Vancomycin และ Metronidazole ในผู้ป่วย Clostridium difficile

JAMA Intern Med. Published online February 6, 2017.

บทความเรื่อง Comparative Effectiveness of Vancomycin and Metronidazole for the Prevention of Recurrence and Death in Patients with Clostridium difficile Infection รายงานว่า metronidazole hydrochloride ใช้เป็นยาตัวแรกสำหรับผู้ป่วยติดเชื้อ Clostridium difficile (CDI) ที่มีอาการระดับไม่รุนแรงถึงระดับปานกลาง โดยมีประสิทธิภาพด้อยกว่า vancomycin hydrochloride ในแง่การรักษาหาย และแม้ทางเลือกการรักษาอาจส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อผลลัพธ์ที่จะตามมา เช่น การเป็นซ้ำและการเสียชีวิตแต่ผลลัพธ์ทุติยภูมิดังกล่าวก็ไม่ได้มีการศึกษาไว้ชัดเจน

คณะผู้ศึกษาวิจัยดำเนินการศึกษาแบบตามรุ่นย้อนหลังจับคู่คะแนนความโน้มเอียงเพื่อประเมินความเสี่ยงการเป็นซ้ำและการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุที่ 30 วันในผู้ป่วย CDI ในระบบการรักษาของกระทรวงกิจการทหารผ่านศึกของสหรัฐอเมริกาซึ่งได้รับ metronidazole หรือ vancomycin สำหรับการรักษา CDI ที่ไม่รุนแรงหรือรุนแรงปานกลาง โดยยืนยันจากผลตรวจ C. difficile toxins หรือ toxin genes ในตัวอย่างอุจจาระ โดยรวบรวมระหว่างวันที่ 1 มกราคม ค.ศ. 2005 ถึงวันที่ 31 ธันวาคม ค.ศ. 2012 และวิเคราะห์ข้อมูลจากวันที่ 7 กุมภาพันธ์ ค.ศ. 2015 ถึงวันที่ 22 พฤศจิกายน ค.ศ. 2016 ผลลัพธ์หลัก ได้แก่ การเป็นซ้ำของ CDI และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุที่ 30 วัน การเป็นซ้ำประเมินจากผลตรวจครั้งที่ 2 เป็นบวกภายใน 8 สัปดาห์นับจากตรวจพบ CDI ครั้งแรก และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุที่ 30 วันประเมินจากการเสียชีวิตจากสาเหตุใด ๆ ภายใน 30 วันนับจากตรวจพบ CDI ครั้งแรก

มีผู้ป่วย CDI รวม 47,471 ราย (ค่าเฉลี่ย [SD] อายุเท่ากับ 68.8 [13.3] ปี; หญิง 1,947 ราย [ร้อยละ 4.1] และชาย 45,524 ราย [ร้อยละ 95.9]) ได้รับการรักษาด้วย vancomycin หรือ metronidazole และมีคุณสมบัติสอดคล้องตามเกณฑ์รวบรวมเข้าการศึกษาวิจัย จากผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาครั้งแรกรวม 47,147 ราย มีผู้ได้รับการรักษาด้วย vancomycin 2,068 ราย (ร้อยละ 4.4) ซึ่งได้จับคู่กับผู้ป่วย 8,069 รายในกลุ่มที่ได้รับ metronidazole ทำให้มีผู้ป่วยที่รวบรวมเท่ากับ 10,137 ราย กลุ่มย่อยในการศึกษาวิจัยประกอบด้วยกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรงถึงรุนแรงปานกลาง 5,452 ราย และกลุ่มที่มีอาการรุนแรง 3,130 ราย จากการศึกษาไม่พบความต่างด้านความเสี่ยงของการเป็นซ้ำระหว่างผู้ป่วยที่ได้รับ vancomycin เทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับ metronidazole ในทุกกลุ่มย่อยซึ่งแบ่งตามความรุนแรงของโรค แต่พบว่ากลุ่มที่ได้รับ vancomycin มีแนวโน้มการเสียชีวิตที่ต่ำกว่า (relative risk ที่ปรับแล้วเท่ากับ 0.86; 95% CI อยู่ระหว่าง 0.74-0.98; ผลต่างความเสี่ยงที่ปรับแล้วเท่ากับ -0.02; 95% CI ระหว่าง -0.03 ถึง -0.01) นอกจากนี้ไม่พบความต่างด้านความเสี่ยงการเสียชีวิตระหว่างแต่ละกลุ่มการรักษาในผู้ป่วย CDI อาการไม่รุนแรงถึงรุนแรงปานกลาง แต่พบว่า vancomycin ลดความเสี่ยงการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุที่ 30 วันได้อย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วย CDI ที่รุนแรง (relative risk ที่ปรับแล้วเท่ากับ 0.79; 95% CI ระหว่าง 0.65-0.97; ผลต่างความเสี่ยงที่ปรับแล้วเท่ากับ -0.04; 95% CI ระหว่าง -0.07 ถึง -0.01)      

อัตราการเป็นซ้ำไม่ต่างกันระหว่างผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย vancomycin และ metronidazole อย่างไรก็ดีความเสี่ยงการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุที่ 30 วันลดลงอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่ได้รับ vancomycin ซึ่งผลลัพธ์จากการศึกษาอาจเป็นหลักฐานสนับสนุนการใช้ vancomycin ในฐานะยาตัวแรกสำหรับ CDI ที่รุนแรง