ธรรมาภิบาลในระบบการแพทย์ ทางเลือกของสังคมไทย สังคมแนวดิ่งและแนวราบ บรรยายในการประชุม “มหกรรมงานวิจัยแห่งชาติ” เรื่อง “สเต็มเซลล์ทางการแพทย์และกฎหมายการแพทย์” (ตอนที่ 1)

เชิดชู อริยศรีวัฒนา ที่ปรึกษาสำนักกฎหมายการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ที่ปรึกษากิตติมศักดิ์ กรรมาธิการสาธารณสุข สภานิติบัญญัติแห่งชาติ

ผู้เขียนได้รับการติดต่อจากคณะกรรมการจัดการประชุมให้มาเป็นผู้บรรยายตามหัวข้อเรื่อง (ที่ยาวเหยียดข้างบนนี้) ซึ่งถ้าดูแล้วจะเห็นว่าประกอบไปด้วยเรื่องราว 3 เรื่องคือ

            1. ธรรมาภิบาลทางการแพทย์

            2. ทางเลือกของสังคมไทย

            3. สังคมแนวดิ่งและแนวราบ

ธรรมาภิบาลทางการแพทย์

          ปัจจุบันถ้าพูดเรื่องการแพทย์และสาธารณสุข จะต้องกล่าวถึงการประกันสุขภาพร่วมด้วยเสมอ เนื่องจากประชาชนคนไทยต่างก็มี “การประกันสุขภาพ” อยู่เกือบทุกคน อาจจะมากกว่า 99% ของการประกันสุขภาพของราชการ ได้แก่

            1. ระบบสวัสดิการข้าราชการ

            2. ระบบประกันสังคม

            3. ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ 30 บาท

ฉะนั้น ถ้ากล่าวถึงธรรมาภิบาลในระบบการแพทย์ก็จะต้องกล่าวถึงธรรมาภิบาลในการประกันสุขภาพไปด้วยอย่างไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้

ระบบบริการสาธารณะด้านการแพทย์และสาธารณสุขไทย รับผิดชอบโดยกระทรวงสาธารณสุขตามที่กำหนดไว้ในพระราชบัญญัติปรับปรุงกระทรวง ทบวง กรม พ.ศ. 2545 หน้าที่สำคัญอันหนึ่งของกระทรวงสาธารณสุขคือ การจัดให้มีบริการทางการแพทย์ โดยมีโรงพยาบาลและสถานีอนามัยต่าง ๆให้การบริการแก่ประชาชนทั่วไป โดยเก็บค่าบริการในทางการแพทย์ในราคาต่ำเพื่อเป็นสวัสดิการแก่ประชาชน

 ต่อมามีระบบสวัสดิการข้าราชการ ช่วยจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แทนข้าราชการ และมีการประกันสังคม เพื่อจ่ายเงินในการบริการทางการแพทย์แก่ลูกจ้างเอกชนที่ร่วมจ่ายเงินเข้าสู่กองทุนประกันสังคม

ในปี พ.ศ. 2545 ได้เกิดระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีการตั้งกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพื่อจ่ายเงินแทนประชาชนที่ไม่มีสิทธิได้รับการประกันสุขภาพในระบบสวัสดิการข้าราชการ และระบบประกันสังคม ทำให้ประชาชนคนไทยเกือบทั้งหมดได้รับความคุ้มครองจากการประกันสุขภาพที่ดำเนินการโดยรัฐบาล

การประกันสุขภาพใน 3 ระบบนี้มีความแตกต่างกันในการจัดสรรงบประมาณ กล่าวคือ ในระบบสวัสดิการข้าราชการนั้น รัฐบาลเป็นผู้ออกค่าใช้จ่ายให้ทั้งหมด (แต่ปัจจุบันถูกลดลงมาเป็นให้ข้าราชการร่วมจ่ายเพิ่มตามระเบียบของกระทรวงการคลัง) และเป็นงบประมาณปลายเปิด กล่าวคือ จ่ายค่ารักษาตามที่เป็นจริง

ระบบประกันสังคมเป็นระบบที่นายจ้าง ลูกจ้าง และรัฐบาลออกเงินสมทบเข้าสู่กองทุนประกันสังคม โดยลูกจ้างเป็นผู้ได้รับการประกันสุขภาพ เป็นงบประมาณปลายปิด คือให้ค่าเหมาจ่ายรายหัวมาล่วงหน้า เพื่อให้จ่ายค่ารักษาผู้ป่วยในระบบนี้

ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นระบบที่รัฐบาลจ่ายเงินฝ่ายเดียว เข้าเป็นกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และกำหนดให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นผู้ควบคุมการบริหารกิจการของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) โดยงบประมาณจ่ายล่วงหน้าเป็นงบประมาณปลายปิด คือไม่มีการเพิ่มงบประมาณในปีนั้น ๆ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติต้องบริหารจัดการให้สามารถจ่ายเงินค่าบริการแก่โรงพยาบาลที่รักษาผู้ป่วยในระบบนี้

การขาดธรรมาภิบาลในระบบการแพทย์และการประกันสุขภาพ

            ภายหลังจากการมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ งบประมาณที่กระทรวงสาธารณสุขเคยได้รับโดยตรงจากรัฐบาลก็ถูกส่งไปให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแทน แต่กระทรวงสาธารณสุขต้องทำหน้าที่รักษาผู้ป่วยเหมือนเดิม แล้วส่งรายงานไปขอเบิกเงินค่ารักษาผู้ป่วยจาก สปสช. แต่เนื่องจากงบประมาณที่รัฐบาลจัดสรรมาให้นั้นไม่เพียงพอต่อการรักษาผู้ป่วยในระบบ 30 บาท คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติควรจะแสวงหางบประมาณเพิ่มขึ้นให้เพียงพอต่อค่าใช้จ่าย แต่ไม่ทำ กลับไป “ลดมาตรฐานการรักษาผู้ป่วย” (เพื่อประหยัดงบประมาณ) โดยการบังคับให้ผู้ป่วยได้รับยา เครื่องมือแพทย์ หรือวิธีการรักษาตามที่ สปสช. จัดให้เท่านั้น

และในขณะเดียวกันมีการออกระเบียบข้อบังคับของ สปสช. ที่ผิดกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เช่น การแบ่งกองทุนออกเป็นกองทุนย่อย และกำหนดไม่ให้มีการจ่ายเงินข้ามกองทุน ทำให้โรงพยาบาลขาดเงินในการให้การรักษาผู้ป่วย แต่ สปสช. กลับมีเงินตกค้างอยู่ที่สำนักงาน นอกจากนี้ สปสช. ยังมีการจ่ายเงินกองทุนออกไปให้แก่มูลนิธิหรือองค์กรที่ไม่ใช่สถานพยาบาล ซึ่งนอกจากจะเป็นการผิดกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแล้ว ยังทำให้กลุ่มผู้บริหาร สปสช. และพรรคพวกได้รับเงินโดยไม่ถูกกฎหมาย

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติยังไม่รับฟังความคิดเห็นของผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขในการขอให้ สปสช. บริหารจัดการเรื่องงบประมาณให้เหมาะสม แต่ สปสช. ไม่ให้ความร่วมมือจนเกิดเป็นกรณีความขัดแย้งระหว่างกระทรวงสาธารณสุข และ สปสช. และเมื่อมีการตรวจสอบว่า สปสช. บริหารไม่ถูกต้อง ทาง สปสช. ก็จะออกมาแก้ตัวว่าสำนักงานตรวจสอบและ สปสช. ตีความกฎหมายไม่เหมือนกัน และไม่ยอมแก้ไขตามการเรียกร้องของกระทรวงสาธารณสุข

ธรรมาภิบาลหรือการบริหารกิจการบ้านเมืองที่ดี ประกอบไปด้วยหลักการสำคัญ 6 ข้อคือ

         1. หลักนิติธรรม

สปสช. ทำผิดกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหลายเรื่องดังที่กล่าวมาบ้างแล้ว แต่เมื่อมีการตรวจสอบก็ไม่ยอมรับผลการตรวจสอบนั้น โดยอ้างเสมอว่าสำนักงานตรวจสอบและ สปสช. “ตีความกฎหมายไม่เหมือนกัน”

         2. หลักคุณธรรม

สปสช. ใช้จำนวนเงินมาจำกัดการรักษาผู้ป่วย ละเมิดสิทธิผู้ป่วยโดยการจำกัดยาและไม่ให้ได้รับการรักษาตามข้อบ่งชี้ของแพทย์จนทำให้เกิดความเสียหายแก่ผู้ป่วย ยกตัวอย่างจากงานวิจัยของ TDRI ที่ระบุว่าผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีอายุสั้นกว่าผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการ และผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้ายที่ไม่มีทางเลือกว่าจะได้รับการรักษาจากการฟอกเลือด ต้องล้างไตทางหน้าท้องก่อนเท่านั้น ทำให้ผู้ป่วยมีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่า 40% สปสช. ยังละเมิดสิทธิแพทย์จนไม่สามารถประกอบวิชาชีพอิสระได้ เพราะต้องรักษาผู้ป่วยตามที่ สปสช. กำหนดเท่านั้น ไม่เช่นนั้นจะไม่ได้รับเงินจาก สปสช. โดยที่กระทรวงสาธารณสุขที่มีหน้าที่ควบคุมคุณภาพมาตรฐานการรักษาผู้ป่วยก็ไม่สามารถแก้ไขหรือปรับปรุงให้ถูกต้องได้ นี่จึงเป็นการบริหารงานที่ขาดคุณธรรม ไม่เห็นคุณค่าของชีวิตและสุขภาพของผู้ป่วย

         3. หลักความโปร่งใส 

            กระบวนการสรรหากรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติขาดความโปร่งใส ทำให้มีการผูกขาดการเป็นกรรมการเฉพาะกลุ่มชมรมแพทย์ชนบทและกลุ่ม NGO ให้เข้ามาเป็นกรรมการเป็นจำนวนมาก และเป็นกรรมการซ้ำซาก ออกจากกรรมการหลักประกันก็ไปเป็นกรรมการควบคุมคุณภาพมาตรฐาน ผูกขาดการเป็นกรรมการตลอดมา

            การบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติขาดการตรวจสอบที่มีประสิทธิภาพ ขาดความโปร่งใส และมีการขัดกันแห่งผลประโยชน์ (Conflict of Interest) ตัวอย่างเช่น มีการจ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้แก่มูลนิธิที่กรรมการหลักประกันสุขภาพบางคนและพวกพ้องได้รับเงินโดยไม่ถูกต้องตามกฎหมาย

            4. หลักความมีส่วนร่วม

            สปสช. ไม่รับฟังความเห็นจากผู้ร่วมงาน แม้จะมีการจัดประชุมรับฟังความเห็นจากผู้ปฏิบัติงานในระยะหลัง แต่ก็ไม่นำเอาความคิดเห็นนั้น ๆ ไปแก้ไขให้การบริหารจัดการดีขึ้น ไม่ยอมแก้ปัญหาที่สะท้อนมาจากผู้ปฏิบัติและผู้บริหารโรงพยาบาลที่ต้องรับงบประมาณจากการบริหารของ สปสช.

         5. หลักความรับผิดชอบ

            อดีตเลขาธิการ สปสช. จะอ้างเสมอว่ากระทรวงสาธารณสุขบริหารจัดการไม่ดีจึงขาดทุน ไม่ยอมรับว่าตนเองก็มีส่วนร่วมในการสร้างปัญหาแก่กระทรวงสาธารณสุข การประเมินผลงานการรักษาผู้ป่วยก็ประเมินแต่ความรู้สึกพึงพอใจ ไม่ได้ประเมินคุณภาพการรักษาหรือมาตรฐานทางการแพทย์ และไม่แก้ไขให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ดีมีมาตรฐานที่แพทย์เรียกร้อง ไม่รับผิดชอบต่อผลเสียหายของผู้ป่วยจากการที่ได้รับการรักษาที่ไม่มีคุณภาพมาตรฐาน

            6. หลักความคุ้มค่า

            สปสช. พยายามประหยัดเงินงบประมาณเพื่อลดภาระในการจ่ายเงินจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (ให้แก่โรงพยาบาลที่รักษาผู้ป่วย) แต่การประหยัดแบบนี้มีผลให้คุณภาพการรักษาผู้ป่วยเลวลงดังกล่าวแล้ว ไม่ได้บริหารแบบคุ้มค่าแต่เกิดประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วย

การบริหารของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ สปสช. ยังมีอีกมากมายที่ขาดหลักธรรมาภิบาล ที่กล่าวมาเป็นเพียงบางตัวอย่างเท่านั้น