การรักษาภายในหลอดเลือดและการรักษาด้วยยาอย่างเดียวในโรคหลอดเลือดสมองตีบ

BMJ 2016;353:i1754.

บทความเรื่อง Endovascular Treatment versus Medical Care Alone for Ischaemic Stroke: Systematic Review and Meta-Analysis รายงานผลลัพธ์จากการศึกษาทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของการรักษาจากภายในหลอดเลือด โดยเฉพาะการใช้อุปกรณ์ลากลิ่มเลือดออกจากหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบ

ข้อมูลที่นำมาวิเคราะห์รวบรวมจากฐานข้อมูล Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Science, SciELO, LILACS และทะเบียนการศึกษาวิจัยนับตั้งแต่ก่อตั้งจนถึงเดือนธันวาคม ค.ศ. 2015 ตลอดจนสืบค้นจากรายนามบรรณานุกรม โดยคัดเลือกการศึกษาเปรียบเทียบด้วยวิธีการสุ่มในผู้ใหญ่อายุตั้งแต่ 18 ปี ซึ่งมีโรคหลอดเลือดสมองตีบ และเปรียบเทียบระหว่างการรักษาภายในหลอดเลือดซึ่งรวมถึงการผ่าเอาก้อนเลือดออกกับการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียว ซึ่งรวมถึงการใช้ยากลุ่ม recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) ทางหลอดเลือดดำ จุดยุติของการศึกษาวิจัย ได้แก่ ผลลัพธ์ด้านหน้าที่ (คะแนน Rankin scale ที่ปรับปรุงแล้ว ≤ 2) และอัตราตายที่ 90 วันนับจากปรากฏอาการ อนึ่ง การวิเคราะห์ข้อมูลไม่มีข้อจำกัดด้านภาษาหรือระยะเวลา

ข้อมูลในการวิเคราะห์รวบรวมได้จากการศึกษาเปรียบเทียบด้วยวิธีการสุ่มรวม 10 โครงการ  (n = 2,925) จากการวิเคราะห์ร่วมพบว่า การรักษาภายในหลอดเลือดรวมถึงการผ่าเอาก้อนเลือดออกสัมพันธ์กับสัดส่วนที่สูงกว่าของผู้ป่วยที่มีผลลัพธ์ที่ดี (คะแนน Rankin scale ที่ปรับแล้ว ≤ 2) และดีเยี่ยม (คะแนน ≤ 1) ประเมินที่ 90 วันหลังสโตรค โดยไม่มีความต่างด้านอัตราตายหรืออัตราของเลือดออกในเนื้อสมองที่มีอาการแสดงเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียว ซึ่งรวมถึง rt-PA ทางหลอดเลือดดำ การศึกษาวิจัยที่นำมาศึกษามีความแตกต่างกันมาก โดยพบว่าการศึกษาล่าสุด (การศึกษาเปรียบเทียบ 7 โครงการซึ่งตีพิมพ์หรือรายงานเมื่อปี ค.ศ. 2015) มีความเหมาะสมในการประเมินผลของการใช้อุปกรณ์ลากลิ่มเลือดออกจากหลอดเลือดอันเนื่องมาจากการคัดเลือกผู้ป่วยที่มีความแม่นยำมากกว่า การรักษาด้วย rt-PA ผ่านหลอดเลือดดำซึ่งมีอัตราสูงกว่าและเริ่มการรักษาเร็วกว่า และการใช้เครื่องมือผ่าตัดหลอดเลือดที่มีประสิทธิภาพสูงกว่า ข้อมูลจากการศึกษาวิจัยส่วนใหญ่พบว่ากว่าร้อยละ 86 ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยสายลวดชนิดกางออกจับกับก้อนเลือด และอัตราของการเปิดหลอดเลือดที่อุดตันสูงกว่า (> 58%) ที่เคยมีรายงานก่อนหน้านี้ จากการวิเคราะห์กลุ่มย่อยจากการศึกษาวิจัยทั้ง 7 โครงการดังกล่าวได้ค่า risk ratio เท่ากับ 1.56 (ค่า 95% confidence interval อยู่ระหว่าง 1.38-1.75) สำหรับผลลัพธ์ด้านหน้าที่ที่ดี และ 0.86 (0.69-1.06) สำหรับอัตราตายโดยไม่มีความต่างระหว่างผลลัพธ์จากการศึกษาวิจัย    อนึ่ง การศึกษาวิจัยทั้งหมดเป็นการทดลองแบบเปิดโดยมีความเสี่ยงต่ออคติระดับปานกลาง และผลลัพธ์ฉบับสมบูรณ์ของการศึกษาวิจัย 2 โครงการยังไม่ได้รับการตีพิมพ์

หลักฐานคุณภาพปานกลางถึงระดับสูงเสนอแนะว่า การรักษาภายในหลอดเลือดร่วมกับการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำภายใน 6-8 ชั่วโมงหลังหลอดเลือดสมองตีบในหลอดเลือดที่เลี้ยงสมองส่วนหน้าในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกมีประโยชน์ต่อผลลัพธ์ด้านหน้าที่ โดยไม่ทำให้เกิดอันตรายเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียว