การรักษาด้วย Methotrexate อย่างเดียว และ Methotrexate แบบผสมผสานในข้ออักเสบรูมาตอยด์

BMJ 2016;353:i1777.

            บทความเรื่อง Methotrexate Monotherapy and Methotrexate Combination Therapy with Traditional and Biologic Disease Modifying Antirheumatic Drugs for Rheumatoid Arthritis: Abridged Cochrane Systematic Review and Network Meta-Analysis รายงานข้อมูลการศึกษาทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานเครือข่ายตามตัวแบบอิทธิพลแบบสุ่มของเบย์ เพื่อเปรียบเทียบการรักษาด้วยยาปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค (DMARD) สูตร methotrexate สำหรับโรครูมาตอยด์ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการรักษาหรือมีการตอบสนองไม่ดีพอจากการรักษาด้วย methotrexate

            การศึกษาวิเคราะห์ข้อมูลการศึกษาวิจัยที่ประเมินผลการรักษาด้วย methotrexate อย่างเดียว หรือ methotrexate แบบผสมผสานร่วมกับยา DMARD สังเคราะห์ ยากลุ่มสารชีวภาพ หรือ tofacitinib ในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ข้อมูลการศึกษารวบรวมจากฐานข้อมูล Medline, Embase และ Central นับตั้งแต่ก่อตั้งจนถึงวันที่ 19 มกราคม ค.ศ. 2016 รวมถึงบทคัดย่อจากการประชุมด้านโรครูมาตอยด์ครั้งใหญ่ 2 วาระระหว่างปี ค.ศ. 2009-2015 ทะเบียนโครงการวิจัย 2 ทะเบียน และการสืบค้นจากฐานข้อมูล Cochrane โดยคัดเลือกจากการศึกษาเปรียบเทียบด้วยวิธีการสุ่มหรือกึ่งการสุ่มซึ่งมีผลลัพธ์จากการเปรียบเทียบ methotrexate กับยา DMARD สูตรอื่น หรือการรักษาด้วย DMARD แบบผสมผสาน

            ผลลัพธ์หลัก ได้แก่ การตอบสนองประเมินจาก American College of Rheumatology (ACR) เท่ากับ 50 (มีการฟื้นฟูทางคลินิกอย่างมีนัยสำคัญ) การลุกลามของโรคประเมินจากภาพถ่ายรังสี และการถอนตัวเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ การเปรียบเทียบระหว่างการรักษาทั้ง 2 วิธีถือว่ามีนัยสำคัญทางสถิติหากช่วง credible interval สูงกว่า null effect ซึ่งสะท้อนความน่าจะเป็น > 97.5% ของการที่ไม่มีการรักษาใดเหนือกว่า

            มีการศึกษาวิจัยที่นำมาวิเคราะห์ทั้งสิ้น 158 โครงการ โดยมีจำนวนการศึกษาสำหรับผลลัพธ์แต่ละด้านระหว่าง 10-53 โครงการ ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการรักษาด้วย methotrexate พบว่ามีการรักษาหลายวิธีที่มี ACR50 ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเปรียบเทียบกับการรักษาด้วย methotrexate ได้แก่ methotrexate ร่วมกับ sulfasalazine และ hydroxychloroquine (“triple therapy”) ยากลุ่มสารชีวภาพ (abatacept,  adalimumab, etanercept, infliximab, rituximab, tocilizumab) และ tofacitinib ค่าประมาณความน่าจะเป็นของการตอบสนอง ACR50 ใกล้เคียงกันระหว่างการรักษาแต่ละวิธี (พิสัย 56-67%) เปรียบเทียบกับ 41% จากการรักษาด้วย methotrexate การรักษาด้วย methotrexate ร่วมกับ adalimumab, etanercept, certolizumab  หรือ infliximab เหนือกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการรักษาด้วย methotrexate แบบยารับประทานในด้านการยับยั้งการลุกลามประเมินจากภาพถ่ายรังสี แต่ค่าประมาณความแตกต่างของค่าเฉลี่ยตลอดระยะเวลา 1 ปีจากการรักษาทั้งหมดต่ำกว่าความต่างที่มีนัยสำคัญทางคลินิกที่ 5 หน่วยจากดัชนี Sharp-van der Heijde ผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับการรักษาแบบ triple therapy มีอัตราการถอนตัวจากการศึกษาอันเนื่องมาจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการรักษาด้วย methotrexate ร่วมกับ infliximab ในกลุ่มที่มีการตอบสนองไม่ดีพอจากการรักษาด้วย methotrexate พบว่าการรักษาหลายวิธีได้ผลลัพธ์ด้าน ACR50 ที่ดีกว่าการรักษาด้วย methotrexate แบบยารับประทานอย่างมีนัยสำคัญ ได้แก่ triple therapy methotrexate ร่วมกับ hydroxychloroquine, methotrexate ร่วมกับ leflunomide, methotrexate ร่วมกับเกลือทองชนิดฉีดเข้ากล้าม, methotrexate ร่วมกับยากลุ่มสารชีวภาพส่วนใหญ่ และ methotrexate ร่วมกับ tofacitinib ความน่าจะเป็นของการตอบสนองเท่ากับ 61% จากการรักษาแบบ triple therapy และมีพิสัยต่างกันมาก (27-70%) จากการรักษาวิธีอื่น จากการศึกษาไม่พบว่ามีการรักษาใดเหนือกว่า methotrexate แบบยารับประทานอย่างมีนัยสำคัญในด้านการยับยั้งการลุกลามของโรคประเมินจากภาพถ่ายรังสี ทั้งนี้พบด้วยว่าการรักษาด้วย methotrexate ร่วมกับ abatacept มีอัตราการถอนตัวอันเนื่องมาจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการรักษาหลายวิธี

            การรักษาแบบ triple therapy (methotrexate ร่วมกับ sulfasalazine และ hydroxychloroquine) และแบบแผนการรักษาส่วนใหญ่ที่รักษาด้วย DMARD กลุ่มสารชีวภาพร่วมกับ methotrexate มีประสิทธิภาพในการควบคุมกิจกรรมของโรค และการรักษาทั้งหมดมีความทนต่อยาที่ดีทั้งในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับ methotrexate และผู้ป่วยที่ได้รับ methotrexate