาเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (30 บาท) ไปให้แก่หน่วยงานที่ไม่ใช่ “หน่วยบริการ” รวมถึงเอาไปให้มูลนิธิต่าง ๆ รวมทั้งการบริหารงานที่เอื้อประโยชน์ให้พวกพ้อง ฯลฯ

            แต่พวกเขากลับมากำหนดให้มีการ “ประหยัดเงินค่ายาหรือค่ารักษาผู้ป่วย” กล่าวคือ กำหนดรายการยาและรายการรักษา “แบบเหมาโหล” คือกำหนดให้ผู้ป่วยทุกคนต้องรับการรักษาด้วยยาหรือวิธีการรักษาแบบเดียว ทั้ง ๆ ที่ไม่ถูกต้องตามหลักวิชาการแพทย์ เช่น การรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายด้วยการล้างไตทางช่องท้องเป็นวิธีการแรก (CAPD-first) ซึ่งผู้ป่วยบางคนมีสภาพที่ไม่เหมาะสมจะใช้วิธีการรักษาด้วยวิธีนี้ จนทำให้ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่รักษาด้วยวิธีนี้มีอัตราตายสูงที่สุดในโลก กล่าวคือมีอัตราตายเฉลี่ย 40% ในโรงพยาบาลบางแห่งมีผู้ป่วย (ที่รักษาด้วยวิธีนี้)ตายมากกว่า 50%

หรือการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือด โรคมะเร็ง โรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูง ที่ สปสช.ให้ใช้ยาที่จัดซื้อโดยองค์การเภสัชกรรมเท่านั้น ก็ทำให้ผู้ป่วยในระบบ 30 บาท มีอัตราตายสูงกว่าผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ จากการวิจัยของ TDRI

(ข้อสังเกต เมื่อ สปสช. แสดงสถิติการรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่มีผู้ป่วยตายมาก พอมีผู้เชี่ยวชาญนำไปวิพากษ์วิจารณ์ สปสช.ก็ลบ website ทิ้ง (โชคดีมีการคัดลอกไว้แล้ว ไม่งั้นสถิติหายหมด) และงานวิจัยของ TDRI ที่ออกมาให้ข่าวว่า มีความเหลื่อมล้ำใน “ผลลัพธ์การรักษาผู้ป่วย” สูงอายุที่เจ็บป่วยด้วยโรคหัวใจขาดเลือด โรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน และมะเร็ง ระหว่างกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (30 บาท) และผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการ กล่าวคือ ผู้ป่วยในระบบ 30 บาท มีอัตราตายสูงกว่าผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการ

            เมื่อมีนักวิชาการอื่นได้นำผลการวิจัยเรื่องนี้ของ TDRI ออกไปวิเคราะห์ต่อว่าผลลัพธ์การรักษาที่แตกต่างกันนี้เนื่องจากผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการนั้น ผู้ป่วยได้รับยาที่แพทย์เป็นผู้เลือกใช้ตามความเหมาะสมของผู้ป่วย ในขณะที่ผู้ป่วยในระบบ 30 บาทนั้น ผู้ป่วยได้รับยาเหมือนกันหมดและเป็นยาที่จัดซื้อมาโดยองค์การเภสัชกรรม (รักษาแบบเหมาโหล) ไม่ได้รับยาที่เหมาะสมกับอาการป่วยของตนตามความเห็นของแพทย์ผู้รักษา เป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยในระบบ 30 บาท ตายมากกว่าผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการ นักวิจัยของ TDRI ก็ออกมาโต้แย้ง และไม่ยอมรับการวิเคราะห์/วิจารณ์ของนักวิชาการกลุ่มอื่น

             ล่าสุดมีข่าวว่านักวิจัยของ TDRI ได้ “ทำการปรับปรุง” งานวิจัยชิ้นนี้ โดยตัดข้อมูลการวิจัยเกี่ยวกับการเปรียบเทียบอัตราตายระหว่างผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (30 บาท) และผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการออก และไม่สรุปผลลัพธ์การรักษาที่แตกต่างกันระหว่างผู้ป่วย 2 กองทุนนี้ออกไป แต่ไปเพิ่มค่าเฉลี่ยของค่ารักษาพยาบาลใน 365 วันของกลุ่มตัวอย่างแทน และบทสรุปของงานวิจัยดั้งเดิมสรุปว่า “ผู้ป่วยในสูงอายุที่ตายภายใต้ระบบสวัสดิการข้าราชการมีอายุสูงกว่าผู้ป่วยในของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (30 บาท) หรือกล่าวได้ว่า ผู้ป่วยในของระบบ 30 บาท ตายเร็วกว่าผู้ป่วยในของระบบสวัสดิการข้าราชการ

แต่บทสรุปของงานวิจัยฉบับปรับปรุงใหม่ สรุปเรื่องค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยที่แตกต่างกันระหว่างผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการกับผู้ป่วยในของระบบ 30 บาท เป็นการเบี่ยงประเด็น เพราะถ้าจะเปรียบเทียบเฉพาะค่ารักษาที่แตกต่าง (TDRI เรียกว่าไม่เป็นธรรม) ระหว่างผู้ป่วยในของ 2 ระบบ ก็ไม่ต้องเสียเงินเสียเวลาจ้างและรอผลงานวิจัยของ TDRIให้เสียเงินเสียเวลา เพราะตัวเลขงบประมาณค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยทั้ง 2 ระบบนี้มันเห็นได้ชัดเจนอยู่แล้ว

            แสดงว่าทั้ง TDRI และ สปสช. พยายามปกปิดบิดเบือนผลการวิจัยเรื่องผู้ป่วยของ สปสช. ตายมากและตายเร็วกว่าระบบสวัสดิการข้าราชการ

            และ สปสช. ก็ยังไม่แก้ไขการซื้อยาเหมาโหลและการบังคับให้แพทย์ใช้ยาเฉพาะเหมาโหลที่มีผลเสียหายต่อผู้ป่วยของ สปสช. แต่อย่างใด (ไม่สนใจว่าใครจะตายจากการกระทำของตัวเองหรือไม่)

อ่านต่อฉบับหน้า