แนวทางการประเมินและจัดการโรคหืดอย่างเป็นระบบ (Systematic Approach to Asthma)

อ.นพ.สันติ สิลัยรัตน์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

            โรคหืด (Asthma) เป็นโรคที่มีความสำคัญทางด้านสาธารณสุข เนื่องจากมีผู้ป่วยโรคหืดอยู่มากถึงราว 235 ล้านคนทั่วโลก ข้อมูลจากประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่ามีผู้ป่วยราว 25 ล้านคนที่ป่วยเป็นโรคนี้ และเกือบครึ่งหนึ่งเกิดอาการเฉียบพลันของโรคขึ้นอย่างน้อย 1 ครั้งในรอบปีที่ผ่านมา ซึ่งส่งผลกระทบทางสุขภาพโดยตรงต่อผู้ป่วย และยังทำให้ต้องสูญเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลไปเป็นจำนวนมาก ซึ่งแม้ว่าในปัจจุบันได้มีการเผยแพร่แนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยโรคหืดออกมามากมาย เช่น แนวทางเวชปฏิบัติ Global Initiative for Asthma (GINA) แต่ยังมีผู้ป่วยจำนวนมากที่ยังได้รับการวินิจฉัยและประเมินไม่ถูกต้อง และทำให้ผลการรักษาไม่ดีเท่าที่ควร ดังนั้น การมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับแนวทางในการประเมินและจัดการโรคหืดอย่างเป็นระบบสำหรับผู้ป่วยเหล่านี้จึงเป็นสิ่งสำคัญมาก เพื่อทำให้ผลการรักษาและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น

หลักการทั่วไปของการจัดการโรคหืด

            เป้าหมายหลักของการจัดการรักษาโรคหืดแบ่งออกเป็น 2 ประการ ได้แก่ การแก้ไขและรักษาความผิดปกติ โดยการควบคุมอาการของโรคหืดให้หมดไปหรือมีน้อยที่สุด เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถทำกิจกรรมประจำวันได้อย่างปกติหรือใกล้เคียงปกติที่สุด และการลดความเสี่ยงจากโรค ได้แก่ การกำเริบเฉียบพลันของโรคและการลดลงของสมรรถภาพปอด และความเสี่ยงที่เกิดจากการรักษาให้มีน้อยที่สุด ซึ่งเป้าหมายทั้งสองประการนี้สามารถบรรลุได้ด้วยมาตรการการจัดการที่เหมาะสม ซึ่งมีองค์ประกอบที่สำคัญต่าง ๆ ได้แก่

• การประเมินติดตามอาการและการเปลี่ยนแปลงของสมรรถภาพปอดเป็นระยะ ๆ
• การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและการให้ความร่วมมือในการรักษาจากผู้ป่วย
• การควบคุมและกำจัดปัจจัยกระตุ้นรวมถึงโรคร่วมต่าง ๆ ที่มี
• การใช้ยารักษาและควบคุมโรคหืด

            ปัจจุบันมีการเผยแพร่แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหืดจากองค์กรและสถาบันต่าง ๆ มากมายจากหลายประเทศรวมถึงประเทศไทย อย่างไรก็ตาม แนวทางดังกล่าวเป็นเพียงแนวทางปฏิบัติกว้าง ๆ ซึ่งในการนำมาปฏิบัติจริงจำเป็นต้องมีการปรับใช้ให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย

แนวคิดของการประเมินอย่างเป็นระบบ

ผู้ป่วยโรคหืดส่วนใหญ่มักจะตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาในกลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูด (inhaled corticosteroids; ICS) ยาขยายหลอดลมกลุ่ม beta-2 agonists ชนิดออกฤทธิ์ยาว (long-acting beta-2 agonists; LABA) และยาในกลุ่ม leukotrienes modifiers อย่างไรก็ตาม มีผู้ป่วยอยู่ราวร้อยละ 5-10 ที่ยังคงควบคุมอาการของโรคได้ไม่ดีแม้ว่าจะได้รับการรักษาแล้ว และจำเป็นต้องได้รับการตรวจประเมินและให้การรักษาเพิ่มเติม ซึ่งนอกเหนือไปจากการที่โรคมีความรุนแรงจนทำให้การควบคุมโรคหืดยังไม่ได้ผลดีแล้ว ยังอาจมีสาเหตุอื่น ๆ ได้แก่ การใช้ยาที่ไม่ถูกต้องหรือไม่ครบตามแผนการรักษา การวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้อง มีปัจจัยกระตุ้นหรือปัจจัยส่งเสริมที่ยังไม่ถูกกำจัดให้หมดไป และโรคร่วมต่าง ๆ เป็นต้น การค้นหาสาเหตุต่าง ๆ เหล่านี้และทำการแก้ไขก่อนที่จะพิจารณาปรับเพิ่มยาเพื่อควบคุมอาการของโรคหืดจะช่วยทำให้สามารควบคุมอาการของโรคได้ดีขึ้น ประหยัดค่าใช้จ่ายในการรักษา และสามารถหลีกเลี่ยงอาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากยาต่าง ๆ ที่ใช้ได้ แนวคิดของการประเมินโรคหืดอย่างเป็นระบบสามารถสรุปได้ดังแผนภาพที่ 1

Step 1: เป็นโรคหืดจริงหรือไม่

ลักษณะอาการเข้าได้กับโรคหืด

ยืนยันการวินิจฉัยด้วยการพบมี reversible airflow limitation จากการตรวจด้วยวิธี spirometry

สืบค้นและตัดการวินิจฉัยอื่นที่อาจทำให้เกิดอาการคล้ายโรคหืดออก

Step 2: ผู้ป่วยได้รับการรักษาโรคหืดที่เหมาะสมแล้วหรือไม่

วิธีการรักษา/ยาที่ใช้เหมาะสมกับระดับความรุนแรงของโรค

ประเมินความรุนแรงและทำการปรับเพิ่มยาหากยังควบคุมอาการของโรคได้ไม่ดี

ปรับลดยาหากสามารถควบคุมอาการของโรคได้

Step 3: ผู้ป่วยได้รับการรักษาตรงตามแผนการรักษาและใช้ยาถูกวิธีแล้วหรือไม่

ประเมินความต่อเนื่องของการรักษาโดยการสอบถามผู้ป่วย รวมถึงตรวจสอบข้อมูลการใช้ยาต่าง ๆ

ค้นหาและจัดการปัญหาและอุปสรรคที่ทำให้การรักษาไม่เป็นไปตามแผนการรักษา

ตรวจประเมินและแก้ไขวิธีการใช้ยาและเทคนิคการใช้อุปกรณ์เป็นระยะ ๆ

Step 4: ผู้ป่วยมีโรคร่วมที่ทำให้ควบคุมอาการของโรคหืดได้ไม่ดีหรือไม่

ตรวจประเมินและแก้ไขโรคร่วมที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคหืด

(GER, rhinitis, sinusitis, OSA, obesity, depression)

Step 5: ผู้ป่วยยังคงควบคุมอาการของโรคได้ไม่ดีเนื่องยังมีปัจจัยกระตุ้นให้เกิดอาการหรือไม่

ประเมินปัจจัยสัมผัสในที่ทำงาน สิ่งแวดล้อมภายในและภายนอกอาคาร รวมถึงปัจจัยกระตุ้นอื่น ๆ

วางแผนการจัดการปัจจัยสัมผัสต่าง ๆ ที่เหมาะสมตามแหล่งสัมผัส

Step 6: ผู้ป่วยยังคงควบคุมอาการของโรคไม่ได้หลังจากการรักษาข้างต้นหรือไม่

พิจารณาส่งต่อไปยังแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อรักษาภาวะ severe asthma ต่อไป

ให้การรักษาโดยพิจารณาตามลักษณะทาง phenoendotype ต่าง ๆ
หรือรักษาด้วยวิธี bronchial thermoplasty

แนวทางการวินิจฉัยโรคหืด

จากแนวทางเวชปฏิบัติ GINA ให้คำจำกัดความของโรคหืดว่าเป็นโรคที่มีอยู่หลายรูปแบบแต่มีลักษณะร่วมกันคือ มีการอักเสบของหลอดลมอย่างเรื้อรัง ซึ่งทำให้มีการปิดกั้นของอากาศผ่านหลอดลมและทำให้เกิดอาการต่าง ๆ เช่น หายใจมีเสียงวี้ด อาการหายใจไม่สะดวก แน่นหน้าอก หรืออาการไอ ซึ่งระดับอาการมักจะเปลี่ยนแปลงไปมาได้ ซึ่งในแง่ของการวินิจฉัยจะอาศัยลักษณะอาการที่เข้าได้ร่วมกับหลักฐานที่แสดงว่ามีการปิดกั้นของอากาศผ่านหลอดลมโดยการตรวจสมรรถภาพปอด อย่างไรก็ตาม การวินิจฉัยด้วยข้อมูลเหล่านี้เท่านั้นก็อาจทำให้มีการวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้องเกิดขึ้นได้ ดังนั้น จึงต้องระมัดระวังโรคบางอย่างที่อาจมีลักษณะทางคลินิกที่คล้ายกับโรคหืด หรือที่เรียกว่า asthma mimics ได้แก่

1. กลุ่มโรคที่มักมีอาการอื่นร่วมกับอาการของโรคหืด เช่น paradoxic vocal fold motion, dysfunctional breathing, tracheobronchomalacia และ upper airway obstruction จากสาเหตุต่าง ๆ

2. กลุ่มโรคที่ทำให้เกิดการตีบแคบของหลอดลม เช่น chronic obstructive pulmonary disease (COPD), bronchiectasis, sarcoidosis, bronchiolitis

3. กลุ่มโรคที่ทำให้เกิดอาการแบบโรคหืด เช่น allergic bronchopulmonary aspergillosis และ eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss syndrome)

            ลักษณะอาการที่บ่งชี้ว่าเป็นโรคหืด อาการที่บ่งชี้ว่าจะเป็นจากโรคหืด ได้แก่ อาการแน่นหน้าอก หายใจไม่สะดวก มีเสียงวี้ดเวลาหายใจ และอาการไอ ซึ่งโดยมากมักจะปรากฏในช่วงเวลากลางคืนหรือรุ่งเช้า ระดับอาการที่เกิดขึ้นมักจะเปลี่ยนแปลงไปมาได้ โดยสัมพันธ์กับอากาศเย็น สิ่งแวดล้อมที่มีสารก่อภูมิแพ้ในอากาศ การออกกำลัง หรือแม้แต่การหัวเราะ ส่วนลักษณะอาการอื่น ๆ ที่อาจช่วยในการวินิจฉัย ได้แก่ ประวัติการเริ่มมีอาการในวัยเด็ก ประวัติอาการของโรคภูมิแพ้ และประวัติโรคหืดหรือโรคภูมิแพ้ในครอบครัว โอกาสของการเป็นโรคหืดจะเพิ่มขึ้นตามจำนวนของอาการต่าง ๆ ที่เข้าได้ สำหรับการตรวจร่างกายนั้นโดยมากผู้ป่วยโรคหืดมักจะไม่พบความผิดปกติจากการตรวจร่างกาย แต่ในบางรายที่มีอาการรุนแรงหรือเกิดการตีบแคบของหลอดลมอย่างถาวรก็ตรวจพบความผิดปกติได้จากการฟังเสียงหายใจได้ ส่วนในรายที่มีโรคภูมิแพ้ร่วมด้วยก็อาจพบความผิดปกติของโรคนั้น ๆ ร่วมด้วยได้

การตรวจสมรรถภาพปอด ผู้ป่วยที่มีอาการเข้าได้กับโรคหืดควรได้รับการตรวจสมรรถภาพปอดด้วยวิธี spirometry ร่วมกับการทดสอบด้วยยาขยายหลอดลมทุกราย ผู้ป่วยโรคหืดบางรายอาจตรวจพบมีค่า force expiratory volume in the first second to forced vital capacity ratio หรือ FEV1/FVC ratio ที่ลดลง ซึ่งบ่งชี้ถึงการปิดกั้นของอากาศในทางเดินหายใจร่วมกับมีการตอบสนองต่อการใช้ยาขยายหลอดลมที่เห็นได้จากค่า FEV1 และ/หรือ FVC เพิ่มขึ้น 200 mL และอย่างน้อย 12% หลังจากที่ใช้ยาขยายหลอดลมแล้ว ลักษณะการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวนี้จะพบได้ง่ายขึ้นในช่วงเวลาที่ผู้ป่วยกำลังมีอาการหรือยังควบคุมอาการของโรคได้ไม่ดี

นอกเหนือไปจากการตรวจด้วยวิธี spirometry ดังข้างต้นแล้ว ในรายที่ไม่ได้ทำการทดสอบการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลม หากการตรวจ spirometry ซ้ำหลังจากให้การรักษาด้วยยาในกลุ่ม controller ไปแล้ว 4 สัปดาห์พบว่าผู้ป่วยมีค่าสมรรถภาพปอด FEV1 หรือ FVC ดีขึ้นอย่างน้อย 200 mL และอย่างน้อย 12% ก็สามารถให้การวินิจฉัยโรคหืดได้เช่นเดียวกัน สำหรับวิธีการอื่นที่อาจนำมาใช้ในการวินิจฉัยโรคหืด ได้แก่ การตรวจวัดค่า peak expiratory flow rate (PEFR) ได้ โดยการตรวจพบมีความแปรปรวนของค่า PEFR จากการตรวจอย่างน้อย 2 ครั้งภายในวันเดียวกันมากกว่า 10% ต่อเนื่องกันเป็นเวลาอย่างน้อย 2 สัปดาห์            

ข้อสังเกตประการหนึ่งที่สำคัญเกี่ยวกับการใช้ค่าสมรรถภาพปอดในการวินิจฉัยโรคหืดคือ แม้ว่าการพบลักษณะของการปิดกั้นของอากาศในทางเดินหายใจและการตอบสนองกับยาขยายหลอดลมจะเป็นลักษณะสำคัญของโรคหืด แต่ความผิดปกติดังกล่าวนี้ก็ยังสามารถพบในโรคอื่น ๆ ได้ เช่น ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในทางเดินหายใจหรือผู้ที่สูบบุหรี่ก็อาจมีภาวะหลอดลมมีความไวเพิ่มขึ้น (bronchial hyperresponsiveness) เกิดขึ้นได้ และในผู้ป่วยโรค COPD ก็อาจมีการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลมได้ ดังนั้น การวินิจฉัยโรคหืดจึงต้องอาศัยข้อมูลทางคลินิกมาประกอบด้วยเสมอ

การทดสอบ bronchoprovocation test สำหรับผู้ป่วยที่ไม่พบลักษณะของการปิดกั้นในทางเดินหายใจชัดเจนและไม่มีข้อห้ามอาจพิจารณาทำการตรวจทดสอบว่ามีภาวะ bronchial hyperresponsiveness อยู่หรือไม่ ด้วยการทดสอบกระตุ้นกล้ามเนื้อเรียบในหลอดลม หรือ bronchoprovocation tests ซึ่งสามารถทำได้หลายวิธี เช่น การใช้สาร methacholine กระตุ้นหลอดลม เป็นต้น โดยปริมาณความเข้มข้นของสารที่ใช้ที่ทำให้เกิดการลดลงของค่า FEV1 ลงอย่างน้อย 20% ขึ้นไปจะเรียกว่า provocative concentration at 20% fall in FEV1 (PC20) หากเลือกเป็นปริมาณสารที่ใช้เรียกว่า provocative dose (PD20) ซึ่งในกรณีของสาร methacholine หากผลทดสอบพบว่าค่า PC20 มากกว่า 16 mg/mL หรือ PD20 มากกว่า 400 µg ขึ้นไปจะถือว่าหลอดลมมีระดับความไวเป็นปกติ แต่หากค่า PC20 หรือ PD20 น้อยกว่านี้สามารถนำมาใช้ประกอบการวินิจฉัยโรคหืดได้                                                                                                                                                                                                                                       การประเมินความรุนแรงของโรคหืด

         ในอดีตการประเมินความรุนแรงของโรคหืดจะอาศัยการประเมินระดับความรุนแรงของอาการช่วงที่ยังไม่ได้รับการรักษาด้วยยาในกลุ่ม controller ซึ่งในช่วงหลายปีที่ผ่านมาแนวคิดเกี่ยวกับการประเมินความรุนแรงของโรคได้มีการเปลี่ยนแปลงมาเป็นการประเมินความรุนแรงตามระดับยาในขนาดต่ำที่สุดที่สามารถควบคุมอาการของโรคได้ดีและไม่มีการกำเริบเฉียบพลัน ผู้ป่วยที่สามารถควบคุมอาการของโรคได้ดีด้วยการรักษาระดับหนึ่ง ๆ แล้วจะสามารถปรับลดขนาดยาที่ใช้อยู่ลงได้ ซึ่งแสดงว่าระดับความรุนแรงของโรคลดลง ในขณะที่ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมอาการของโรคได้จะถือว่ามีความรุนแรงของโรคสูง ทั้งนี้การประเมินความรุนแรงของโรคหืดจะทำเป็นระยะ ๆ โดยใช้เครื่องมือในการประเมิน เช่น แบบสอบถาม asthma control questionnaire หรือแบบประเมิน asthma control test ผู้ป่วยที่ควบคุมอาการของโรคได้ดีอาจเป็นกลุ่มที่เรียกว่า difficult-to-control asthma ซึ่งแตกต่างจากกลุ่มที่เรียกว่า severe asthma ในแง่ที่ว่าผู้ป่วยในกลุ่มแรกอาจมีสาเหตุที่ทำให้ควบคุมอาการของโรคไม่ได้เนื่องจากสาเหตุต่าง ๆ ที่ไม่ได้เป็นจากโรคเอง เช่น ใช้ยาไม่ถูกวิธีหรือไม่ตรงตามแผนการรักษา มีปัจจัยกระตุ้นหรือโรคร่วมเป็นต้น ในขณะที่กลุ่มหลังจะเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจริง ซึ่งควรได้รับการพิจารณาปรับเปลี่ยนวิธีการรักษาต่อไป

 

แนวทางการพิจารณาการรักษาด้วยยา

         โดยทั่วไปแล้วขนาดและชนิดของยาที่ใช้ในการเริ่มต้นรักษาโรคหืดจะพิจารณาจากระดับความรุนแรงของอาการของผู้ป่วย ซึ่งโดยมากแล้วผู้ป่วยมักควรเริ่มต้นด้วยยาในกลุ่ม ICS ขนาดต่ำเป็นอย่างน้อย ยกเว้นในรายที่มีอาการและความถี่ของอาการน้อยมาก (น้อยกว่า 2 ครั้งต่อเดือน) และไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ร่วมด้วย ในรายที่มีอาการมากขึ้นอาจพิจารณาให้ยาอื่น ๆ เสริม เช่น ICS/LABA ในขนาดต่ำ (step 3), ICS/LABA ขนาดกลางหรือสูง (step 4) ICS/LABA ขนาดสูงร่วมกับยา tiotropium หรือยาในกลุ่ม biologics (step 5) เป็นต้น ทั้งนี้ผู้ป่วยโรคหืดไม่ควรได้รับการรักษาด้วยยา LABA เดี่ยว ๆ โดยไม่มีการใช้ ICS ร่วมด้วย

หลังจากการรักษาด้วยยากลุ่ม controllers ไปแล้วอาจต้องใช้เวลาอย่างน้อย 3 เดือนจึงจะสังเกตเห็นได้ถึงการเปลี่ยนแปลงการควบคุมอาการของโรค ดังนั้น โดยมากแล้วการพิจารณาปรับเปลี่ยนการรักษาจะทำหลังจากผ่านพ้นระยะเวลา 3 เดือนไปแล้ว การพิจารณาปรับเปลี่ยนการรักษาตามที่มีการแนะนำเอาไว้ในแนวทางเวชปฏิบัติต่าง ๆ นั้นเป็นคำแนะนำสำหรับประชากรส่วนใหญ่ที่ป่วยเป็นโรคหืด แต่ในทางปฏิบัติอาจต้องมีการคำนึงถึงปัจจัยในด้านอื่น ๆ ด้วย เช่น ความสามารถในการใช้ยาของผู้ป่วย ลักษณะของโรคหืดที่ผู้ป่วยเป็น ความชอบและความถนัดในการใช้อุปกรณ์ และปัจจัยอื่น ๆ เพื่อให้มีความเหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

สำหรับผู้ป่วยที่สามารถควบคุมอาการของโรคได้ดีอย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 3 เดือน อาจพิจารณาปรับลดยาลงได้ (stepping down therapy) ทั้งนี้เนื่องจากมีข้อมูลพบว่าในผู้ป่วยเหล่านี้ร้อยละ 37 สามารถปรับลดขนาดของยาลงได้โดยไม่ทำให้อาการของโรคเพิ่มมากขึ้น อย่างไรก็ตาม มีการศึกษาของ Rogers และคณะที่เปรียบเทียบระหว่างการลดขนาดของยา ICS/LABA ลง เทียบกับการคง ICS ไว้ในขนาดเดิมแต่ให้หยุดยา LABA ไปเป็นเวลา 48 สัปดาห์ ผลพบว่าผู้ป่วยที่หยุดยา LABA มีแนวโน้มจะมีระดับสมรรถภาพปอดที่ลดลง และมีอาการโรคหืดมากขึ้นเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ใช้วิธีลด ICS/LABA

ในผู้ป่วยที่ยังคงควบคุมอาการของโรคหืดได้ไม่ดีควรได้รับการประเมินเพื่อค้นหาสาเหตุและปัจจัยที่อาจมีส่วนเกี่ยวข้อง เช่น การใช้ยาไม่ตรงแผนการรักษา ใช้ยาและอุปกรณ์ไม่ถูกวิธี มีปัจจัยกระตุ้นหรือโรคร่วมที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข เป็นต้น หากได้รับการแก้ไขแล้วและยังมีอาการแม้จะใช้ยา ICS/LABA ในขนาดสูงอาจพิจารณาเสริมการรักษาด้วยยาอื่น ๆ เช่น montelukast, tiotropium ได้ หรือพิจารณาส่งต่อไปยังแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อพิจารณาให้การรักษาอื่น เช่น การใช้ยาในกลุ่ม biologics หรือการรักษาด้วยวิธี bronchial thermoplasty เป็นต้น

 

ประเด็นปัญหาในแง่ความต่อเนื่องของการรักษาโรคหืด

         ปัญหาหนึ่งที่มีความสำคัญของการรักษาโรคหืดก็มีความคล้ายคลึงกับโรคเรื้อรังอื่น ๆ นั่นคือ ปัญหาความต่อเนื่องของการรักษา ซึ่งข้อมูลจากหลายการศึกษาบ่งชี้ว่ามีผู้ป่วยจำนวนมากถึงร้อยละ 30-70 ที่ได้รับการรักษาไม่ต่อเนื่อง และยังมีอีกมากถึงกว่า 1 ใน 3 ที่ใช้ยาหรืออุปกรณ์สูดยาไม่ถูกวิธี ซึ่งปัจจัยเหล่านี้เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้ผลการรักษาโรคหืดออกมาไม่ดี

            โดยทั่วไปแล้วปัญหาเรื่องความต่อเนื่องของการรักษาโรคหืดอาจแบ่งได้ 2 กรณี คือ การรักษาไม่ต่อเนื่องโดยตั้งใจและไม่ตั้งใจ ซึ่งกรณีที่รักษาไม่ต่อเนื่องโดยไม่ตั้งใจส่วนใหญ่มีสาเหตุจากปัญหาเรื่องของการเข้าถึงยา ความเข้าใจที่ไม่ถูกต้องเกี่ยวกับแผนการรักษาหรือวิธีการใช้ยา เทคนิคในการใช้อุปกรณ์สูดยา หรือแม้ปัญหาเรื่องการอ่านฉลากยา ซึ่งปัญหาเหล่านี้มักจะเป็นปัญหาที่สามารถแก้ไขได้ง่าย ส่วนการรักษาไม่ต่อเนื่องโดยตั้งใจส่วนมากมักเป็นเรื่องของความเข้าใจและการรับรู้เกี่ยวกับโรคหืด หรือความวิตกกังวลกับการใช้ยาและอาการข้างเคียงที่อาจเกิดจากยา ซึ่งปัญหาเหล่านี้ต้องทำการแก้ไขด้วยการพูดคุยสอบถามและทำความเข้าใจกับผู้ป่วยอย่างจริงจัง

 

การค้นหาและจัดการโรคร่วม และปัจจัยกระตุ้น

         ในผู้ป่วยโรคหืดที่ยังไม่สามารถควบคุมอาการของโรคได้แม้จะใช้ยาถูกต้องตามแผนการรักษาและมีเทคนิคถูกต้องแล้วนั้น ส่วนหนึ่งมีสาเหตุจากการมีโรคร่วม ซึ่งควรได้รับการสืบค้นและประเมินทุกราย โรคร่วมที่มักจะพบได้บ่อยในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ได้แก่ rhinosinusitis, dysfunctional breathing, obesity, obstructive sleep apnea (OSA), และ gastroesophageal reflux disease (GERD) เป็นต้น โรคเหล่านี้บางโรคมีผลกระทบต่อการดำเนินโรคซึ่งกันและกันอย่างชัดเจน เช่น ในกรณีของ GERD ซึ่งการไหลย้อนของกรดในทางเดินอาหารสามารถผ่านเข้าไปสู่ทางเดินหายใจ หรือไปกระตุ้นปลายประสาท vagus nerve ที่ทำให้เพิ่มโอกาสของการเกิดภาวะหลอดลมหดเกร็ง (bronchospasm) ได้ ในขณะเดียวกันโรคหืดในระหว่างเกิดอาการ และยาที่ใช้ในการรักษาโรคหืดมีผลลดความตึงของกล้ามเนื้อหูรูดที่หลอดอาหารส่วนล่างอาจเพิ่มโอกาสของการไหลย้อนมากขึ้นได้ด้วย เป็นต้น ดังนั้น การค้นหาโรคร่วมและให้การรักษาควบคู่กันไปกับการรักษาโรคหืดจะสามารถช่วยทำให้สามารถควบคุมอาการของโรคได้ดีขึ้น

            การค้นหาปัจจัยกระตุ้นและจัดการกำจัดปัจจัยเหล่านั้นนับเป็นหนทางหนึ่งที่ช่วยทำให้การควบคุมอาการของโรคหืดดีขึ้น ปัจจัยกระตุ้นในสิ่งแวดล้อมมีอยู่หลายชนิดทั้งที่เป็นและไม่เป็นสารก่อภูมิแพ้ ผู้ป่วยที่พบว่ามีปัจจัยกระตุ้นให้เกิดอาการชัดเจนควรวางแผนที่จะลดหรือหลีกเลี่ยงปัจจัยเหล่านั้นให้ได้มากที่สุด เช่น หลีกเลี่ยงการมีสัตว์เลี้ยงในบ้าน งดการสูบบุหรี่ และการจัดการด้านการทำงานหากปัจจัยกระตุ้นมาจากสถานที่ปฏิบัติงาน เป็นต้น

 

สรุป

            โรคหืดเป็นโรคที่พบได้บ่อยและมีความสำคัญทั้งในแง่ภาวะสุขภาพส่วนบุคคลและในเชิงสาธารณสุข ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาโรคหืดที่เหมาะสมส่วนใหญ่แล้วจะตอบสนองต่อการรักษาได้ดีและสามารถควบคุมอาการของโรคได้ อย่างไรก็ตาม ยังมีผู้ป่วยบางรายที่ยังควบคุมอาการของโรคได้ไม่ดีแม้จะได้รับการรักษาแล้ว ทั้งนี้อาจเกิดขึ้นจากหลายสาเหตุ ได้แก่ การวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้อง การใช้ยาไม่ถูกวิธีหรือไม่เป็นไปตามแผนการรักษา การมีปัจจัยกระตุ้นหรือปัจจัยเสริมให้เกิดอาการของโรค และโรคร่วมต่าง ๆ ซึ่งหากได้รับการสืบค้นและแก้ไขอย่างถูกต้องแล้วก็มักจะทำให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมอาการของโรคได้ดีขึ้น และหากยังไม่สามารถควบคุมอาการของโรคได้ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญเพื่อให้การรักษาด้วยวิธีการอื่น ๆ เพิ่มเติมต่อไป

 

References

1. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention, 2018. Available at: www.ginasthma.org/Accessed March 17, 2018.
2. Aaron SD, Vandemheen KL, FitzGerald JM, et al. Reevaluation of diagnosis in adults with physician diagnosed asthma. JAMA 2017;317(3):269-79.
3. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Difficult-to-control asthma. Contributing factors and outcome of a systematic management protocol. Chest 1993;103(6):1662-9.
4. Tay TR, Lee J, Radhakrishna N, et al. A structured approach to specialist-referred difficult asthma patients improves control of comorbidities and enhances asthma outcomes. J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5(4):956-64.e3.
5. Robinson DS, Campbell DA, Durham SR, et al. Systematic assessment of difficult-to-treat asthma. Eur Respir J 2003;22(3):478-83.
6. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26(5):948-68.
7. Tashkin D, Celli B, Decramer M, et al. Bronchodilator responsiveness in patients with COPD (data from the UPLIFT trial). Rev Port Pneumol 2008;14(4):584-7.
8. Coates AL, Wanger J, Cockcroft DW, et al. ERS technical standard on bronchial challenge testing: general considerations and performance of methacholine challenge tests. Eur Respir J 2017;49(5)[pii:1601526].
9. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, et al. A new perspective on concepts of asthma severity and control. Eur Respir J 2008;32(3):545-54.
10. Jia CE, Zhang HP, Lv Y, et al. The asthma control test and asthma control questionnaire for assessing asthma control: systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2013;131(3):695-703.
11. Clearie KL, Jackson CM, Fardon TC, et al. Supervised step-down of inhaled corticosteroids in the community–an observational study. Respir Med 2011;105(4):558-65.
12. Hawkins G, McMahon AD, Twaddle S, et al. Stepping down inhaled corticosteroids in asthma: randomised controlled trial. BMJ 2003;326(7399):1115.
13. Bidwal M, Lor K, Yu J, et al. Evaluation of asthma medication adherence rates and strategies to improve adherence in the underserved population at a Federally Qualified Health Center. Res Social Adm Pharm 2017;13(4):759-66.
14. Cazzola M, Calzetta L, Bettoncelli G, et al. Asthma and comorbid medical illness. Eur Respir J 2011;38(1):42-9.