ธรรมาภิบาลในระบบการแพทย์ ทางเลือกของสังคมไทยสังคมแนวดิ่งและแนวราบบรรยายในการประชุม “มหกรรมงานวิจัยแห่งชาติ” เรื่อง “สเต็มเซลล์ทางการแพทย์และกฎหมายการแพทย์” (ตอนที่ 3)

เชิดชู อริยศรีวัฒนา ที่ปรึกษาสำนักกฎหมายการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ที่ปรึกษากิตติมศักดิ์ กรรมาธิการสาธารณสุข สภานิติบัญญัติแห่งชาติ

         3. (.) ตั้งขึ้นจากพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 โดยมีงบประมาณแผ่นดินจัดสรรมาเป็นกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายสำหรับการบริการสาธารณสุขแก่ประชาชนที่ไม่มีสิทธิในระบบประกันสังคมและสวัสดิการข้าราชการ โดยสามารถผูกขาดการเป็นกรรมการจากองค์กรเอกชนหรือผู้ทรงคุณวุฒิ (ในระยะเริ่มต้น) และเป็นกรรมการครบตามที่กฎหมายกำหนด 2 วาระ วาระละ 5 ปี และเลขาธิการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก็เป็นคนของชมรมแพทย์ชนบทเช่นเดียวกัน

            4. ต่อมามีการจัดตั้งสำนักงานสุขภาพแห่งชาติ (สช.) เป็นองค์กรที่สามารถขยาย “เครือข่าย” ได้อย่างรวดเร็วและกว้างขวางไปถึงกลุ่มประชาชนตามตำบลได้ทั่วประเทศ โดยมีการจัดประชุมทุกพื้นที่ เรียกว่า “สมัชชาสุขภาพเฉพาะพื้นที่” หรือ “สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น” และนำเอามติที่ตกลงไว้ในการประชุมพื้นที่หรือเฉพาะประเด็นนั้นเอามารับรองในสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ และนำเอาไปรวบรวมเป็น “ธรรมนูญสุขภาพแห่งชาติ” ที่พวกเขาได้กำหนดไว้ในกฎหมายสุขภาพแห่งชาติว่าใช้เป็นกรอบและแนวทางในการกำหนดนโยบาย ยุทธศาสตร์และการดำเนินงานด้านสุขภาพของประเทศเสนอคณะรัฐมนตรีให้ความเห็นชอบ และเมื่อคณะรัฐมนตรีให้ความเห็นชอบแล้ว ให้ผูกพันหน่วยงานของรัฐและหน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้องที่จะดำเนินการต่อไปตามอำนาจหน้าที่ของตนโดยมีการออกฎหมายให้มีกรรมการ แต่มีกรรมการบริหารแยกออกจากบอร์ด เพื่อที่จะสามารถตั้งคนของกลุ่มเข้ามาเป็นกรรมการบริหาร และเป็นเลขาธิการมาตลอดตั้งแต่ระยะแรกจนถึงปัจจุบัน

         5. ต่อมามีการจัดตั้งสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ.) และยังมีการจัดตั้งองค์กรลูกของ สวรส. อีกหลายองค์กร เช่น สรพ., สพตร. ฯลฯ ซึ่งวัตถุประสงค์ในการจัดตั้งองค์กรเหล่านี้มีการอ้างว่า “เพื่อความคล่องตัว” ในการบริหารงาน ไม่ต้องติดขัดกับกฎระเบียบของทางราชการ และผู้นำของกลุ่มชมรมแพทย์ชนบทคือ นพ.ประเวศ วะสี เคยกล่าวว่า กระทรวงสาธารณสุขเป็นกระทรวงเดียวที่มีองค์กรอิสระมาทำงานมากที่สุด(1)

            ในส่วน สปสช.นั้น ในบทเฉพาะกาลก็ให้โอนเงินงบประมาณของกระทรวงสาธารณสุขในส่วนที่เกี่ยวกับการประกันสุขภาพ และเงินทุนหมุนเวียนบัตรประกันสุขภาพไปเป็นของ สปสช.

            จะเห็นได้ว่าในบทเฉพาะกาลของกฎหมายสุขภาพแห่งชาติ ก็ให้โอนทรัพย์สิน กิจการและเงินงบประมาณของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขในส่วนของสำนักงานปฏิรูปแห่งชาติ ไปเป็นของสำนักงานสุขภาพแห่งชาติ

            การทำเช่นนี้ทำให้องค์กรที่ตั้งใหม่มีงบประมาณใช้จ่ายได้ทันที จึงเห็นว่ามีความเกี่ยวข้องระหว่างการออกกฎหมาย การจัดตั้งสำนักงาน การกำหนดให้มีงบประมาณแผ่นดินมาใช้จ่าย โดยคณะกรรมการหรือผู้บริหารสำนักงานส่วนใหญ่จะเป็นคนในกลุ่มชมรมแพทย์ชนบททั้งสิ้น

            จะเห็นได้ว่า ส่วนมากองค์กรเหล่านี้จัดตั้งขึ้นในสมัยรัฐบาลที่มาจากการยึดอำนาจหรือปฏิวัติรัฐประหาร ยกเว้น สสส. ที่ดำเนินการในสมัยรัฐบาลนายชวน หลีกภัย เป็นนายกรัฐมนตรี และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ตั้งขึ้นในสมัยนายกรัฐมนตรีทักษิณ ชินวัตร และเป็นนโยบายประชานิยมที่ทำให้ทักษิณ ชินวัตร ได้รับการเลือกตั้งอีกในสมัยที่ 2

            โดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขตั้งขึ้นในสมัยนายกรัฐมนตรีอานันท์ ปันยารชุน ส่วนสำนักงานสุขภาพแห่งชาติ และสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาตินั้น ตั้งขึ้นในสมัยรัฐประหารที่มีพลเอกสุรยุทธ์ จุลานนท์ เป็นนายกรัฐมนตรี

            การที่กลุ่มชมรมแพทย์ชนบทสามารถดำเนินการจัดตั้งองค์กรเหล่านี้ได้ตามกฎหมาย และสามารถกำหนดไว้ในกฎหมายให้มีงบประมาณประจำมารองรับการทำงานขององค์กรต่าง ๆ เหล่านี้เป็นอิสระจากระบบราชการ และการเขียนกฎระเบียบหรือข้อบังคับเองของคณะกรรมการ (ตามที่พวกตนเขียนกฎหมายไว้) เพื่อเปิดช่องว่างตามกฎหมายให้ดำเนินการโดยอิสระ

            แม้จะมีการรายงานผลการดำเนินงานให้รัฐสภาทราบทุกปี แต่ก็ไม่มีการประเมินอย่างรัดกุมที่มีประสิทธิภาพ ทำให้การตรวจสอบไม่สามารถพบความคุ้มค่าและผลงานตรงตามวัตถุประสงค์ของกฎหมายหรือไม่

            แต่กรรมการและผู้บริหารต่างก็สามารถ “เลี่ยงกฎหมาย” ในการ “แสวงหาผลประโยชน์เข้าสู่ตนและพวกพ้องตลอดมา” รวมถึงการสรรหากรรมการและผู้บริหารองค์กร รวมทั้งการแบ่งเงินงบประมาณจากแต่ละองค์กรมาให้เป็นการทำวิจัย กำหนดงบประมาณครั้งละ 50 หรือ 100 ล้านบาทขึ้นไป ทำให้กลุ่มนี้ใช้เงินงบประมาณแผ่นดินเพื่อขยายเครือข่ายไปได้มาก

            จึงเห็นได้ว่าในระบบการแพทย์และสาธารณสุขนั้น มีการจัดตั้งองค์กรอิสระตามพระราชบัญญัติเฉพาะ มาทำงานคู่ขนานกับงานของราชการกระทรวงสาธารณสุข โดยกลุ่มแกนนำร่วมจัดตั้งชมรมแพทย์ชนบทและมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ เป็นแกนหลักในองค์กรต่าง ๆ เหล่านี้ และใช้เงินงบประมาณแผ่นดินเอามาใช้ในการ “ซื้อความจงรักภักดี” จากคนนอกกลุ่ม เป็นการใช้เงินงบประมาณแผ่นดินโดยไม่ชอบด้วยกฎหมาย

            นอกจากจะขยายเครือข่ายไปยังกลุ่มประชาชนทั่วไป ประชาชนบางส่วนเข้ามาเป็นกรรมการในนาม NGO ทำงานในองค์กรเหล่านี้ร่วมกับพวกเขาตลอดมา และยังขยายเครือข่ายไปยังกระทรวงสาธารณสุข เพื่อขยายการทำงานขององค์กรอิสระไปมีอำนาจในการบริหารกระทรวงสาธารณสุขด้วย

            อีกทั้งยังขยายเครือข่ายไปยังองค์การเภสัชกรรม ซึ่งสามารถทำให้ นพ.วิชัย โชควิวัฒน ได้เป็นประธานองค์การเภสัชกรรมอยู่หลายปี และมี นพ.วิทิต อรรถเวชกุล เป็นผู้อำนวยการองค์การเภสัชกรรม โดยในขณะที่ นพ.วิชัย โชควิวัฒน เป็นประธานองค์การเภสัชกรรมนั้น ได้เป็นกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นประธานอนุกรรมการนโยบายและยุทธศาสตร์ของ สปสช. และทำการซื้อขายยา เครื่องมือแพทย์ และเวชภัณฑ์อื่น ๆ ส่งเงินค่าตอบแทนพิเศษให้แก่บุคลากร สปสช. อีกหลายร้อยล้านบาท และอาจมีค่าตอบแทนพิเศษให้แก่ประธานองค์การเภสัชกรรม และผู้บริหาร สปสช. อีกด้วย

            การจัดตั้งองค์กรอิสระตามพระราชบัญญัติเฉพาะซึ่งถือว่าเป็นองค์กรมหาชนแบบหนึ่ง ทำให้เกิดการผูกขาดการทำงานในระบบการแพทย์และสาธารณสุขในกลุ่มบุคคลกลุ่มเดียว ซึ่งจะอ้างว่ามีส่วนร่วมจากประชาชนที่เข้ามาเป็นกรรมการหรือเข้าร่วมแสดงความคิดเห็นในการประชุมต่าง ๆ แต่จะเห็นได้ว่าความเห็นเหล่านั้นล้วนเป็นไปตาม “ความต้องการ” ของกลุ่มแกนนำชมรมแพทย์ชนบททั้งสิ้น ประชาชนที่มีส่วนร่วมก็ล้วนแต่ได้รับเงินสนับสนุนหรือได้รับผลประโยชน์ต่างตอบแทน ขาดการตรวจสอบ ขาดการมีส่วนร่วมของผู้แทนที่แท้จริงจากประชาชน เช่น ส.ส. หรือรัฐบาล และยังไม่ร่วมมือกับผู้ที่รับผลงานจากองค์กรเหล่านี้ในระบบราชการ เช่น กระทรวงสาธารณสุข รวมทั้งการทำผิดกฎหมายเสียเองของผู้บริหารองค์กรเหล่านั้น

            องค์กรที่กล่าวถึงเหล่านี้ก็ทำหน้าที่ซ้ำซ้อนกับกระทรวงสาธารณสุข ที่มีหน้าที่ตามกฎหมายในการรับผิดชอบการดูแลรักษาสุขภาพของประชาชน แต่กระทรวงสาธารณสุขกลับไม่ได้รับงบประมาณในการทำงานตามภาระหน้าที่ ต้องไปขอรับงบประมาณจาก สปสช. บ้าง เขียนโครงการไปขอเงิน สสส. หรือ สปสช. บ้าง

เท่ากับว่าการบริหารราชการแผ่นดินในด้านการแพทย์และสาธารณสุขมีอุปสรรคในการบริหารตามอำนาจหน้าที่ของกระทรวงต้องไปขอพึ่งงบประมาณจากองค์กรเหล่านี้ ซึ่งจะ “ปรานี” ให้งบประมาณมาเท่าไรก็แล้วแต่บอร์ดจะพิจารณา จึงเป็นปัญหาใหญ่ที่ทำให้กระทรวงสาธารณสุข “ไร้เงิน ไร้อำนาจ” ในการบริหารราชการแผ่นดินอันเกี่ยวเนื่องด้วยการแพทย์และสาธารณสุข เนื่องจากการขาดธรรมาภิบาลขององค์กรอิสระด้านสาธารณสุข

            จึงเห็นได้ว่าองค์กรเหล่านี้ทั้งหมดจะอ้างว่าทำเพื่อประชาชน แต่เนื้อแท้แล้วกลับเป็นแหล่งแสวงหาผลประโยชน์จากงบประมาณแผ่นดินโดยมิชอบของคนกลุ่มหนึ่งเท่านั้น

ทางเลือกของสังคมไทย

         1. ปล่อยให้มีกลุ่มบุคคลที่ไม่ได้เป็นผู้แทนของประชาชน ไม่ได้สอบคัดเลือกจากความรู้และความชำนาญ แต่สรรหากันเองในกลุ่ม มารวบอำนาจในการบริหารงานด้านการแพทย์และสาธารณสุขต่อไป โดยมีอำนาจเหนือกระทรวงสาธารณสุขและรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข (สปสช.) และมีอำนาจเหนือคณะรัฐมนตรี (สำนักงานสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งคณะรัฐมนตรีต้องรับรองธรรมนูญสุขภาพแห่งชาติ เอาไปเป็นนโยบายในการทำงานต่อไป) เท่ากับว่าเป็นองค์กรรัฐซ้อนรัฐ สามารถ “สั่งการรัฐบาล” ได้ แต่ในขณะเดียวกันกลุ่มบุคคลเหล่านี้ก็หาผลประโยชน์โดยการทุจริตประพฤติมิชอบและมีผลประโยชน์ทับซ้อน เป็นกลุ่มที่สามารถแสวงหาประโยชน์โดยมิชอบจากงบประมาณแผ่นดินอย่างยาวนาน แม้จะมีการอ้างผลงานว่าทำให้เกิดประโยชน์แก่ประชาชน แต่มีความเสียหายเกิดขึ้นจากการขาดคุณภาพมาตรฐานการแพทย์ซึ่งกระทบต่อคุณภาพและสุขภาพชีวิตผู้ป่วย รวมทั้งมีการใช้งบประมาณแผ่นดินอย่างไม่ประหยัดและขาดประสิทธิภาพ

         2. จะแก้ไขปัญหานี้ ซึ่งจะแก้ไขได้ก็ต้องแก้ไขกฎหมายองค์กรเหล่านี้ทั้งหมดเพื่อให้เกิดการบริหารกิจการบ้านเมืองที่ดี หรือธรรมาภิบาลเกิดขึ้นให้ได้

         ในขณะเดียวกันแกนนำของกลุ่มชมรมแพทย์ชนบทก็พยายามที่จะเสนอความคิดในการปกครอง โดยการมีการเสนอให้คืนอำนาจให้ประชาชนปกครองตนเองในรูปของชุมชนจัดการตนเอง ท้องถิ่นจัดการตนเอง สร้างพลังพลเมือง สร้างผู้นำ (คศน.ทำมาก่อนแล้วจากกลุ่มนี้) ตั้งมูลนิธิเพื่อระดมพลังทางสังคม เสนอให้ตั้งกองทุนขนาดใหญ่เรียกว่า “กองทุนสันติประชาธรรม” เพื่อสนับสนุนภาคพลเมืองให้ฉลาดเข้มแข็งขึ้น โดยมีกลุ่มของเขาเป็นผู้บริหารกองทุน? (อีกแล้ว) และเสนอให้มีเครือข่ายพลเมืองปฏิรูปประเทศไทย กำหนดให้คณะรัฐมนตรีต้องเข้าร่วมประชุมรับนโยบายด้วย เหมือนรูปแบบของสำนักงานสุขภาพแห่งชาติ จึงน่าสงสัยว่านี่คือการปกครองระบอบประชาธิปไตยแบบสากล หรือการปกครองโดยคณาธิปไตยที่ไม่ได้รับการเลือกตั้งจากประชาชนเข้ามามีอำนาจเหนือรัฐบาลทุกรัฐบาล

สังคมแนวดิ่งและสังคมแนวราบ(7)

            จะเห็นได้ว่ากลุ่มชมรมแพทย์ชนบทมีวิธีในการแพร่ขยายแนวคิดเพื่อขยายเครือข่ายและความศรัทธาออกไปในหมู่ประชาชนอย่างต่อเนื่องมากมาย ไม่ว่าจะเป็นการประชุม การคัดสรรมาเป็นกรรมการในองค์กร หรือการเขียนหนังสือแจกทั่วไป เพื่อขยาย “สาวก” ให้กว้างขวาง โดยมีเป้าหมายสุดท้ายคือ การเปลี่ยนสังคมจากแนวดิ่งเป็นแนวราบ(8) เพื่อลดความเหลื่อมล้ำในสังคมและสร้างประชาธิปไตยจากฐานราก และพยายามจะออกพระราชบัญญัติปฏิรูปสังคม อ้างการเป็นประชาธิปไตยทางตรง ให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการเสนอแนวทางบริหารราชการแผ่นดิน ทั้ง ๆ ที่หลักการประชาธิปไตยสากลต้องมีการเลือกตั้งผู้แทนมาทำหน้าที่แทนประชาชน ไม่ใช่ให้ประชาชนบางกลุ่มเข้ามาทำหน้าที่แทน ส.ส. และรัฐบาลแต่อย่างใด

            แต่ถ้าทำตามประชาธิปไตยทางตรงอย่างที่ นพ.ประเวศ วะสี กล่าวอ้าง มันจะเป็นได้แค่การนำเอาความเห็นจากการชี้นำของ นพ.ประเวศ วะสี และแกนนำกลุ่มนี้กลุ่มเดียวเท่านั้น ไม่ใช่ประชาธิปไตย แต่เป็น “คณาธิปไตย”

            ทั้งนี้กลุ่มแกนนำได้เผยแพร่ความคิด “เสมอภาคและเท่าเทียม ลดความเหลื่อมล้ำ” ซึ่งเป็นแนวนโยบายประชานิยม เพราะส่วนใหญ่ชาวไทยยังมีผู้ยากจนหรือชนชั้นกลางมากกว่าคนที่มั่งมี การชูแนวทางลดความเหลื่อมล้ำจึง “ได้ใจ” คนส่วนมากให้เลื่อมใสศรัทธา แต่ที่จริงแล้วจะมีความเท่าเทียมที่ทำให้เกิดความไม่เป็นธรรมขึ้น เหมือนในระบบ 30 บาท ที่คนจนและไม่จนได้รับสิทธิเท่าเทียมกัน (แต่ทำให้คนไม่จนไปเบียดบังงบประมาณที่ควรจะใช้ให้แก่คนจน จนทำให้เงินไม่พอใช้ในระบบ 30 บาท) หรืออยากจะทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำที่เป็นธรรม เพื่อช่วยเหลือผู้ด้อยโอกาสในสังคมเท่านั้น เพื่อทำให้เกิดความยุติธรรมและคุณธรรม มีการรักษาที่ได้มาตรฐานและมีคุณภาพ

            บทความนี้เขียนขึ้นจากเอกสารที่หาได้ทั่วไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่เกิดความขัดแย้งระหว่าง สปสช. และกระทรวงสาธารณสุขในปี พ.ศ. 2558 ที่มี นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ เป็นปลัดกระทรวงสาธารณสุข และมี นพ.รัชตะ รัชตะนาวิน เป็นรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขนั้น นพ.ประเวศ วะสี ได้ออกมาให้สัมภาษณ์หนังสือพิมพ์ไทยรัฐ(9) กล่าวถึงความเป็นมาขององค์กรอิสระตระกูล ส. แบบผู้รู้ดีในเรื่องเหล่านี้ และกล่าวว่าระบบราชการเป็นระบบรวบอำนาจ และกล่าวว่ากระทรวงสาธารณสุขเป็นฝ่ายนโยบายที่องค์กรตระกูล ส. ต้องนำไปปฏิบัติ แต่เป็นการพูดตรงกันข้ามกับความเป็นจริงที่ดำรงอยู่ เพราะองค์กรตระกูล ส. ไม่เคยให้ความร่วมมือหรือทำตามที่กระทรวงสาธารณสุขเรียกร้อง มีแต่บังคับให้กระทรวงสาธารณสุข “ทำตามกฎเหล็กของ สปสช.”

            นพ.ประเวศ วะสี ยังกล่าวอีกว่า ความขัดแย้งเกิดขึ้นระหว่างคนดีกับคนดี แต่มันไม่ใช่อย่างที่เขาพูด เพราะองค์กรอิสระไม่น่าจะถือว่า “ดี” ได้ เพราะบริหารงานโดยการขาดธรรมาภิบาล และเห็นแก่ประโยชน์ส่วนตนดังที่ยกตัวอย่างมาแล้ว นพ.ประเวศ วะสี ยังกล่าวถึงระบบราชการว่าเป็นระบบเจ้าขุนมูลนาย ประชาชนมีอำนาจต่อรองน้อย เป็นการกล่าวใส่ร้ายระบบราชการบริหารแผ่นดิน เหมือนกับการ “ขายความคิดในเรื่องสังคมทางดิ่งและทางราบ” อีกด้วย

ซ้าย: ความเท่าเทียมที่ไม่เป็นธรรม, ขวา: ความเหลื่อมล้ำที่เป็นธรรม

เอกสารอ้างอิง

1. http://ruraldoctor.or.th/history ความเป็นมาและวิวัฒนาการของชมรมแพทย์ชนบท
2. http://www.thainhf.org/?module=page&page=detail&id=2 มูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ
3. http://www.oknation.net/blog/samrotri/2007/03/18/entry-1 สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา
4. http://www.thaihospital.org/board/index.php?topic=285.0 สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา มุมมองที่ต่างออกไป
5. http://www.tja.or.th/index.php?option=com_content&view=article&id=3490:qq--q-q-&catid=49:2552&Itemid=26  สัมภาษณ์ ประสงค์ เลิศรัตนวิสุทธ์ มูลนิธิพัฒนาสื่อมวลชนแห่งประเทศไทย
6. http://prachatai.com/journal/2014/03/52375 แฉต้นสังกัดสำนักข่าวอิศรา กวาดงบ สสส.
7. http://www.wasi.or.th/wasi/index.php?page=link_news&select_page=1&group_=0&code=09&idHot_new=146
8. ประเวศ วะสี: หนังสือเล่มเล็กชื่อ “ปฏิรูปสังคม ชุมชนเข้มแข็ง สังคมเข้มแข็ง พลังพลเมืองเข้มแข็ง หัวใจของการปฏิรูปประเทศไทย” แจกจ่ายในการประชุมสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2559
9. http://www.thairath.co.th/content/508914 ปฏิรูปสุขภาพ ใช้สมองไม่ก่อบาป