ภาวะหัวใจล้มเหลวชนิดที่การบีบตัวของหัวใจเป็นปกติ (Heart failure with preserved ejection fraction)

อ.นพ.สันติ สิลัยรัตน์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

บทนำ        

ข้อมูลจากการศึกษาทางระบาดวิทยาที่ผ่านมาแสดงให้เห็นว่าในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวนั้น ราวร้อยละ 50 มีการบีบตัวของหัวใจที่วัดโดยค่า ejection fraction (EF) เป็นปกติ (Heart failure with preserved ejection fraction: HFpEF) และในปัจจุบันมีสัดส่วนของผู้ป่วยในกลุ่มนี้เพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวชนิดนี้มีอัตราการต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตลอดจนอัตราการเสียชีวิตใกล้เคียงกันกับผู้ป่วยที่มีการบีบตัวของหัวใจลดลง โดยสาเหตุของการเสียชีวิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักเป็นจากสาเหตุอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ระบบหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งแตกต่างจากกลุ่มผู้ป่วยที่มีการบีบตัวของหัวใจลดลงที่มักจะเสียชีวิตจากสาเหตุของหัวใจโดยตรง

กลไกการเกิดโรคและสาเหตุ

            ความผิดปกติของการคลายตัวของหัวใจห้องล่าง (ventricular diastolic dysfunction) ทั้งที่เกิดขึ้นในขณะพักหรือในระหว่างการออกแรงเป็นความผิดปกติหลักที่พบในผู้ป่วย HFpEF ซึ่งถึงแม้ว่าในขณะพักจะมีการสูบฉีดเลือดของหัวใจเป็นปกติ แต่เมื่อร่างกายมีการออกแรงเพิ่มขึ้น การสูบฉีดเลือดจากหัวใจกลับไม่สามารถเพิ่มตามได้ ทำให้สัดส่วนของเลือดที่ออกจากหัวใจไม่เป็นปกติ นอกจากนี้ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและกล้ามเนื้อหัวใจที่มีความแข็งตัวเพิ่มขึ้นยังทำให้หัวใจมีความไวต่อการเปลี่ยนแปลงของปริมาณเลือดที่เข้าสู่หัวใจเพิ่มขึ้นมากชัดเจน ทำให้เกิดภาวะปอดบวมน้ำอย่างเฉียบพลัน (rapid-onset pulmonary edema) เมื่อมีปริมาณเลือดกลับเข้าสู่หัวใจเพิ่มมากขึ้น และมีความดันเลือดลดต่ำลงอย่างรวดเร็วเมื่อปริมาณเลือดกลับเข้าสู่หัวใจลดลง ผู้ป่วยมักจะมีความสามารถในการออกกำลังกายลดลง เนื่องจากความสามารถในการเพิ่มปริมาณสูบฉีดเลือด (cardiac output) ในระหว่างออกกำลังกายเสียไป

            สาเหตุที่สำคัญประการหนึ่งของการเกิดภาวะ HFpEF ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูงที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างและรูปร่างของหัวใจห้องล่างซ้าย (left ventricular remodeling) โดยอาจมีความผิดปกติอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น การมี oxidative stress และการอักเสบของหลอดเลือดและกล้ามเนื้อหัวใจ ทำให้เกิดการสะสมของพังผืดในกล้ามเนื้อหัวใจทำให้ความสามารถในการบีบตัวและคลายตัวผิดปกติตามมา

แนวทางการวินิจฉัยและประเมินผู้ป่วย

            เนื่องจากอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลวนั้นไม่ค่อยจำเพาะ และบางครั้งแยกได้ยากระหว่างอาการเหนื่อยที่มีสาเหตุจากโรคหัวใจและสาเหตุอื่น ๆ ดังนั้น แพทย์จึงควรสงสัยภาวะนี้เสมอในผู้ที่มีความเสี่ยง เช่น ในผู้ป่วยที่มีอาการเหนื่อยง่ายขณะออกแรงโดยไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด หรือในผู้ป่วยที่มีอาการเข้าได้และตอบสนองดีต่อการให้ยาขับปัสสาวะ เป็นต้น ผู้ป่วยที่สงสัยภาวะหัวใจล้มเหลวเหล่านี้ควรได้รับการตรวจ doppler echocardiography อย่างละเอียด

ข้อมูลจากการศึกษาส่วนใหญ่เกี่ยวกับการตรวจประเมินด้วย echocardiography จะถือว่าการบีบตัวของหัวใจอยู่ในเกณฑ์ปกติเมื่อมีค่า EF อยู่ระหว่าง 40-55% แต่ในปัจจุบันแนะนำให้ใช้ค่าการวินิจฉัยที่ 50% ส่วนค่า EF ที่อยู่ระหว่าง 40-49% นั้นถือเป็นค่าก้ำกึ่ง (gray area) สำหรับผู้ป่วยที่เดิมมีค่า EF น้อยกว่า 40 แต่เพิ่มขึ้นเมื่อได้รับการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวจะยังถือว่าเป็นผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวแบบการบีบตัวของหัวใจลดลง แต่ดีขึ้นด้วยการรักษา และควรให้การรักษาต่อไป

ความผิดปกติที่สามารถพบได้ด้วยการตรวจ echocardiography ในผู้ป่วย HFpEF ได้แก่

            1. กล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายหนาขึ้น แต่มีขนาดของห้องหัวใจ (ventricular cavity) อยู่ในเกณฑ์ปกติ ในผู้ป่วยบางรายอาจมีความงามของกล้ามเนื้อหัวใจอยู่ในเกณฑ์ปกติได้

2. เมื่อตรวจดูระยะคลายตัวของหัวใจมักจะพบว่ามีการคลายตัวที่น้อยลงและช้ากว่าปกติ (diastolic dysfunction) อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวไปแล้ว และในผู้ป่วยที่มีอาการเฉพาะเวลาออกแรงอาจไม่พบความผิดปกตินี้ก็ได้

3. แรงดันภายในหัวใจห้องซ้ายบนเพิ่มขึ้น และเกิดการเปลี่ยนแปลงรูปร่าง (atrial remodeling) ได้แก่ หัวใจห้องซ้ายบนขนาดโตขึ้น มี annular dilatation และในกรณีที่เป็นรุนแรงอาจพบมีการรั่วของลิ้นหัวใจ mitral และ tricuspid ร่วมด้วยได้

4. แรงดันภายในหลอดเลือด pulmonary artery ในระยะหัวใจบีบตัวเพิ่มสูงขึ้น > 35 mmHg และอาจพบมีการบีบตัวของหัวใจห้องล่างขวาผิดปกติร่วมด้วยในผู้ป่วยราว 20-30%

นอกจากนี้ยังอาจตรวจพบมีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด atrial fibrillation ได้บ่อย และอาจเกิดขึ้นก่อน พร้อมกับ หรือหลังจากการมีภาวะหัวใจล้มเหลวก็ได้ เมื่อทำการตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอกอาจพบมีความผิดปกติต่าง ๆ ที่เข้าได้กับภาวะหัวใจล้มเหลว แต่สำหรับในรายที่ได้รับการรักษาและมีอาการคงที่แล้ว ลักษณะความผิดปกติบนภาพถ่ายรังสีอาจจะไม่ชัดเจนนัก

สำหรับการตรวจภาวะหัวใจล้มเหลวด้วยการวัดระดับ natriuretic peptide นั้น หากค่าที่ตรวจวัดได้สูงมากยิ่งมีโอกาสที่จะเป็นจากภาวะหัวใจล้มเหลวมากด้วย ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวชนิดที่การบีบตัวของหัวใจยังเป็นปกติ ค่า natriuretic peptide อาจเพิ่มขึ้นไม่สูงนักเมื่อเทียบกับกลุ่มผู้ป่วยที่มีการบีบตัวของหัวใจผิดปกติ และอาจพบว่ามีค่าอยู่ในเกณฑ์ปกติได้ถึงร้อยละ 30 ของผู้ป่วยทั้งหมด โดยผู้ป่วยที่มักพบว่าผลการตรวจปกติจะเป็นผู้ป่วยที่มีรูปร่างอ้วนหรือเป็นกลุ่มที่เกิดอาการเฉพาะในเวลาออกแรง และในทางตรงกันข้ามในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือในผู้ป่วยสูงอายุบางรายอาจมีค่า natriuretic peptide เพิ่มขึ้นได้โดยไม่มีภาวะหัวใจล้มเหลว

การตรวจพิเศษอื่น ๆ สำหรับผู้ป่วยเฉพาะราย

         โรคหรือความผิดปกติของหัวใจหลายชนิด เช่น โรคของเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial diseases) หรือโรคของกล้ามเนื้อหัวใจชนิด hypertrophic หรือ infiltrative cardiomyopathy สามารถทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวแต่มีการบีบตัวของหัวใจเป็นปกติได้ และผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจบริเวณ epicardium ตีบ อาจมีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว มีอาการเหนื่อยหรือเจ็บหน้าอกเมื่อออกแรงได้เช่นกัน ดังนั้น จึงต้องทำการตรวจหาโรคเหล่านี้ด้วยเสมอ นอกจากนี้ในผู้ป่วย HFpEF บางรายยังอาจมีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบร่วมด้วย แต่โดยมากแล้วความรุนแรงของการตีบมักจะไม่มากพอที่จะอธิบายความรุนแรงของอาการหัวใจล้มเหลวได้ เพียงแต่อาจจะเพิ่มความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายได้มากขึ้น

            Stress testing and coronary angiography ในผู้ป่วยที่มีอาการหรือมีความเสี่ยงของการเกิดโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ และมีแนวโน้มที่จะได้รับประโยชน์จากการรักษาด้วยยาหรือการเปิดขยายหลอดเลือด (revascularization) ควรทำการตรวจ stress testing และ/หรือการสวนเส้นเลือดหัวใจ coronary angiography นอกจากนี้แล้วการตรวจ exercise stress testing ยังสามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับข้อจำกัดของการทำงานของหัวใจ และความผิดปกติของการตอบสนองต่อการออกกำลังกายของผู้ป่วย HFpEF ได้ด้วย

            Cardiopulmonary exercise testing เป็นการตรวจที่มีประโยชน์มากในแง่ของการค้นหาสาเหตุอื่น ๆ ของอาการเหนื่อยที่ไม่ได้เป็นจากโรคหัวใจ เช่น ออกแรงไม่เต็มที่ (poor effort) มีสมรรถนะร่างกายไม่สมบูรณ์ (deconditioning) เป็นอาการเหนื่อยจากโรคของปอด เป็นต้น

            Pulmonary-artery catheterization การสวนหัวใจเพื่อตรวจหลอดเลือดของปอด ทั้งในขณะออกกำลังกายและพัก สามารถให้ข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัยในกรณีที่การตรวจอื่น ๆ ให้ข้อสรุปที่ไม่ชัดเจน รวมถึงสามารถใช้ในการประเมินความรุนแรงและวิเคราะห์กลไกการเกิดโรคในผู้ป่วยที่มีผลการตรวจ doppler echocardiography พบว่ามี pulmonary-artery systolic pressure สูงมาก (> 50 mmHg) ได้ด้วย

สำหรับในผู้ป่วย HFpEF ที่มีภาวะความดันโลหิตในหลอดเลือดปอดสูงมักจะมีสาเหตุมาจากแรงดันเลือดในหลอดเลือด pulmonary vein เพิ่มสูง (pulmonary venous hypertension) โดยอาจพบมีแรงต้านภายในหลอดเลือด (pulmonary vascular resistance) เพิ่มขึ้นร่วมด้วยได้ แต่มักจะสูงขึ้นไม่มากนัก (2-4 Wood units) นอกจากนี้เมื่อทำการตรวจวัดแรงดัน pulmonary arterial wedge pressure จะพบว่ามีค่าสูงขึ้นโดยมักจะสูงขึ้นมากกว่า 2 เท่าของค่าปกติเฉลี่ย และมากกว่า 25 mmHg ซึ่งลักษณะดังกล่าวนี้บ่งชี้ถึงความสามารถในการบีบและคลายตัวของหัวใจห้องบนซ้าย (left atrial compliance) ที่ลดลง และเป็นลักษณะที่สำคัญของภาวะ HFpEF

Cardiac magnetic resonance imaging (MRI) เป็นการตรวจที่มีประโยชน์ในกรณีที่สงสัยโรคในกลุ่ม infiltrative cardiomyopathy (เช่น amyloidosis) หรือ inflammatory cardiomyopathy (เช่น sarcoidosis) นอกจากนี้ยังอาจทำการตรวจ scintigraphy with specific radioactive tracer เพิ่มเติมได้ในรายที่ผนังหัวใจห้องล่างหนามากผิดปกติ (≥ 12 mm) จากการตรวจด้วย echocardiography

Renal artery imaging ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตผิดปกติหรือมีโรคของหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral vascular disease) ร่วมด้วย รวมถึงผู้ป่วยที่มีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวบ่อยครั้ง การมีการบีบตัวของหัวใจเป็นปกติควรได้รับการตรวจหาภาวะ renal artery stenosis ด้วยเสมอ เนื่องจากอาจเป็นสาเหตุของ HFpEF ได้ สำหรับในผู้ป่วยที่ยังมีการทำงานของไตเป็นปกติหรือผิดปกติเพียงเล็กน้อย ควรทำการตรวจการทำงานของไตเพิ่มเติม เช่น การวัดระดับ cystatin C level เป็นต้น

การรักษา

            เนื่องจากในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาภาวะ HFpEF ที่ได้ผลดีชัดเจน ดังนั้น การรักษาที่ใช้กันอยู่ในปัจจุบันจึงประกอบไปด้วยการบรรเทาภาวะ volume overload และการรักษาความผิดปกติอื่น ๆ ที่มีร่วมกัน รวมไปถึงการรักษาที่จะช่วยบรรเทาอาการ เพิ่มความสามารถในการออกกำลังกาย และลดโอกาสของการต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเป็นหลัก

            ข้อมูลจากการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยาในกลุ่ม angiotensin-converting-enzyme (ACE) inhibitors และ angiotensin-receptor antagonists ในผู้ป่วย HFpEF ที่เป็นการศึกษาแบบ randomized trials จำนวน 3 การศึกษา พบว่ายาเหล่านี้ไม่ได้มีผลดีอย่างมีนัยสำคัญในแง่ของการเปลี่ยนแปลงอัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุใด ๆ และการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยภาวะหัวใจล้มเหลว ส่วนการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยา spironolactone ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม mineralocorticoid-receptor antagonist นั้น พบว่าสามารถลดอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลได้ แต่ไม่สามารถลดอัตราการเสียชีวิตหรือการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากสาเหตุใด ๆ ได้ และมีผลเสียคือ ทำให้การทำงานของไตแย่ลงหรือมีภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง (hyperkalemia) ได้ สำหรับข้อมูลเกี่ยวกับยาในกลุ่ม beta-blocker ในผู้ป่วย HFpEF นั้น ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่ให้ข้อมูลมากเพียงพอ และผลการศึกษาที่ผ่านมายังคงมีความขัดแย้งกันอยู่

ด้วยเหตุผลดังกล่าวข้างต้น การเลือกใช้ยาในกลุ่ม angiotensin antagonists และ beta-blockers เพื่อการรักษาภาวะ HFpEF จึงควรพิจารณาใช้เฉพาะในผู้ที่มีข้อบ่งชี้อื่น ๆ ที่ชัดเจนเท่านั้น ส่วนการใช้ยา spironolactone ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังคงเป็นข้อถกเถียงกันอยู่มากในปัจจุบัน

การรักษาภาวะ volume overload

            ผู้ป่วยที่มีภาวะ volume overload ควรได้รับการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ โดยมีการปรับขนาดตามน้ำหนักตัว ความรุนแรงของอาการ และระดับ electrolyte ต่าง ๆ สำหรับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยที่ไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษาและจำเป็นต้องใช้ยาในกลุ่ม loop diuretics ในขนาดสูงอาจพิจารณาเลือกใช้ยาในกลุ่ม thiazide-like diuretics เช่น metolazone ร่วมด้วยเป็นครั้งคราว โดยให้ก่อนให้ยาในกลุ่ม loop diuretics ช่วยทำให้การตอบสนองต่อการรักษาดีขึ้น อย่างไรก็ตาม ควรมีการติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดเนื่องจากอาจมีความเสี่ยงของการเกิดสมดุลเกลือแร่ต่าง ๆ ผิดปกติ เช่น hypokalemia, hyponatremia และมีการทำงานของไตที่แย่ลงได้ สำหรับผู้ป่วยที่มีการดูดซึมยาขับปัสสาวะผ่านทางเดินอาหารลดลงอาจจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะชนิดฉีด

            ไม่ว่าจะยังมีข้อมูลจากการศึกษาไม่มากนัก แต่การจำกัดปริมาณโซเดียมในอาหารให้น้อยกว่า 2 กรัมต่อวัน อาจเป็นประโยชน์ในกลุ่มผู้ป่วยที่เสี่ยงจะเกิดภาวะ volume overload ได้ง่าย โดยอย่างน้อยที่สุดผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรหลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีโซเดียมมากกว่า 6 กรัมต่อวัน หรือการรับประทานอาหารที่มีโซเดียมแตกต่างกันมาก ๆ

การรักษาโรคร่วม

            โรคความดันโลหิตสูง สำหรับในผู้ป่วย HFpEF ในปัจจุบันยังไม่มีแนวทางในการรักษาโรคร่วมหรือแก้ไขปัจจัยเสี่ยงที่ชัดเจนมากนัก แต่เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่มักเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวจากการมีความดันโลหิตสูง ดังนั้น การควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมจึงเป็นเป้าหมายที่สำคัญในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งในแนวทางจาก the Eight Joint National Committee มีคำแนะนำว่าในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป หรือเป็นเบาหวานร่วมด้วยควรควบคุมความดันโลหิตให้น้อยกว่า 150/90 mmHg และน้อยกว่า 140/90 mmHg ในกรณีที่มีโรคไตร่วมด้วย (ค่า estimated GFR < 60 mL/min/1.73 m2 of body surface area หรือมีค่า albumin-creatinine ratio มากกว่า 30 mg/g) สำหรับในผู้ป่วย HFpEF นั้นยังไม่ได้มีการกำหนดระดับความดันโลหิตเป้าหมายที่เหมาะสมเอาไว้เป็นการเฉพาะ มีการศึกษาที่พบว่าการควบคุมความดันโลหิตให้ต่ำกว่าระดับที่แนะนำไว้ในแนวทางปฏิบัติจะช่วยลดอัตราการเกิดโรคของหัวใจและหลอดเลือด และอัตราการเสียชีวิตลงได้ แต่เป็นที่น่าเสียดายมากที่การศึกษาเหล่านี้ไม่ได้รวมผู้ป่วย HFpEF เข้าเป็นอาสาสมัครในการศึกษาด้วย

ยาลดความดันโลหิตสำหรับผู้ป่วย HFpEF ที่สามารถเลือกใช้ได้ ได้แก่ ยาขับปัสสาวะ ยาในกลุ่ม angiotensin antagonist (ทั้งในรายที่เป็นหรือไม่เป็นเบาหวานร่วมด้วย) สำหรับผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตเป็นปกติอาจมีทางเลือกในการใช้ยาได้หลายชนิด ได้แก่ ยาขับปัสสาวะชนิด thiazide-like diuretic, angiotensin antagonist หรือยาในกลุ่ม calcium-channel blocker เป็นต้น ทั้งนี้ให้พิจารณาเลือกใช้ยาโดยให้มีอาการข้างเคียงน้อยที่สุดสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย แต่โดยมากมักจะต้องให้ความระมัดระวังในการใช้ยาในกลุ่มที่มีฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดขยายตัว เนื่องจากอาจทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตลดต่ำได้ง่ายในผู้ป่วยกลุ่มนี้

            โรคไขมันในเลือดสูง ผู้ป่วย HFpEF ที่มีภาวะไขมันในเลือดสูงร่วมด้วยอาจพิจารณาใช้ยาในกลุ่ม statins ได้ ซึ่งจากการศึกษาแบบ observational studies ในผู้ป่วยกลุ่มนี้พบว่าการใช้ยาในกลุ่ม statins อาจจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ อย่างไรก็ตาม ผลดีที่ว่านี้ยังคงต้องรอคอยข้อมูลสนับสนุนที่ชัดเจนมากขึ้นต่อไป

            โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ในปัจจุบันมีข้อมูลจากการศึกษาบางการศึกษาพบว่าการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบด้วยวิธีการขยายเปิดหลอดเลือด (revascularization) ในผู้ป่วย HFpEF นั้นอาจช่วยทำให้ผลการรักษาดีขึ้น แต่โดยทั่วไปแล้วจะพิจารณาให้การรักษาด้วยวิธีนี้ในผู้ป่วย HFpEF ที่มีอาการเจ็บหน้าอกหรือมีอาการเหนื่อยง่ายเวลาออกแรงจากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบร่วมด้วย

            ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด atrial fibrillation โดยทั่วไปสามารถให้การรักษาผู้ป่วย HFpEF ที่มี atrial fibrillation โดยใช้แนวทางเดียวกันกับการรักษา atrial fibrillation ในผู้ป่วยอื่น ๆ กล่าวคือ แนะนำการรักษาเพื่อควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ (rate control) ร่วมกับการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulants) และหากไม่ได้ผลหรือยังมีอาการมากอยู่จึงพิจารณาให้การรักษาเพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นเป็นจังหวะปกติ (rhythm control) โดยมากแล้วผู้ป่วยที่จะได้รับประโยชน์จากการรักษาแบบ rhythm control นั้น มักเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่เริ่มเกิดอาการหัวใจล้มเหลวหรือมีอาการแย่ลงเมื่อเกิด atrial fibrillation

            โรคอ้วน อาจทำให้ผู้ป่วย HFpEF มีความสามารถในการออกแรงหรือออกกำลังกายน้อยลงได้ ซึ่งจากการศึกษาแบบ randomized trial ที่มีอาสาสมัครจำนวนไม่มากนักการศึกษาหนึ่ง พบว่าการลดน้ำหนักสามารถช่วยทำให้ความสามารถในการออกกำลังกายของผู้ป่วยเพิ่มขึ้นได้ แม้จะไม่ได้เกิดการเปลี่ยนแปลงในแง่ของคุณภาพชีวิตที่ชัดเจนมากนัก โดยทั่วไปแนะนำให้ผู้ป่วย HFpEF พยายามลดน้ำหนักหากมีค่า BMI ตั้งแต่ 35 ขึ้นไป เพื่อให้สามารถออกกำลังกายได้ดีขึ้น

            โรคปอดและความผิดปกติของการหายใจขณะหลับ เนื่องจากโรคปอดและความผิดปกติของการหายใจขณะหลับมีผลทำให้อาการเหนื่อยง่ายเป็นมากขึ้นได้ และอาจทำให้ภาวะหัวใจล้มเหลวแย่ลง ดังนั้น จึงควรให้การรักษาโรคต่าง ๆ เหล่านี้อย่างจริงจังโดยอาศัยแนวทางเวชปฏิบัติที่มีอยู่แล้วสำหรับโรคนั้น ๆ

การรักษาอื่น ๆ เพื่อบรรเทาอาการ และเพิ่มความสามารถในการออกแรง

            ในปัจจุบันผู้ป่วย HFpEF มักจะได้รับการรักษาด้วยยาในกลุ่ม nitrates โดยหวังเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถทำกิจกรรมต่าง ๆ ได้มากขึ้นหรือเพิ่มคุณภาพชีวิต แต่จากการศึกษาแบบ randomized controlled trial ที่ผ่านมายังไม่พบว่ายา isosorbide mononitrate มีผลช่วยในการเพิ่มความสามารถในการออกกำลังกายหรือคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้

            สำหรับการฝึกออกกำลังกายและการทำกายภาพบำบัดสำหรับหัวใจ (cardiac rehabilitation) นั้น มีการศึกษาขนาดเล็กหลายการศึกษาบ่งชี้ตรงกันว่าสามารถช่วยทำให้ความสามารถในการออกกำลังกายและอาการต่าง ๆ โดยรวมดีขึ้นได้ ปัจจุบันแนะนำการออกกำลังกายแบบแอโรบิคเป็นประจำทุกวันอย่างน้อยวันละ 30 นาที ทั้งนี้สามารถปรับเปลี่ยนได้ตามความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย

References

1. Gladden JD, Linke WA, Redfield MM. Heart failure with preserved ejection fraction. Pflugers Arch 2014;466:1037-53.
2. Chan MM, Lam CS. How do patients with heart failure with preserved ejection fraction die? Eur J Heart Fail 2013;15:604-13.
3. Lam CS, Roger VL, Rodeheffer RJ, et al. Cardiac structure and ventricular-vascular function in persons with heart failure and preserved ejection fraction from Olmsted County, Minnesota. Circulation 2007;115:1982-90.
4. Mohammed SF, Hussain S, Mirzoyev SA, Edwards WD, Maleszewski JJ, Redfield MM. Coronary microvascular rarefaction and myocardial fibrosis in heart failure with preserved ejection fraction. Circulation 2015;131:550-9.
5. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37:2129-200.
6. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;128(16):e240-327.
7. Thenappan T, Prins KW, Cogswell R, Shah SJ. Pulmonary hypertension secondary to heart failure with preserved ejection fraction. Can J Cardiol 2015;31:430-9.
8. Bishu K, Deswal A, Chen HH, et al. Biomarkers in acutely decompensated heart failure with preserved or reduced ejection fraction. Am Heart J 2012;164(5):763-770.e3.
9. Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, et al. Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guideline recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127:1425-43.
10. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507-20.

11.