โรคกล้ามเนื้อหัวใจหนาผิดปกติ (Hypertrophic cardiomyopathy)

อ.นพ.สันติ สิลัยรัตน์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

            โรคกล้ามเนื้อหัวใจหนาผิดปกติ (hypertrophic cardiomyopathy: HCM) เป็นโรคหัวใจชนิดถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่พบบ่อยที่สุด มีลักษณะสำคัญคือ การตรวจพบมีกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายหนาตัวขึ้นโดยไม่ปรากฏว่าเกิดจากโรคหรือความผิดปกติอื่น โรคนี้ได้รับการกล่าวถึงไว้อย่างละเอียดเป็นครั้งแรกเมื่อ 55 ปีก่อน โดยในขณะนั้นเรียกโรคนี้ว่า idiopathic hypertrophic subaortic stenosis และนับแต่นั้นเป็นต้นมาโดยเฉพาะในระยะ 15 ปีที่ผ่านมานี้ ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับปัจจัยด้านพันธุกรรมต่อการเกิดโรค การดำเนินโรค และการพยากรณ์โรค รวมถึงแนวทางในการจัดการดูแลผู้ป่วยก็เพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ

ลักษณะทางระบาดวิทยา

            จากข้อมูลการสำรวจโดยใช้การตรวจ echocardiography ในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่า โรคนี้มีความชุกประมาณ 1 รายต่อประชากรทั่วไป 500 คน และเมื่อใช้ลักษณะทางคลินิกร่วมกับการตรวจทางพันธุกรรมเป็นหลักจะยิ่งพบความชุกของภาวะนี้มากขึ้นเป็น 1 รายต่อประชากร 200 คน และเป็นที่คาดคะเนว่าในประเทศสหรัฐอเมริกาอาจมีผู้ที่มี HCM อยู่มากถึง 750,000 คน แต่อาจได้รับการวินิจฉัยจริง ๆ ราว 100,000 คนเท่านั้น ซึ่งหมายความว่าผู้ป่วยโรคนี้ส่วนใหญ่อาจจะไม่ได้รับการตรวจหรือวินิจฉัยเลย กลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้โดยมากมักเป็นเพศหญิง กลุ่มคนผิวดำ หรือกลุ่มผู้ด้อยโอกาสในการเข้าถึงระบบสาธารณสุข

            สำหรับข้อมูลในระดับโลกนั้น พบว่า HCM สามารถพบได้ในประชากรเกือบทุกประเทศทั่วโลก และมีการกระจายของโรคใกล้เคียงกันโดยไม่ขึ้นกับเชื้อชาติ ชาติพันธุ์ หรือเพศ ปัจจุบันแม้ว่าจะยังมีอีกหลายประเทศของโลกที่ยังไม่สามารถดำเนินการวินิจฉัยโรคนี้ในประชากรของตนได้อย่างครอบคลุม แต่ในระยะหลายปีที่ผ่านมาก็เริ่มมีความตื่นตัวเกี่ยวกับโรคนี้เพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ ในหลายประเทศ เช่น ประเทศจีนและอินเดีย เป็นต้น

ปัจจัยทางด้านพันธุกรรมกับการเกิดโรค

HCM เป็นโรคที่มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant pattern ซึ่งเกิดขึ้นจากการกลายพันธุ์ของยีนต่าง ๆ หลายชนิดที่ทำหน้าที่ในกระบวนการสร้างโปรตีนที่เป็นส่วนประกอบของใยกล้ามเนื้อหัวใจ ในปัจจุบันมีการตรวจพบการกลายพันธุ์ของยีนที่เกี่ยวข้องกับโรคนี้แล้วกว่า 2,000 จุด แต่การกลายพันธุ์ที่พบบางชนิดก็ไม่ได้ทำให้ปรากฏลักษณะของโรค (phenotype) เสมอไป ความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้เกิดเป็นโรค ได้แก่ ยีนที่สร้างโปรตีน beta-myosin heavy chain และ myosin-binding protein C 

เนื่องจากการตรวจพบลักษณะการกลายพันธุ์ของยีนเพียงอย่างเดียวนั้นไม่สามารถนำมาใช้ในการคาดการณ์หรือทำนายโอกาสของการเกิดโรค HCM ได้เสมอไป ดังนั้น ประโยชน์ของการตรวจทางด้านพันธุศาสตร์ในผู้ป่วยและครอบครัวของผู้ป่วยจึงเป็นการค้นหาสมาชิกในครอบครัวที่ไม่ได้รับการถ่ายทอดทางพันธุกรรมของโรค หรือได้รับการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแต่ไม่ได้เกิดเป็นโรค เพื่อนำไปใช้ในการทำนายโอกาสของการถ่ายทอดทางพันธุกรรมและอาจเกิดเป็นโรคได้ในรุ่นต่อ ๆ ไป นอกจากนี้การตรวจทางพันธุกรรมยังอาจมีประโยชน์ในแง่ของการตรวจหาความผิดปกติทางพันธุกรรมอื่น ๆ ที่อาจทำให้เกิดลักษณะการแสดงของโรคที่คล้ายกับ HCM ได้ เช่น lysosome-associated membrane protein 2 (LAMP2) cardiomyopathy, Fabry’s disease, PRKAG2 หรือ amyloidosis ได้

         ลักษณะการเปลี่ยนแปลงที่ตรวจพบจาก Imaging studies

         1. กล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายหนาตัว (Left ventricular hypertrophy)

            ตลอดช่วงเวลา 50 ปีที่ผ่านมา ซึ่งมีการอธิบายและแบ่งลักษณะของ HCM ออกเป็นประเภทต่าง ๆ นั้นอาศัยลักษณะที่ตรวจพบได้ด้วยการตรวจ echocardiography เป็นสำคัญ แต่ในปัจจุบันพบว่าข้อมูลที่ได้จากการตรวจประเมินด้วยการทำ MRI นั้นมีความแม่นยำและน่าเชื่อถือมากกว่า และยังสามารถประเมินความเสี่ยงที่เกิดจากโรคนี้โดยการตรวจหาร่องรอยของการเกิดพังผืดภายในกล้ามเนื้อหัวใจ (myocardial fibrosis) ด้วยวิธีนี้ได้อีกด้วย ส่วนการตรวจด้วยวิธีใหม่อื่น ๆ เช่น echocardiography with pulse and tissue Doppler, strain rate imaging และ digital speckle tracking นั้น อาจมีประโยชน์ในแง่ของการประเมินการทำงานเชิงกลของกล้ามเนื้อหัวใจ การบีบและการคลายตัวของกล้ามเนื้อหัวใจได้ดี แต่ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าการตรวจเหล่านี้จะมีผลช่วยเปลี่ยนแปลงการจัดการดูแลผู้ป่วยหรือการพยากรณ์โรคที่ชัดเจน

            ในผู้ป่วยที่มีลักษณะทางคลินิกที่เข้าได้กับ HCM ส่วนใหญ่จะมีกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายหนามากกว่า 15 มม. (โดยเฉลี่ยอยู่ที่ 21 มม.) แต่ก็อาจพบมีการหนาตัวมากถึง 30-50 มม. ได้ในผู้ป่วยบางราย และในบางรายอาจจะไม่จำเป็นต้องพบมีการหนาตัวของกล้ามเนื้อหัวใจก็อาจเป็นโรค HCM ได้หากมีลักษณะทางพันธุกรรมที่เป็นพาหะของโรคอยู่ ผู้ป่วยที่มีผนังกล้ามเนื้อหัวใจหนาเป็นกลุ่มที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ sudden death มากกว่ากลุ่มที่กล้ามเนื้อหัวใจไม่หนา แต่โอกาสของการดำเนินโรคไปสู่การเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวนั้นไม่ได้สัมพันธ์กับระดับความหนาของกล้ามเนื้อหัวใจเสมอไป

            ลักษณะของการหนาตัวของกล้ามเนื้อหัวใจในผู้ป่วย HCM นั้นมีความแตกต่างกันไปได้หลายรูปแบบ และไม่จำเป็นต้องเหมือนกันแม้ในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นญาติสายตรงกัน ลักษณะการเปลี่ยนแปลงที่พบได้ ได้แก่ การหนาตัวทั่ว ๆ ไป (diffuse) เป็นส่วน ๆ (segmental) เป็นหย่อม ๆ (focal) หรือแม้แต่ในบางรายอาจมีการหนาตัวเข้าไปลิ้นหัวใจ ในซอกมุมต่าง ๆ ของผนังหัวใจ หรือแม้แต่เข้าไปถึงผนังกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวาด้วยก็ได้

            สำหรับการตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจในกลุ่มที่มีความเสี่ยงเนื่องจากมีประวัติครอบครัวนั้น ในปัจจุบันแนะนำให้ทำการตรวจทุก ๆ 12-18 เดือนในช่วงอายุตั้งแต่ 12-21 ปี ทั้งนี้เนื่องจากเป็นช่วงของวัยรุ่นที่มีอัตราการเจริญเติบโตสูงและมีการหนาตัวของเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว หลังจากช่วงอายุนี้แล้วอาจพิจารณาติดตามดูการเปลี่ยนแปลงเป็นระยะทุก ๆ 5 ปี เนื่องจากมีผู้ป่วยบางรายที่อาจมีการแสดงลักษณะของโรคหลังจากช่วงอายุนี้ไปแล้วได้

         2. การอุดกั้นการไหลเวียนเลือด (Outflow obstruction)

            ผู้ป่วย HCM ราวร้อยละ 70 มีความผิดปกติในแง่ของการไหลเวียนเลือดคือ มีแรงต้านการไหลของเลือดที่ออกจากหัวใจห้องล่างซ้ายมากกว่าปกติ (ค่าความแตกต่างระหว่างแรงดันในหัวใจห้องล่างซ้ายกับในหลอดเลือด aorta [gradients] ≥ 30 มม.ปรอท) ในขณะพักหรือในขณะออกกำลังกาย โดยมีกลไกของการอุดกั้นการไหลเวียนเลือดภายในหัวใจในโรค HCM คือ การมี anterior motion ของลิ้นหัวใจ mitral valve ในจังหวะที่หัวใจบีบตัวทำให้เกิดการกีดขวางทิศทางการไหลของเลือดออกไปทาง aorta แรงต้านการไหลดังกล่าวนี้อาจมีค่าขึ้น ๆ ลง ๆ ได้ขึ้นกับปัจจัยต่าง ๆ หลายปัจจัย เช่น ปริมาณสารน้ำในร่างกาย การดื่มแอลกอฮอล์หรือรับประทานอาหาร ท่าทาง (นั่ง ยืน) เป็นต้น ซึ่งเป็นคำอธิบายว่าอาการของโรคอาจมีลักษณะเปลี่ยนแปลงขึ้น ๆ ลง ๆ ได้ในแต่ละวัน

การดำเนินโรคและแนวทางการดูแลรักษา

            การดำเนินโรคของผู้ป่วย HCM นั้นค่อนข้างหลากหลาย ผู้ป่วยบางรายอาจไม่มีอาการใด ๆ ของโรคปรากฏขึ้นเลย สามารถดำรงชีวิตได้อย่างปกติและมีอายุขัยเทียบเคียงกับคนที่ไม่เป็นโรคทั่วไปโดยไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา ผู้ป่วยเหล่านี้ส่วนใหญ่มักมีลักษณะแสดงของโรคเพียงเล็กน้อยและได้รับการวินิจฉัยโดยบังเอิญ ในขณะที่ผู้ป่วยบางรายมีการดำเนินของโรคมากกว่าผู้ป่วยเหล่านี้ จำเป็นต้องได้รับการประเมินและรักษาอย่างเหมาะสมเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ของโรคที่อาจเกิดขึ้นตามมาได้ ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ ได้แก่

         1. Sudden death

            Sudden death เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ชัดเจนที่สุดในผู้ป่วย HCM ทั้งในรายที่มีและไม่มี obstruction ดังจะเห็นได้จากที่มีข่าวการเสียชีวิตจาก sudden death จาก HCM ในกลุ่มนักกีฬาอยู่เป็นระยะ การเกิด sudden death นี้เกิดขึ้นจากการมีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด ventricular tachyarrhythmias โดยมีตำแหน่งของการเกิดกระแสไฟฟ้าผิดปกติในบริเวณต่าง ๆ เช่น ส่วนของกล้ามเนื้อหัวใจที่มีการจัดเรียงโครงสร้างผิดปกติบริเวณ interstitium ที่มีสารกลุ่มคอลลาเจนสะสมอยู่ หรือที่บริเวณเนื้อเยื่อพังผืดที่เกิดขึ้นภายหลังจากมีการตายของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจเนื่องจากการขาดเลือดไปเลี้ยง

            การรักษาด้วยการติดเครื่องกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้า (implantable cardioverter-defibrillator: ICD) เป็นการรักษาที่มีข้อมูลมากขึ้นเรื่อย ๆ ในระยะ 15 ปีที่ผ่านมานี้ว่าสามารถช่วยลดการเกิดภาวะ sudden death ทั้งในผู้ป่วยเด็กและผู้ใหญ่อย่างได้ผลดีมากกว่าการใช้ยา การใช้ ICD สามารถช่วยยุติภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด ventricular tachycardia หรือ defibrillation ที่มักจะพบเกิดขึ้นได้บ่อยในผู้ป่วยกลุ่ม (4% ต่อปีในผู้ป่วยที่ไม่เคยเกิดเหตุการณ์มาก่อน และ 10% ในรายที่เคยเกิดมี cardiac arrest มาแล้ว) ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยวิธีนี้อาจเกิดความเครียดหรือวิตกกังวลได้ แต่โดยมากแล้วมักจะไม่มากนักและอยู่ในระดับที่ยอมรับได้ อาการข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนของการใช้ ICD พบได้ราว 3-5% ต่อปี ซึ่งที่พบบ่อยที่สุดคือ การส่งสัญญาณไฟฟ้าจากเครื่องผิดพลาด (เช่น ในช่วงที่มี supraventricular หรือ sinus tachycardia) และการแตกหักของสาย ในปัจจุบันเริ่มมีการนำเอาเครื่อง ICD ชนิดฝังเข้าในชั้นใต้ผิวหนัง (subcutaneous defibrillator) มาใช้เนื่องจากมีข้อดีคือ ไม่จำเป็นต้องใส่เครื่องผ่านหลอดเลือดดำซึ่งช่วยลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนในระยะยาวได้ แต่ข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิภาพในการป้องกันหรือแก้ไขภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในผู้ป่วย HCM นั้นยังไม่ชัดเจนมากนัก

ข้อมูลเกี่ยวกับลักษณะทางคลินิกหลายอย่างที่พบในผู้ป่วย HCM ที่เกิดภาวะ sudden death และจากข้อมูลการศึกษาต่าง ๆ มีส่วนช่วยทำให้สามารถกำหนดแนวทางการประเมินความเสี่ยงและแผนในการดูแลรักษาผู้ป่วยได้ สำหรับในประเทศสหรัฐอเมริกามีแนวทางการตรวจหาผู้ป่วย HCM ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด sudden death เผยแพร่โดย the American College of Cardiology และ the American Heart Association (ACC-AHA) เพื่อใช้พิจารณาให้การรักษาผู้ป่วยด้วยการติดเครื่อง ICD โดยพิจารณาให้การรักษาในผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่และวัยกลางคนที่มีความเสี่ยงสำคัญต่อการเกิด sudden death อย่างน้อย 1 ข้อต่อไปนี้คือ 1. มีประวัติอาการหมดสติที่อธิบายสาเหตุไม่ได้  2. มีผนังกล้ามเนื้อหัวใจที่หนามาก (≥ 30 มม.)  3. มีประวัติญาติสายตรงเสียชีวิตจากภาวะ sudden death ที่เกิดจาก HCM  4. ประวัติการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด nonsustained ventricular tachycardia ขึ้นบ่อยหรือเกิดขึ้นต่อเนื่องเป็นเวลานาน  5. การตรวจพบมี left ventricular apical aneurysm  6. มีพังผืดในกล้ามเนื้อหัวใจจากการตรวจ MRI with gadolinium enhancement  7. แรงบีบตัวของหัวใจลดลง (ejection fraction < 50%)

สำหรับในประเทศแถบยุโรปก็มีการเผยแพร่แนวทางใน European HCM guidelines โดยมีการใช้เกณฑ์การประเมินที่เรียกว่า sudden-death risk score เช่นเดียวกัน แต่ข้อมูลจากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าเกณฑ์ดังกล่าวนี้ยังมีความไว (sensitivity) สำหรับใช้ในการตัดสินใจรักษาด้วย ICD ไม่มากนัก และอาจทำให้ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงบางรายถูกละเลยไปจนอาจเกิดอันตรายได้

ในผู้ป่วยที่ไม่ทราบหรือไม่พบปัจจัยเสี่ยงที่ชัดเจนอาจอาศัยลักษณะทางคลินิกอื่น ๆ เช่น การมี left ventricular outflow obstruction มาใช้ประกอบการตัดสินใจให้การรักษาด้วย ICD ก็ได้ ในปัจจุบันยังมีผู้ป่วยบางรายที่ไม่ได้มีปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ ดังข้างต้นเลย แต่ยังคงเกิดมีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะและเสียชีวิตขึ้นได้ ซึ่งแสดงให้เห็นว่าอาจจะต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมและขยายขอบเขตของการประเมินหาความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อไปในอนาคต

เป็นที่น่าสนใจว่าผู้ป่วยที่เป็น HCM และสามารถมีชีวิตรอดอยู่ต่อไปจนถึงอายุเกิน 70 ปีขึ้นไปแล้วมีแนวโน้มว่าจะปลอดภัยจากการเกิดภาวะ sudden death โดยจากข้อมูลพบว่ามีโอกาสเกิด sudden death ในผู้ป่วยเหล่านี้เพียง 0.2% ต่อปี ใกล้เคียงกับประชากรทั่วไป ดังนั้น สำหรับในผู้ป่วยกลุ่มนี้ การตัดสินใจใส่หรือไม่ใส่เครื่องช็อตไฟฟ้านั้นจะไม่ทำในทุกรายแต่จะพิจารณาเป็นราย ๆ ไป

ด้วยเหตุที่ HCM เป็นสาเหตุที่สำคัญที่สุดของการเกิดภาวะ sudden death ขณะลงสนามแข่งของนักกีฬาในประเทศสหรัฐอเมริกา ดังนั้น นักกีฬาที่ได้รับการตรวจพบว่ามีปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ มักจะไม่ได้รับอนุญาตให้ลงแข่งกีฬาในประเภทที่ต้องมีการออกแรงมาก ๆ แต่จะยังคงสามารถเล่นกีฬาประเภทที่ไม่ต้องมีการแข่งขัน หรือกีฬาเพื่อความเพลิดเพลินที่ไม่ต้องออกแรงมากได้ เนื่องจากในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานที่บ่งชี้ว่ากิจกรรมกีฬาเหล่านี้เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรง สำหรับผู้ที่พบมีลักษณะทางพันธุกรรมของโรค HCM แต่ไม่พบมีกล้ามเนื้อหัวใจโตยังสามารถเข้าร่วมการแข่งกีฬาได้ตามปกติ

         2. ภาวะหัวใจล้มเหลว (Heart failure)

ผู้ป่วย HCM มักจะมีการทำงานของหัวใจผิดปกติซึ่งมักจะทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการเหนื่อยง่ายและอ่อนเพลีย อาจมีหรือไม่มีอาการเจ็บหน้าอกร่วมด้วย ส่วนอาการ orthopnea และ paroxysmal nocturnal dyspnea นั้นพบได้ไม่บ่อย ผู้ป่วยหญิงมีแนวโน้มจะมีอาการและความผิดปกติของหัวใจมากกว่าผู้ป่วยชาย ซึ่งอาจเป็นจากการที่มักจะได้รับการวินิจฉัยที่อายุมากกว่า สำหรับการเกิดภาวะ sudden death นั้น ทั้งในผู้ป่วยหญิงและชายพบได้มากพอ ๆ กัน

ภาวะหัวใจล้มเหลวร่วมกับมีการอุดกั้นการไหลเวียนเลือด กว่า 90% ของผู้ป่วยที่มีอาการจากภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่ไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษาจะมีสาเหตุหลักมาจากการอุดกั้นการไหลเวียนออกจากหัวใจ (ในขณะพักหรือขณะออกกำลังกาย) ซึ่งมีผลทำให้แรงดันภายในหัวใจห้องล่างซ้ายเพิ่มสูงมากร่วมกับมีลิ้นหัวใจ mitral valve เกิดการรั่วได้ ภาวะหัวใจล้มเหลวที่พบในผู้ป่วย HCM นั้นมักจะปรากฏร่วมกับภาวะอื่น ๆ เช่น ภาวะความดันโลหิตในเส้นเลือดปอดสูง (pulmonary hypertension) การคลายตัวของหัวใจผิดปกติ ปริมาตรจากการบีบตัวของหัวใจไม่สามารถเพิ่มขึ้นได้ในขณะออกกำลังกาย เป็นต้น และในบางรายอาจมีปัญหาอื่น ๆ เช่น โรคอ้วนที่ส่งเสริมทำให้ความผิดปกติต่าง ๆ ดังกล่าวข้างต้นเพิ่มมากขึ้นไปอีก โอกาสที่แรงดันภายในหัวใจห้องล่างซ้ายจะทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเพิ่มขึ้นราว 5% ต่อปี อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการน้อยมากก็ได้

         วิธีการรักษาหลักสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวร่วมกับมีการอุดกั้นการไหลเวียนเลือดคือ การใช้ยาซึ่งผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะตอบสนองต่อการรักษาได้ดี สามารถควบคุมอาการต่าง ๆ ได้และมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ยาสำหรับการรักษาเหล่านี้ ได้แก่ ยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งบริเวณ atrioventricular node และยากลุ่ม disopyramide

ยาในกลุ่ม beta-adrenergic blockers เช่น atenolol, metoprolol และ propranolol และยาในกลุ่ม calcium channel blockers เช่น verapamil และ diltiazem นั้นมีผลเปลี่ยนแปลงแรงดันภายในหัวใจในขณะพักไม่ชัดเจนมากนัก แต่ยาในกลุ่ม beta-blockers ให้ผลดีในการลดปัญหาเรื่อง exercise-provoked obstruction ได้ดี ส่วนยาในกลุ่ม disopyramide นั้น เมื่อใช้ร่วมกับยากลุ่ม beta-blockers สามารถลดแรงดันภายในหัวใจและบรรเทาอาการของผู้ป่วยได้ดี อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนว่าการใช้ยาจะมีผลเปลี่ยนการดำเนินโรคได้หรือไม่

สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง มีคุณภาพชีวิตที่แย่ลงนื่องจากมีแรงดันภายในหัวใจเพิ่มสูงมาก (≥ 50 มม. ปรอท) อาจพิจารณาให้การรักษาด้วยวิธี primary transaortic septal myectomy หรือ alcohol septal ablation แต่การรักษาด้วยวิธีเหล่านี้มักจะต้องทำในสถาบันที่มีความพร้อมและมีประสบการณ์มากเพียงพอ และก่อนการรักษา ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจยืนยันว่ามีการอุดกั้นการไหลเวียนเลือดก่อน เช่น การตรวจ exercise (stress) echocardiography, cardiopulmonary exercise test, การทดสอบด้วยการให้สูดดม amyl nitrite การทำท่า Valsalva maneuver หรือการให้ยา isoproterenol เป็นต้น

การผ่าตัดวิธี extended myectomy เป็นการรักษาภาวะ HCM อย่างหนึ่งโดยมุ่งหวังลดแรงดันภายในหัวใจและภาวะลิ้นหัวใจรั่ว ประกอบไปด้วยการตัดกล้ามเนื้อบริเวณ basal ventricular septum ร่วมกับการผ่าตัดปรับแต่งลิ้นหัวใจ mitral valve เพื่อให้ขยับได้ลดลงหรือปรับรูปทรงของหัวใจห้องล่างขึ้นใหม่ ซึ่งปัจจุบันนับว่าเป็นการผ่าตัดที่มีความปลอดภัย มีอัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดในสถาบันที่มีความชำนาญเพียง 0.4% เท่านั้น โดยมากแล้วผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมักจะมีอาการของโรคที่ลดลงอย่างชัดเจน ยกเว้นในกรณีที่ผู้ป่วยมีความผิดปกติอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น กล้ามเนื้อหัวใจโตมากจนทำให้เกิดความผิดปกติของการบีบตัวหรือคลายตัวของหัวใจ หรือมีหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด persistent atrial fibrillation เป็นต้น

การรักษาด้วยวิธี percutaneous alcohol ablation ร่วมกับการตรวจ myocardial contrast echocardiography ถือเป็นทางเลือกรองจากการผ่าตัด myectomy การรักษาด้วยวิธีนี้อาศัยการฉีดแอลกอฮอล์เข้าไปยังกล้ามเนื้อซึ่งทำให้กล้ามเนื้อหัวใจในบริเวณนั้นตายและบางลง ซึ่งจะทำให้แรงดันภายในหัวใจลดลงตามมา การรักษาวิธีนี้มีข้อดีคือ มีการรุกล้ำผู้ป่วยน้อยกว่าและอยู่รักษาตัวในโรงพยาบาลสั้นกว่า จึงเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาที่มีอายุมากไม่สามารถเข้ารับการผ่าตัดได้ และไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดอื่น ๆ เช่น coronary artery bypass graft หรือการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ อย่างไรก็ตาม ข้อเสียและข้อจำกัดของการรักษานี้ก็คือ ในบางรายอาจจำเป็นต้องทำซ้ำ (พบได้ราว 10%) เกิดภาวะ heart block ได้ และจำเป็นต้องใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ หรือเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในภายหลัง

ภาวะหัวใจล้มเหลวโดยไม่มีการอุดกั้นการไหลเวียนเลือด ผู้ป่วยที่ไม่มีการเพิ่มขึ้นของแรงดันภายในหัวใจและไม่มีการอุดกั้นการไหลเวียนเลือดพบได้ราว 1 ใน 3 ของผู้ป่วย HCM ทั้งหมด อาการที่เกิดขึ้น เช่น อาการเหนื่อยง่ายขณะออกแรงมักเกิดจากการคลายตัวของหัวใจที่ผิดปกติ มีแต่การบีบตัวของหัวใจเป็นปกติจึงมักจะมีการพยากรณ์โรคที่ค่อนข้างดี การรักษาด้วยยาในกลุ่ม beta-blockers หรือ verapamil สามารถช่วยลดอาการที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยได้ดี อย่างไรก็ตาม มีผู้ป่วยบางรายในกลุ่มนี้ที่มีการดำเนินของโรคที่ค่อย ๆ มากขึ้นอย่างช้า ๆ จนในที่สุดจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ การดำเนินโรคที่เพิ่มขึ้นนี้เกิดจากกระบวนการ remodeling ภายในกล้ามเนื้อหัวใจที่เคยหนากลายไปเป็นพังผืด ซึ่งจะทำให้แรงบีบตัวของหัวใจลดลงจนเกิดภาวะหัวใจวายตามมา

         3. ภาวะหัวใจห้องบนเต้นระริก (Atrial fibrillation)

Atrial fibrillation เป็นภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มผู้ป่วย HCM โดยคาดว่าเกิดจากมีแรงดันภายในหัวใจห้องบนเพิ่มมากขึ้นตามหลังการเพิ่มขึ้นของแรงดันภายในหัวใจห้องล่าง ทำให้หัวใจห้องบนเกิดการยืดขยายและทำงานผิดปกติ การเกิด atrial fibrillation ส่งผลกระทบหลายประการในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ได้แก่ ทำให้ปริมาณเลือดที่จะเข้าสู่หัวใจห้องล่างซ้ายลดลงซึ่งจะเสริมให้มีความผิดปกติของหัวใจในขณะคลายตัวเพิ่มมากขึ้นไปอีก ผู้ป่วยบางรายที่มีภาวะ atrial fibrillation เกิดขึ้นเป็นระยะ ๆ มักทำให้ผู้ป่วยมีอาการจนต้องได้รับการรักษาด้วยยาหรือด้วยวิธี cardioversion ซึ่งทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่แย่ลง และในบางรายอาจเกิดโรคหลอดเลือดสมองจากลิ่มเลือดที่อยู่ในหัวใจได้ ดังนั้น ควรพิจารณาให้การรักษา ซึ่งยาที่เหมาะสมสำหรับการรักษา atrial fibrillation ได้แก่ amiodarone, sotalol, disopyramide หรือ dofetilide เป็นต้น ส่วนการรักษาวิธีอื่น ๆ ที่สามารถทำได้ ได้แก่ การทำ catheter ablation หรือ maze procedure ร่วมกับ myectomy เป็นต้น ส่วนในรายที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมองควรได้รับการรักษาด้วยยาในกลุ่ม vitamin K antagonists หรือ novel direct oral agents อื่น ๆ

การพยากรณ์โรค

            ในอดีตที่มีการกล่าวถึงโรค HCM ใหม่ ๆ พบว่าอัตราการเสียชีวิตจากโรคนี้ค่อนข้างสูงคือ ประมาณ 6% ต่อปี เนื่องจากในขณะนั้นยังไม่พบวิธีการรักษาที่ได้ผลดี แต่สำหรับในปัจจุบันที่มีแนวทางการประเมินและเลือกวิธีรักษาที่ดีขึ้นแล้ว อัตราการเสียชีวิตได้ลดลงเหลือเพียง 0.5% ต่อปีเท่านั้น และโดยทั่วไปแล้วโรคนี้ไม่ได้มีลักษณะการดำเนินโรคที่มากขึ้นเรื่อย ๆ ดังนั้น ภาวะแทรกซ้อนในระยะยาวของผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงไม่มากนัก โดยมีผู้ป่วยเพียง 10% ที่จะมีความผิดปกติเกิดขึ้นในช่วงชีวิต ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย HCM ควรได้รับการประเมินและให้การรักษาที่เหมาะสมเพื่อทำให้ได้ผลการรักษาและคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุด

สรุป

            โรคกล้ามเนื้อหัวใจหนาผิดปกติเป็นโรคที่พบบ่อยมากขึ้นเรื่อย ๆ ในปัจจุบันซึ่งมีหลักฐานชัดเจนแล้วว่าเกี่ยวข้องกับการถ่ายทอดทางพันธุกรรม โรคนี้มีลักษณะการแสดงของโรคที่หลากหลาย เช่น อาจทำให้เกิดการเสียชีวิตฉับพลัน เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว หรือเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการควรได้รับการตรวจประเมินด้วยการทำ echocardiography หรือการตรวจด้วย magnetic resonance imaging ซึ่งจะสามารถพบมีการหนาตัวของกล้ามเนื้อหัวใจร่วมกับมีลักษณะทางโครงสร้างของใยกล้ามเนื้อหัวใจที่ผิดปกติได้ ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยควรได้รับการประเมินว่ามีปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหรือไม่ เพื่อการวางแผนการรักษาที่เหมาะสม การรักษาผู้ป่วย HCM ได้แก่ การใช้เครื่องกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้า การผ่าตัด surgical myectomy การผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจในรายที่มีอาการรุนแรง และการใช้ยากลุ่ม anticogulant เพื่อป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองในรายที่เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด atrial fibrillation เป็นต้น ซึ่งด้วยวิธีการรักษาต่าง ๆ ดังกล่าวข้างต้น โดยมากมักช่วยทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตที่ยืนยาวขึ้นและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

References

1. Authors/Task Force members, Elliott PM, Anastasakis A, et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014;35:2733-79.
2. Maron BJ, Ommen SR, Semsarian C, Spirito P, Olivotto I, Maron MS. Hypertrophic cardiomyopathy: present and future, with translation into contemporary cardiovascular medicine. J Am Coll Cardiol 2014;64:83-99.
3. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011;124:2761-96.
4. Burke MA, Cook SA, Seidman JG, Seidman CE. Clinical and mechanistic insights into the genetics of cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2016;68:2871-86.
5. Maron BJ, Maron MS, Semsarian C. Genetics of hypertrophic cardiomyopathy after 20 years: clinical perspectives. J Am Coll Cardiol 2012;60:705-15.
6. Valente AM, Lakdawala NK, Powell AJ, et al. Comparison of echocardiographic and cardiac magnetic resonance imaging in hypertrophic cardiomyopathy sarcomere mutation carriers without left ventricular hypertrophy. Circ Cardiovasc Genet 2013;6:230-7.
7. Ingles J, Burns C, Bagnall RD, et al. Nonfamilial hypertrophic cardiomyopathy: prevalence, natural history, and clinical implications. Circ Cardiovasc Genet 2017;10:e001620-e001620.
8. Spirito P, Bellone P, Harris KM, Bernabò P, Bruzzi P, Maron BJ. Magnitude of left ventricular hypertrophy and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2000;342:1778-85.
9. Maron MS, Olivotto I, Zenovich AG, et al. Hypertrophic cardiomyopathy is predominantly a disease of left ventricular outflow tract obstruction. Circulation 2006;114:2232-9.
10. Maron BJ, Casey SA, Olivotto I, et al. Clinical course and quality of life in high-risk patients with hypertrophic cardiomyopathy and implantable cardioverter-defibrillators. Circ Arrhythm Electrophysiol 2018;11(4):e005820-e005820.
11. Maron BJ, Shen W-K, Link MS, et al. Efficacy of implantable cardioverter–defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2000;342:365-73.
12. Maron BJ, Udelson JE, Bonow RO, et al. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: Task Force 3: hypertrophic cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and other cardiomyopathies, and myocarditis: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015;66:2362-71.
13. Leong KMW, Chow JJ, Ng FS, et al. Comparison of the prognostic usefulness of the European Society of Cardiology and American Heart Association/American College of Cardiology Foundation risk stratification systems for patients with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2018;121:349-55.
14. Maron BJ, Rowin EJ, Udelson JE, Maron MS. Clinical spectrum and management of heart failure in hypertrophic cardiomyopathy. JACC Heart Fail 2018;6:353-363. (https://www.fda.gov/NewsEvents/ Newsroom/PressAnnouncements/ ucm510595.htm).
15. Sherrid MV, Shetty A, Winson G, et al. Treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy symptoms and gradient resistant to first-line therapy with β-blockade or verapamil. Circ Heart Fail 2013;6:694-702.
16. Rowin EJ, Hausvater A, Link MS, et al. Clinical profile and consequences of atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2017;136:2420-36.