ซื้อยาชีววัตถุในโรงพยาบาล เหตุกังวลใจนี้สำคัญ

การจัดซื้อ “ยาชีววัตถุ” ที่ต้องใช้กับผู้ป่วยในโรงพยาบาลเป็นเรื่องสำคัญอย่างยิ่ง เพราะ “แพทย์” มีหน้าที่ในการรักษาผู้ป่วย และต้องการใช้ยาที่มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยที่เชื่อถือได้

ดร.ภก.อนันต์ชัย อัศวเมฆิน คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล คณะอนุกรรมการด้านการติดตาม ตรวจสอบ ประเมินผล และประสานการขับเคลื่อน การดำเนินการตามแผนการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุข ประเด็นคุ้มครองผู้บริโภค พร้อมด้วย ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย กรรมการปฏิรูประบบสาธารณสุข ประเด็นคุ้มครองผู้บริโภค รวมพลังระบายข้อกังวลใจ

ให้ทำความเข้าใจกันก่อนว่า...ที่ผ่านมาจนกระทั่ง ถึงปัจจุบัน “ยา” โดยเฉพาะประเภทที่เรียกว่า“ชีววัตถุ” ซึ่งมี ความสลับซับซ้อนมากกว่ายาทั่วไป ถูกนำมาใช้และมักใช้ ในโรคที่มีความรุนแรงอยู่แล้ว

ยาในกลุ่มชีววัตถุเหล่านี้ได้ผ่านการประเมิน การขึ้นทะเบียนมาแล้วทั้งสิ้นจาก “สำนักงานคณะกรรมการ อาหารและยา” หรือที่เราเรียกว่า“อย.” อีกทั้งข้อกำหนด มาตรฐานในการขึ้นทะเบียนยาชีววัตถุที่เป็นต้นแบบยังผ่าน การรับรองจากประเทศที่พัฒนา...จึงทำให้การผลิตจะไม่ยากลำบาก และไม่เป็นปัญหามาก

อีกทั้งเนื่องจากยาชีววัตถุต้นแบบผ่านการใช้ทั้ง ในประเทศผู้ผลิต และในประเทศอื่น ๆ มีการประเมิน ประสิทธิภาพ...ความปลอดภัยหลังจากที่ออกสู่ตลาดแล้ว

ปัญหามีว่า...ในกลุ่มยาชีววัตถุ คล้ายคลึงนั้น หรือจะเรียกว่าเป็น “ยาที่ เลียนแบบ” จาก “ยาต้นแบบ” กระบวนการ ข้อกำหนดมาตรฐานในการขึ้นทะเบียน ที่จำเป็นต้องมีกระบวนการและมีความรัดกุม มากกว่าปกติ เนื่องจากกระบวนการ ในการผลิตยาชีววัตถุคล้ายคลึงอาจจะทำให้ ยาชีววัตถุมีความผิดเพี้ยนไปจากเดิมและ ประสิทธิภาพลดลง

อีกทั้งยังมี “ผลข้างเคียง” หรือ “ผลแทรกซ้อน” ติดตาม มาอีก

แม้ว่าในเวลาที่ผ่านมามีการพัฒนาข้อกำหนด มาตรฐานในการขึ้นทะเบียนอย่างต่อเนื่อง แต่ในประเทศไทยเอง อย. ยังไม่มีระบบการทบทวนทะเบียนของยาชีววัตถุคล้ายคลึง ที่เคยได้รับอนุมัติทะเบียนมาก่อนหน้าเนื่องจากข้อกำหนด มาตรฐานในช่วงก่อนหน้านี้พบว่า...ยังไม่มีความรัดกุมมากเพียงพอ และปรากฏว่ายาชีววัตถุคล้ายคลึงที่ปล่อยออกสู่ตลาดก่อให้เกิด ผลข้างเคียง...และความเสียหายต่อผู้ป่วยอย่างมาก

“การที่ อย. ไม่สามารถแสดงให้เห็นว่ายาชีววัตถุ คล้ายคลึงที่ได้รับทะเบียนแล้วและออกสู่ตลาดไปแล้วดีจริง เป็นประเด็นความกังวลใจและเป็นการเพิ่มภาระให้แก่บุคลากร ทางการแพทย์ที่จะต้องพิจารณาซื้อ...จัดหายาชีววัตถุสำหรับ ใช้ในโรงพยาบาล”

“แพทย์” ในฐานะที่ต้องรับผิดชอบการรักษาผู้ป่วย ต้องการข้อมูลที่แสดงให้เห็นว่าการสลับยา (interchangeable) ระหว่างยาต้นแบบกับยาชีววัตถุคล้ายคลึงยังคงมีประสิทธิภาพ ในการรักษาผู้ป่วย และไม่ก่อให้เกิดผลข้างเคียง โดยยาชีววัตถุนั้น ต้องได้ผลการรักษาที่ดีที่สุด ทั้งผู้ป่วยรายใหม่ที่ไม่เคยใช้ ยาชีววัตถุมาก่อนและผู้ป่วยที่เคยได้รับยารักษาที่เป็นต้นแบบ อยู่แล้ วแต่ ต้ องทำการเปลี่ ยนเป็ นชี ววั ตถุ คล้ายคลึง ทั้งด้วยราคาที่ถูกกว่าหรือด้วยข้อจำกัดของ การใช้สิทธิ์ในการรักษาตนเอง ดังนั้น... ในกระบวนการจัดซื้อยาจึงมีการสอบทวน ในประเด็นวิชาการอื่น ๆ นอกเหนือจาก ข้อมูลที่จำเป็นในการขึ้นทะเบียนของ อย. ซึ่ง ไม่น่าจะเพียงพอ

เมื่อมองที่สาเหตุแห่งปัญหาของเงื่อนไข ความกังวลใจนี้ ทำห้เกิดการตั้งเกณฑ์การจัดซื้อ ยาชีววัตถุสำหรับโรงพยาบาล ซึ่งวัตถุประสงค์ของการจัดซื้อยาไม่ใช่เพียงการประเมินซ้ำจากข้อกำหนด มาตรฐานเดิมในการขึ้นทะเบียนยาจาก อย. เท่านั้น แต่ยังต้อง คำนึงถึงทั้งในแง่ประเภทของยาที่ได้รับการขึ้นทะเบียนด้วย

รวมถึง...การเปลี่ยนแปลงข้อมูลทะเบียนยาภายหลัง ขึ้นทะเบียน คุณภาพของยา ข้อบ่งใช้ และข้อมูลทางวิทยาศาสตร์ ที่ยืนยันการใช้แทนกันได้ เพื่อหลีกเลี่ยงปัญหาจากการใช้ ยาชีววัตถุคล้ายคลึง อันได้แก่ ยาไม่มีประสิทธิภาพ และ การกระตุ้นการตอบสนองภูมิคุ้มกันผิดปกติ เนื่องจากยาชีววัตถุ เป็นผลิตภัณฑ์ยาที่มีความซับซ้อนมากเกินกว่าจะทำให้แต่ละ ผลิตภัณฑ์เหมือนกันทุกประการ ดังนั้น เกณฑ์ที่ใช้ในการจัดซื้อ ยาชีววัตถุสำหรับโรงพยาบาลอาจไม่สามารถพิจารณาตาม ข้อกำหนดในการขึ้นทะเบียนตำรับยาตาม อย. ได้ทั้งหมด

ในทางปฏิบัติจึงได้มีประเด็นที่ต้องสอบทวนมากกว่า ข้อกำหนดในการขึ้นทะเบียนตำรับยา ทั้งนี้ยังต้องพิจารณา ข้อมูลอื่น ๆ ภายหลังจากการขึ้นทะเบียนด้วย อีกทั้งในการซื้อ ยาชีววัตถุตามพระราชบัญญัติการจัดซื้อจัดจ้างและการบริหาร พัสดุภาครัฐ พ.ศ. 2560 ทำให้คณะกรรมการเภสัชกรรมและ การบำบัดสามารถคัดเลือกยาเข้าสู่โรงพยาบาลโดยอาศัยเกณฑ์ “ค่าประสิทธิภาพต่อราคา” (price performance)

โดยพิจารณาตามหลักฐานทางวิทยาศาสตร์เพื่อให้ สามารถคัดเลือกยาที่มีคุณภาพและสอดคล้องกับบริบทของ โรงพยาบาล แทนวิธีการคัดเลือกยาจากเกณฑ์ราคาต่ำสุด เพียงอย่างเดียว

ถึงตรงนี้ให้รู้เอาไว้อีกว่า...การขึ้นทะเบียนผลิตภัณฑ์ ชีววัตถุคล้ายคลึงจำเป็นต้องมีข้อมูลเชิงวิทยาศาสตร์พิสูจน์ อย่างเพียงพอ เพื่อแสดงให้เห็นว่าผลิตภัณฑ์ดังกล่าวผ่าน เกณฑ์ที่ยอมรับทั้งในด้านคุณภาพ ประสิทธิผล ความปลอดภัย เพื่อประโยชน์ต่อสาธารณสุขอย่างสูงสุด

อย. ประเทศไทย ในฐานะหน่วยงานที่รับผิดชอบ การอนุญาตทะเบียนตำรับยาโดยตรงต้องเล็งเห็นถึง ความปลอดภัยของผู้บริโภคในการใช้ยา โดยที่ในขณะนี้ อย. ได้มี การดำเนินการร่างแนวทางการกำกับดูแลยาชีววัตถุคล้ายคลึง ในประเทศไทย และจัดทำหลักเกณฑ์การขึ้นทะเบียนตำรับ ยาชีววัตถุคล้ายคลึงในประเทศไทยแล้ว

ในส่วนของข้อมูลที่ต้องใช้ในการขอขึ้นทะเบียน ยาชีววัตถุคล้ายคลึงนั้น ต้องมีข้อมูลในเรื่องของคุณภาพทั้งของ ตัวยาสำคัญและผลิตภัณฑ์ยาเช่นเดียวกับยาชีววัตถุใหม่ โดยต้องมีครบทุกหัวข้อและยังเพิ่มเติมเกี่ยวกับข้อมูลการวิเคราะห์เปรียบเทียบกับ “ยาชีววัตถุอ้างอิง” ที่เรียกว่า “comparability data”

ในขณะที่ข้อมูลเรื่องการศึกษาที่ไม่ได้ทำในมนุษย์ ไม่จำเป็นต้องมีข้อมูลครบถ้วนเหมือนกับยาชีววัตถุใหม่แต่จะ ต้องมีข้อมูลในสัตว์ทดลองทางด้านเภสัชวิทยาและพิษวิทยา เช่นเดียวกับข้อมูลเรื่องการศึกษาทางคลินิกในมนุษย์ของ ยาชีววัตถุคล้ายคลึงด้านประสิทธิภาพและความปลอดภัย อาจไม่จำเป็นต้องมีข้อมูลครบทุกข้อบ่งใช้ก็ได้ แต่การได้การรับรอง ข้อบ่งใช้ที่เหลืออื่น ๆ จะต้องมีเงื่อนไขเพิ่มเติม

อย่างไรก็ตาม เพื่อให้แพทย์ผู้ใช้ยาและคณะกรรมการ เภสัชกรรมและการบำบัดได้มั่นใจในระบบการขึ้นทะเบียน ยาชีววัตถุ จึงควรมีการเผยแพร่รายงานผลการประเมิน การขึ้นทะเบียนตำรับยาชีววัตถุในทุก ๆ ประเด็นสู่สาธารณะด้วย

ประเด็นสำคัญที่ต้องเน้นย้ำคือ คุณลักษณะเฉพาะ ในการจัดซื้อยาชีววัตถุ การคัดเลือกยาชีววัตถุคล้ายคลึง มีประเด็นที่ต้องพิจารณาโดยเคร่งครัด เนื่องจากยาชีววัตถุ คล้ายคลึงเป็นยาที่มีลักษณะของความแตกต่างทางชีวภาพสูง และไม่สามารถพิสูจน์เอกลักษณ์ของยาได้ทั้งหมด

“การคัดเลือกยาชีววัตถุเข้าสู่โรงพยาบาลจะต้อง หลีกเลี่ยงยาที่ไม่สามารถพิสูจน์ว่าเท่าเทียมกันได้ (non-comparable biologics [NCBs]) ซึ่งยาประเภทนี้ไม่ได้ผ่านการขึ้นทะเบียน ตามมาตรฐานการพิจารณาสำหรับยาชีววัตถุทำให้ยากลุ่ม NCBs ไม่เป็นที่ยอมรับในหลายประเทศ รวมถึงยุโรปและ อเมริกา”

บทสรุปนี้มีว่า...กระบวนการขึ้นทะเบียนและ การทบทวนทะเบียน “ยาชีววัตถุคล้ายคลึง” จาก อย. จำเป็น ต้องปรับปรุงให้เท่าทันข้อมูลทางวิชาการที่เพิ่มมากขึ้น ตลอดเวลา ซึ่งความกังวลใจในประเด็นการจัดซื้อยาชีววัตถุ คล้ายคลึงนี้ไม่ได้เป็นการเอื้อประโยชน์ให้กับยาชีววัตถุ ต้นแบบ แต่เป็นการใช้มาตรฐานที่ดี องค์ความรู้ในการกำกับ ดูแลผลิตภัณฑ์ยาชีววัตถุที่เท่าทัน เพียงพอทั้งกับบริษัท นำเข้าและบริษัทผู้ผลิตภายในประเทศอย่างเท่าเทียมกัน เพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วย