เปรียบเทียบเปลี่ยนยาและเพิ่มยาในผู้ป่วยซึมเศร้าไม่ตอบสนองต่อการรักษา

JAMA. 2017;318(2):132-145.

            บทความเรื่อง Effect of Antidepressant Switching vs Augmentation on Remission Among Patients with Major Depressive Disorder Unresponsive to Antidepressant Treatment: The VAST-D Randomized Clinical Trial รายงานว่า ผู้ป่วยโรคซึมเศร้า (major depressive disorder: MDD) น้อยกว่า1 ใน 3 มีโรคสงบจากการรักษาด้วยยาต้านซึมเศร้าตัวแรก คณะผู้ศึกษาวิจัยจึงประเมินประสิทธิผลสัมพัทธ์และความปลอดภัยของการรักษา MDD ด้วยแผนการรักษาที่ใช้บ่อยทั้ง 3 แผน

            การรวบรวมผู้ป่วยมีขึ้นระหว่างเดือนธันวาคม ค.ศ. 2012 ถึงพฤษภาคม ค.ศ. 2015 ครอบคลุมผู้ป่วย 1,522 รายในโรงพยาบาลสวัสดิการทหาร 35 แห่งในสหรัฐอเมริกาซึ่งตรวจพบ non-psychotic MDD ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต้านซึมเศร้าตามมาตรฐานอย่างน้อยหนึ่งคอร์ส โดยได้สุ่มผู้ป่วยตามแผนการรักษาเป็น 3 กลุ่ม (1:1:1) และประเมินเป็นระยะเวลา 36 สัปดาห์ ได้แก่ เปลี่ยนการรักษาเป็น bupropion (switch group, n = 511) หรือเพิ่ม bupropion ร่วมกับยาเดิม (augment-bupropion group, n = 506)  หรือเพิ่ม aripiprazole (augment-aripiprazole group, n = 505) เป็นระยะเวลา 12 สัปดาห์ (acute treatment phase) และจนถึง 36 สัปดาห์สำหรับการตรวจติดตามในระยะยาวขึ้น (continuation phase)

            ผลลัพธ์หลัก ได้แก่ โรคสงบระหว่าง acute treatment phase (คะแนน 16-item Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Clinician Rated [QIDS-C16] score ≤ 5 คะแนนจากการนัดตรวจ 2 ครั้งติดต่อกัน) ผลลัพธ์รอง ได้แก่ การตอบสนอง (การลดลง ≥ 50% ด้านคะแนน QIDS-C16 score หรือการฟื้นฟูขึ้นของ Clinical Global Impression Improvement scale) การกำเริบของโรค และอาการไม่พึงประสงค์

            จากผู้ป่วยที่ได้รับการสุ่ม 1,522 ราย (ค่าเฉลี่ยอายุ 54.4 ปี เป็นชาย 1,296 ราย [ร้อยละ 85.2]) มีผู้ป่วย 1,137 ราย (ร้อยละ 74.7) ที่อยู่ร่วมในการศึกษาจนสิ้นสุด acute treatment phase อัตราโรคสงบที่ 12 สัปดาห์ เท่ากับร้อยละ 22.3 (n = 114) สำหรับกลุ่ม switch group ร้อยละ 26.9 (n = 136) สำหรับกลุ่ม augment-bupropion group และร้อยละ 28.9 (n = 146) สำหรับกลุ่ม augment-aripiprazole group ผู้ป่วยกลุ่ม augment-aripiprazole group exceeded มีผลลัพธ์ด้านโรคสงบที่ดีกว่ากลุ่ม switch group  (relative risk [RR] เท่ากับ 1.30 [95% CI 1.05-1.60], p = 0.02) แต่ผลลัพธ์ด้านโรคสงบจากการเปรียบเทียบอื่นไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ผู้ป่วยกลุ่ม augment-aripiprazole group มีการตอบสนองที่ดีกว่า (ร้อยละ 74.3) เมื่อเทียบกับกลุ่ม switch group (ร้อยละ 62.4 ค่า RR เท่ากับ 1.19 [95% CI 1.09-1.29]) หรือ augment-bupropion group (ร้อยละ 65.6% ค่า RR เท่ากับ 1.13 [95% CI 1.04-1.23]) จากการศึกษาไม่พบผลต่างที่มีนัยสำคัญด้านการกำเริบของโรค โดยพบอาการวิตกกังวลบ่อยกว่าในกลุ่มที่ได้รับ bupropion  (ร้อยละ 24.3 ในกลุ่ม switch group [n = 124] เทียบกับร้อยละ16.6 ในกลุ่ม augment-aripiprazole group [n = 84] และร้อยละ 22.5 ในกลุ่ม augment-bupropion group [n = 114]) อาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อยในกลุ่ม augment-aripiprazole group ได้แก่ ง่วงซึม กระสับกระส่าย และน้ำหนักขึ้น

            ข้อมูลจากการศึกษาในผู้ป่วยซึมเศร้าซึ่งส่วนใหญ่เป็นชายและไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต้านซึมเศร้าชี้ว่า การเพิ่ม aripiprazole เพิ่มความน่าจะเป็นที่จะมีโรคสงบในช่วง 12 สัปดาห์ของการรักษา เทียบกับการเปลี่ยนไปรักษาด้วย bupropion อย่างเดียว แต่เนื่องจากผลัพธ์ที่ยังไม่ชัดเจนและอาการไม่พึงประสงค์ที่พบจากการศึกษาจึงจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม รวมถึงการประเมินความคุ้มค่าเพื่อที่จะสร้างความกระจ่างถึงประโยชน์ของแนวทางการรักษาดังกล่าว