การรักษาเสริมสำหรับโรคปอดอักเสบจากชุมชน (Adjunctive Therapies for Community-Acquired Pneumonia)

อ.นพ.สันติ สิลัยรัตน์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

โรคปอดอักเสบจากชุมชน (community-acquired pneumonia: CAP) เป็นหนึ่งในสาเหตุของการเสียชีวิตอันดับต้น ๆ ของประชากรทั่วโลก ข้อมูลทางสถิติพบว่าในแต่ละปีมีผู้ป่วยราว 649 รายต่อประชากร 100,000 รายที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคนี้ และมีอัตราการเสียชีวิตเฉลี่ยอยู่ที่ประมาณร้อยละ 6-15 แต่อาจเพิ่มสูงขึ้นได้มากถึงร้อยละ 40 หากเป็นการติดเชื้อที่รุนแรง เช่น ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในกระแสเลือด หรือมีระบบการหายใจล้มเหลวจนต้องใช้เครื่องช่วยหายใจร่วมด้วย ด้วยเหตุที่ CAP เพิ่มโอกาสของการเสียชีวิตและการมีภาวะแทรกซ้อนหลายอย่างจึงทำให้มีความพยายามที่จะค้นหาการรักษาเสริม (adjunctive therapy) เพื่อช่วยทำให้ผลการรักษาดีขึ้น โดยพิจารณาจากปัจจัยต่าง ๆ ที่เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตของผู้ป่วย

ปัจจัยที่สัมพันธ์ต่อความรุนแรงของโรค

ปัจจัยที่ทำให้ CAP ยังคงเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตอันดับต้น ๆ แม้ว่าจะมียาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพสูงและมีการให้ยาอย่างเหมาะสมแล้วนั้นมีอยู่หลายประการ เช่น อายุของผู้ป่วย โรคร่วมต่าง ๆ ที่มีผลต่อระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย ปัจจัยในด้าน virulence ของเชื้อ รวมไปถึงกระบวนการอักเสบและการตอบสนองของร่างกายต่อการติดเชื้อในตัวผู้ป่วยเอง เป็นต้น ซึ่งพบว่าในผู้ป่วยที่มีกระบวนการอักเสบที่มากหรือน้อยเกินไปสามารถสร้างผลกระทบต่อผลการรักษาได้อย่างชัดเจน

• ผู้ป่วยที่มีระดับของสารสื่อการอักเสบชนิด interleukin (IL)-6 และสารต้านการอักเสบชนิด IL-10 มากขึ้นกว่าปกติตั้งแต่เริ่มต้นนั้นสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น โดยจะพบว่าผู้ป่วยเหล่านี้มีโอกาสเกิดภาวะ septic shock หรือ respiratory distress ได้มากขึ้นอย่างชัดเจน
• Protease-activated receptors เป็นปัจจัยสำคัญของกระบวนการอักเสบและกระบวนการ coagulation ที่เกิดขึ้นในขณะที่มีการติดเชื้อ เมื่อ receptors เหล่านี้ถูกกระตุ้นโดย activated protein C หรือ thrombin ในขนาดสูงเกินไปก็จะมีผลทำให้เกิดการทำลาย endothelial cells ได้
• กระบวนการอักเสบส่วนใหญ่มีผลทำให้เกิด oxidative stress ที่ทำให้เกิดการทำลายเนื้อเยื่อได้มากขึ้นในผู้ป่วยที่ติดเชื้อรุนแรง
• ผู้ป่วยที่มีการเกิด CAP รุนแรง หรือมีภาวะ sepsis มักจะมีภาวะ relative adrenal insufficiency เกิดขึ้น เนื่องจากสาร IL-1 ที่สร้างขึ้นในระหว่างที่มีการติดเชื้อจะกระตุ้นระบบ hypothalamic-pituitary-adrenal axis ในระยะแรก ตามด้วยการลดลงของระดับฮอร์โมนเหล่านี้ในเวลาต่อมา นอกจากนี้ในผู้ป่วยบางรายที่ได้รับยาบรรเทาอาการปวดชนิด opioid analgesics หรือยาต้านเชื้อรากลุ่ม azoles จะมีการยับยั้งการสร้างฮอร์โมน adrenocorticotropic hormone ซึ่งทำให้เกิดภาวะ adrenal insufficiency ตามมาได้
• มีหลักฐานพบว่าผู้ป่วยที่มีปริมาณเม็ดเลือดขาวชนิด T และ B lymphocytes ซึ่งเป็นเซลล์เม็ดเลือดขาวในกลุ่ม adaptive response ที่จะเพิ่มขึ้นตามมาหลังจากมีการตอบสนองต่อการติดเชื้อด้วย innate inflammatory response ไปแล้วน้อยกว่า 724 cells/mm3 หรือมีระดับ serum immunoglobulin ต่ำมีโอกาสเสียชีวิตจาก CAP มากกว่าผู้ป่วยที่มีจำนวนเม็ดเลือดขาวและระดับ immunoglobulin ปกติ แต่ยังไม่ได้พบกลไกที่อธิบายสิ่งที่เกิดขึ้นนี้ได้ในปัจจุบัน

         จากหลักฐานต่าง ๆ ที่พบข้างต้นทำให้เกิดการศึกษาวิจัยต่าง ๆ เพื่อค้นหาวิธีการที่จะปรับเปลี่ยนปัจจัยเหล่านี้ โดยหวังผลว่าจะช่วยทำให้อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยลดลง โดยให้เป็นการรักษาเสริมที่ควบคู่ไปกับการให้ยาปฏิชีวนะและการรักษาอื่น ๆ

Macrolides

            นอกเหนือไปจากฤทธิ์ในแง่ต่อต้านเชื้อแบคทีเรียแล้ว ยาในกลุ่ม macrolides ยังมีคุณสมบัติในแง่ของการปรับเปลี่ยนกระบวนการอักเสบและต่อต้านเชื้อ หรือที่เรียกว่าเป็น immunomodulator ได้ด้วย โดยสามารถทำให้ปริมาณสารสื่อการอักเสบบางชนิด เช่น IL-6 ลดลง และมีสารต้านการอักเสบ เช่น IL-10 เพิ่มขึ้น รวมถึงการเปลี่ยนแปลงโมเลกุลของสารบนผิวของเซลล์เยื่อบุผิวของทางเดินหายใจที่ทำหน้าที่ให้เม็ดเลือดขาวเคลื่อนที่และยึดเกาะ (adhesion molecules) ดังนั้น ยานี้จึงถูกนำมาใช้ในการรักษาโรคเรื้อรังของระบบการหายใจที่มีกระบวนการอักเสบหลายโรค เช่น chronic obstructive pulmonary disease (COPD), bronchiectasis และ cystic fibrosis เป็นต้น ในส่วนของ CAP นั้นมีข้อมูลการศึกษาของ Mortensen และคณะ ในผู้ป่วยจำนวนกว่า 70,000 คน พบว่าการใช้ยา azithromycin สามารถช่วยลดอัตราการเสียชีวิตภายใน 30 วัน และใน 90 วัน คิดเป็น odds ratio 0.76 (95% CI 0.73-0.80) และ 0.73 (95% CI 0.70-0.76) ตามลำดับ อย่างไรก็ตาม ข้อมูลที่ได้จากการศึกษาต่าง ๆ ที่ทำแบบ randomized controlled trials เกี่ยวกับการใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วย CAP ยังให้ผลที่ออกมาขัดแย้งกัน โดยไม่พบว่าการใช้ยากลุ่มนี้ร่วมกับยาในกลุ่ม beta-lactam ให้ผลในการรักษาที่แตกต่างไปจากการให้ยา beta-lactam เดี่ยว ๆ ดังนั้น ในแง่ของการใช้ยานี้เพื่อเป็นการรักษาเสริมสำหรับโรค CAP ยังคงต้องรอคอยข้อมูลการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

Corticosteroids

            ในช่วง 20 ปีที่ผ่านมามีการศึกษาเกี่ยวกับผลของการใช้ยาในกลุ่ม corticosteroids มาเป็นการรักษาเสริมสำหรับโรค CAP อยู่มากมายหลายการศึกษา และมีการใช้เกณฑ์วัดผลที่แตกต่างกันไป รวมถึงมีการวิเคราะห์ข้อมูลในรูปแบบ meta-analysis ต่าง ๆ เอาไว้หลายประเด็นด้วยกัน

ประโยชน์ในแง่ของการลดโอกาสการเสียชีวิต แม้ว่าผลจากการวิเคราะห์แบบ meta-analysis พบว่า corticosteroids ไม่ได้ประโยชน์ในแง่ของการลดอัตราการเสียชีวิต แต่นั่นอาจเป็นเพราะงานวิจัยส่วนใหญ่ไม่ได้ตั้งเป้าหมายเพื่อวัดผลในเรื่องนี้เอาไว้โดยตรง และจากข้อมูลที่มีอยู่ก็พบว่า corticosteroids มีแนวโน้มจะได้ประโยชน์ในผู้ป่วย CAP ในรายที่มีอาการรุนแรง ตัวอย่างเช่น การศึกษาของ Torres และคณะที่ใช้ระดับสาร C-reactive protein เป็นตัวแบ่งระดับความรุนแรงของโรค พบว่าการใช้ corticosteroids ในผู้ป่วยที่มีระดับ C-reactive protein สูงกว่า 15 mg/dL จะช่วยลดโอกาสของการเกิด treatment failure ได้ดีกว่าการใช้ยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ข้อมูลการวิเคราะห์แบบ systematic review ของ Cochrane ก็พบว่าการให้ corticosteroids ในผู้ป่วย CAP อย่างน้อย 18 รายจะสามารถป้องกันการเสียชีวิตของผู้ป่วยได้ 1 ราย

            ประโยชน์ในแง่ของการป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนในแง่ของการป้องกันการดำเนินโรค CAP ที่มากขึ้นจนเกิดเป็น acute respiratory distress syndrome (ARDS) นั้น ก็มีข้อมูลจากการวิจัยและ meta-analysis พบว่า corticosteroids สามารถลดโอกาสของการดำเนินโรคลงได้ คิดเป็น risk ratio (RR) 0.24 รวมถึงช่วยทำให้ระยะเวลาที่เริ่มมี clinical stability และการนอนรักษาในโรงพยาบาลลดลงได้ คิดเป็น weighted mean difference เท่ากับ -1.22 วัน (95% CI -2.08 ถึง -0.35) และ -1.0 วัน (95% CI -1.79 ถึง -0.21) ตามลำดับ

            ประโยชน์ในแง่ของการรักษาภาวะ septic shock การศึกษาหลายชิ้นที่ผ่านมาเกี่ยวกับการใช้ยากลุ่ม corticosteroids ในผู้ป่วย septic shock นั้นยังให้ผลการศึกษาออกมาแตกต่างกัน ในการศึกษาของ Tagami และคณะ ซึ่งเป็นการศึกษาในผู้ป่วยจำนวน 6,900 รายที่เป็น CAP และต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ พบว่า corticosteroids ได้ประโยชน์ในแง่ของการลดอัตราการเสียชีวิตภายใน 28 วัน เฉพาะในรายที่มีภาวะ septic shock และจำเป็นต้องได้รับยากลุ่ม catecholamines แต่โดยรวมแล้วให้ผลดีในแง่ของการลดอัตราการเสียชีวิตได้ไม่แตกต่างกัน ปัจจุบันแนวทางเวชปฏิบัติของการรักษาผู้ป่วย septic shock โดย Society of Critical Care Medicine และ European Society of Critical Care Medicine แนะนำให้ใช้ corticosteroids ในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกแม้ว่าจะได้รับสารน้ำและยา vasopressor อย่างเพียงพอแล้วเท่านั้น โดยให้ยาในขนาดไม่เกิน 400 มก. ของ hydrocortisone หรือเทียบเท่าและให้เป็นเวลานาน 5-7 วัน

            การใช้ corticosteroids ในการรักษาปอดอักเสบที่เกิดจากไวรัสไข้หวัดใหญ่ (influenza) มีหลักฐานจากหลายการศึกษารวมถึงการวิเคราะห์แบบ meta-analysis โดย Cochrane review ที่พบว่าการใช้ยา corticosteroids ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มีผลเพิ่มโอกาสการเสียชีวิตได้ อย่างไรก็ตาม การศึกษาที่ทำในผู้ป่วยกลุ่มนี้ส่วนใหญ่แล้วเป็นการศึกษาขนาดเล็ก จึงอาจจะมีคุณภาพของงานวิจัยที่ไม่ดีมากนัก อาจจะต้องรอข้อมูลจากการศึกษาที่ใหญ่ขึ้นต่อไป

            อาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นจากยาในกลุ่ม corticosteroids เมื่อนำมาใช้เสริมการรักษา CAP นั้นมีอยู่หลายประการ ส่วนใหญ่แล้วมักจะไม่รุนแรง แต่ที่สำคัญได้แก่ ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร (gastrointestinal bleeding) และอาการข้างเคียงทางระบบประสาท neuropsychiatric disorders เป็นต้น ซึ่งหากจะใช้ยาควรพิจารณาในเรื่องนี้เอาไว้ด้วย

Vitamin C

         เมื่อไม่นานมานี้มีการศึกษาเกี่ยวกับผลของการใช้ vitamin C ร่วมกับยา corticosteroids และ thiamine ในการรักษาผู้ป่วยภาวะ sepsis โดยอาศัยแนวคิดที่ว่า vitamin C สามารถลดปริมาณสารกลุ่ม pro-inflammatory mediators และช่วยป้องกันการเกิดภาวะเลือดออกง่ายชนิด sepsis-induced coagulopathy ได้ โดยทำให้เกิดความสมดุลระหว่างการสร้างและการใช้สาร nitric oxide ของร่างกายได้ และมีข้อมูลว่าผู้ป่วยที่มีระดับ vitamin C ในเลือดต่ำจะมีโอกาสเกิดภาวะการทำงานของอวัยวะต่าง ๆ ล้มเหลว (multiple organ failure) ที่มากกว่าและมีอัตราการเสียชีวิตที่มากขึ้น การศึกษาแบบ randomized controlled trial การศึกษาหนึ่งพบว่าการใช้ ascorbic acid ชนิดหยดเข้าทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วยที่มีภาวะ severe sepsis นั้นมีความปลอดภัยและอาจช่วยลดการอักเสบในร่างกายและ endothelial injury ไปจนถึงอาจช่วยลดการเกิดภาวะ multiple organ failure ได้

            การศึกษาแบบ case-control study โดย Marik และคณะ ในผู้ป่วยที่มีภาวะ septic shock พบว่า การใช้ vitamin C ร่วมกับ hydrocorticsone และ*thiamine สามารถช่วยลดโอกาสการเสียชีวิตลงได้คิดเป็น adjusted odd ratio 0.13 (95% CI 0.04-0.48; p = 0.002) และช่วยลดระยะเวลาที่ต้องใช้ยากลุ่ม vasopressor ลงได้ด้วย

Modulation of coagulation

         Drotrecogin alpha เนื่องจากความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดเป็นปัญหาสำคัญอย่างหนึ่งในผู้ป่วย sepsis จึงมีการศึกษาเกี่ยวกับการรักษาที่จะสามารถแก้ไขความผิดปกติดังกล่าวนี้ เช่น การศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยา recombinant activated protein C หรือ drotrecogin alpha ที่ชื่อ PROWESS study ซึ่งทำการศึกษาในผู้ป่วย severe sepsis จำนวน 1,960 ราย ผลการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับยา drotrecogin alpha นั้นมีโอกาสเสี่ยงของการเสียชีวิตที่ลดลง คิดเป็น relative risk reduction เท่ากับ 19.4% (95% CI 6.6-30.5) อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยกลุ่มนี้ก็มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนคือ การมีเลือดออกผิดปกติที่มากขึ้น และในอีก 2 การศึกษาต่อมาที่เป็นการศึกษาแบบ RCTs ให้ผลการศึกษาแตกต่างไปจาก PROWESS study ดังนั้น แม้ว่าผลการวิเคราะห์ในแบบ meta-analysis ในเวลาต่อมาจะพบว่ายานี้ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ ทาง FDA ของสหรัฐอเมริกาจึงรับรองให้ใช้ยานี้ได้เฉพาะในผู้ป่วย severe sepsis ที่มีโอกาสเสียชีวิตสูงเท่านั้น

            Tifacogin เป็นยาในกลุ่ม recombinant inhibitor ใน tissue factor pathway ซึ่งถูกนำมาศึกษาถึงประโยชน์ในผู้ป่วยที่เป็น CAP แต่พบว่าไม่มีประโยชน์ในแง่ของการลดอัตราการเสียชีวิต

            Thrombomodulin สำหรับในประเทศญี่ปุ่น Ministry of Health, Labour and Welfare ได้รับรองการใช้ยาชนิดใหม่ในกลุ่ม recombinant thrombomodulin เพื่อใช้ในการรักษาภาวะ disseminated intravascular coagulopathy ซึ่งจากการศึกษาแบบ retrospective study พบว่าสามารถช่วยลดการเสียชีวิตในโรงพยาบาลภายใน 30, 60 และ 90 วัน ลงได้ แต่สำหรับในประเทศแถบยุโรปและสหรัฐอเมริกายังคงต้องรอคอยผลการศึกษาที่เป็นแบบ RCT ที่ชัดเจนต่อไป

            Aspirin ยา aspirin เป็นยาในกลุ่ม antiplatelet agent เพื่อนำมาใช้ในการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดทั้งแบบปฐมภูมิและทุติยภูมิ การศึกษาในเชิงสรีรวิทยาพบว่าการใช้ acetylsalicylic acid ชนิดฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำสามารถช่วยลดปัญหาในแง่ของ intrapulmonary shunt ลงได้เล็กน้อย ซึ่งคาดว่าจะผ่านทางกลไกการเพิ่มกระบวนการ hypoxic pulmonary vasoconstriction และมีการศึกษาแบบ observational study ในเวลาต่อมาที่พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย aspirin หรือ aspirin ร่วมกับ macrolide มีโอกาสเสียชีวิตจาก CAP และ CAP ร่วมกับ septic shock น้อยกว่าอีกด้วย

Statins

         จากการศึกษาแบบ observational และ experimental study หลายการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า ยาในกลุ่ม statins มีฤทธิ์ anti-inflammatory, immunomodulatory และ antioxidant effects ทำให้มีความพยายามที่จะทำการศึกษาเพิ่มเติมในรูปแบบ RCT เพื่อยืนยันถึงประสิทธิภาพของยาในกลุ่มนี้ โดยยาที่เลือกใช้คือ atorvastatin แต่ผลการศึกษาไม่พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของระดับสาร IL-6 ในเลือดระหว่างกลุ่มที่ได้รับยากับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก และอัตราการเสียชีวิตไม่แตกต่างกัน ส่วนอีกการศึกษาหนึ่งเป็นการใช้ยา simvastatin ในผู้ป่วย ซึ่งผลการศึกษาพบว่าไม่มีประโยชน์ในแง่ของระยะเวลาจนสามารถได้ clinical stability หรือระดับของสารสื่อการอักเสบในร่างกาย แต่การศึกษายุติลงกลางคันเนื่องจากมีจำนวนผู้เข้าร่วมการศึกษาน้อยเกินไป

Colony-stimulating factors

            การศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยาในกลุ่ม granulocyte colony-stimulating factors สำหรับโรคปอดอักเสบพบว่ามีประโยชน์ในการศึกษาที่ใช้สัตว์ทดลอง แต่จากการศึกษาแบบ RCT ที่มีผู้ป่วยเป็นโรคปอดอักเสบทั้งชนิด CAP และ hospital-acquired ร่วมกับภาวะ severe sepsis พบว่าไม่มีประโยชน์ในแง่ของอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย

Immunoglobulins

            นับตั้งแต่ทศวรรษที่ 1980s เป็นต้นมาได้มีการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ immunoglobulins ในผู้ป่วยภาวะ sepsis, severe sepsis และ septic shock อยู่หลายการศึกษา โดย immunoglobulins ที่นำมาใช้ในการศึกษาเหล่านี้เป็นชนิด polyclonal IgG หรือ IgM และพบว่าสามารถช่วยทำให้กระบวนการ opsonization ของเชื้อแบคทีเรียดีขึ้น ช่วยป้องกันการเกิดกระบวนการ complement activation อย่างไม่จำเพาะ ป้องกันภาวะ antibiotic-induced endotoxin release และยังช่วยกำจัดสาร endotoxin หรือ superantigen บางชนิดได้อีกด้วย

            การวิเคราะห์ผลการศึกษาแบบ meta-analysis 2 การศึกษาพบว่า immunoglobulin มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีภาวะ severe sepsis และ septic shock โดยสามารถช่วยลดโอกาสเสี่ยงต่อการเสียชีวิตลงได้คิดเป็น relative risk of mortality 0.77 (95% CI 0.68-0.87) และ 0.79 (95% CI 0.69-0.90) โดยเห็นผลชัดเจนมากในกรณีที่สาร immunoglobulin ที่เลือกใช้เป็นชนิด enriched IgG (relative risk 0.66, 95% CI 0.51-85) หรือ IgA และ IgM (relative risk 0.66, 95% CI 0.31-0.84) ตามลำดับ

            ปัจจุบันมีการศึกษาที่เกี่ยวกับการใช้ immunoglobulins ในผู้ป่วยที่เป็น CAP และได้รับการรักษาด้วยเครื่องช่วยหายใจกำลังดำเนินการอยู่ โดยวัดผลการศึกษาด้วยจำนวนวันนอนโรงพยาบาลโดยสามารถถอดเครื่องช่วยหายใจได้ (ventilator free days) ผลการศึกษายังไม่ได้รับการเผยแพร่ออกมา ณ ขณะนี้ แต่ข้อมูลดูเหมือนว่าการใช้ immunoglobulins นั้นจะได้ประโยชน์ในรายที่มีระดับ immunoglobulin ในเลือดที่ต่ำอยู่ก่อน หรือในรายที่มีการอักเสบในร่างกายรุนแรง ดังนั้น หากจะมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไปก็อาจจะมีการศึกษาในกลุ่มประชากรที่มีความจำเพาะมากขึ้นกว่านี้

สรุป

            การรักษาเสริมสำหรับโรคปอดอักเสบในปัจจุบันยังถือว่าอยู่ในขั้นตอนของการพัฒนาปรับปรุงให้ดีขึ้น การให้ยาปฏิชีวนะร่วมกับยากลุ่ม macrolides อาจเป็นทางเลือกที่เหมาะสมที่สุดหากผู้ป่วยไม่ได้มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเชื้อดื้อยา ส่วนการใช้ยาในกลุ่ม corticosteroids นั้นอาจเหมาะสมในรายที่มีการติดเชื้อในปอดรุนแรง และมีกระบวนการอักเสบเกิดขึ้นมากและไม่มีข้อห้ามของการใช้ยา ส่วนการรักษาเสริมวิธีการอื่น ๆ นั้น ในปัจจุบันยังคงมีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนการนำไปใช้ และจำเป็นต้องรอคอยผลการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

References                                                              

1. Prina E, Ranzani OT, Torres A. Community-acquired pneumonia. Lancet 2015;386(9998):1097-108.
2. Ranzani OT, Prina E, Menendez R, et al. New sepsis definition (Sepsis-3) and community- acquired pneumonia mortality: a validation and clinical decision-making study. Am J Respir Crit Care Med 2017;196(10):1287-97.
3. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27-72.
4. Wunderink RG. Corticosteroids for severe community-acquired pneumonia: not for everyone. JAMA 2015;313(7):673-4.
5. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-10.
6. Marik PE, Zaloga GP. Adrenal insufficiency during septic shock. Crit Care Med 2003;31(1):141-5.
7. Annane D, Pastores SM, Rochwerg B, et al. Guidelines for the diagnosis and management of Critical Illness-Related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI) in critically Ill patients (Part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017. Crit Care Med 2017;45(12):2078-88.
8. Pastores SM, Annane D, Rochwerg B. Esicm and the CGTF of S and. Guidelines for the diagnosis and management of Critical Illness-Related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI) in critically Ill patients (Part II): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017. Crit Care Med 2018;46(1):146.
9. de la Torre MC, Toran P, Serra-Prat M, et al. Serum levels of immunoglobulins and severity of community-acquired pneumonia. BMJ Open Res 2016;3(1):e000152.
10. Mortensen EM, Halm EA, Pugh MJ, et al. Association of azithromycin with mortality and cardiovascular events among older patients hospitalized with pneumonia. JAMA 2014;311(21):2199-208.
11. Giamarellos-Bourboulis EJ. Macrolides beyond the conventional antimicrobials: a class of potent immunomodulators. Int J Antimicrob Agents 2008;31(1):12-20.
12. Meijvis SCA, Hardeman H, Remmelts HHF, et al. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011;377(9782):2023-30.
13. Fernandez-Serrano S, Dorca J, Garcia-Vidal C, et al. Effect of corticosteroids on the clinical course of community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Crit Care 2011;15(2):R96.
14. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43(3):304-77.
15. Alejandria MM, Lansang MAD, Dans LF, et al. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis, severe sepsis and septic shock. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD001090.
16. Kreymann KG, de Heer G, Nierhaus A, et al. Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock. Crit Care Med 2007;35(12):2677-85.

 

seyhan escort