DOAC…ดี แต่ยังคงต้องเฝ้าระวังด้านความปลอดภัย

            หลักฐานเชิงประจักษ์ในปัจจุบันแสดงให้เห็นว่า Direct oral anticoagulant (DOAC) เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่มใหม่ที่มีประสิทธิภาพในการรักษาหรือป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมถึงโรคลิ่มเลือดอุดตันต่าง ๆ ได้ดีมาก เมื่อพิจารณากลไกทางเภสัชวิทยาพบว่า DOAC ออกฤทธิ์โดยตรงที่ factor Xa หรือ thrombin ซึ่งเป็นขั้นตอนสำคัญของกระบวนการสร้างลิ่มเลือด ดังนั้น จึงน่าจะทำให้เกิดภาวะเลือดออกผิดปกติได้น้อยกว่ายา warfarin ที่ออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ vitamin K epoxide reductase ซึ่งในสภาวะปกติเอนไซม์นี้จะเปลี่ยนแปลง vitamin K จากรูป inactive ให้อยู่ในรูปที่ออกฤทธิ์ จึงกระตุ้นให้เกิดการทำงานของ clotting factors ได้ ดังนั้น จึงคาดเดาผลการออกฤทธิ์ของยา warfarin ได้ยากกว่า DOAC ส่งผลทำให้พบการเกิดภาวะเลือดออกผิดปกติได้มาก หากมีการใช้ยา warfarin ในขนาดสูงเกินไปหรือมีสาเหตุใด ๆ ที่ทำให้ระดับยาสูงขึ้น จากงานวิจัยของ Vinogradova และคณะ ซึ่งเป็นการศึกษาทางคลินิกเชิงสังเกตชนิดติดตามผลลัพธ์ไปข้างหน้า มีวัตถุประสงค์เพื่อหาความสัมพันธ์ระหว่างการได้รับ DOAC กับการเกิดผลลัพธ์ทางคลินิกทั้งด้านประสิทธิภาพ (การเกิดภาวะ ischaemic stroke, venous thromboembolism และการตายจากสาเหตุใด ๆ) และความปลอดภัย (ภาวะเลือดออกผิดปกติ) เปรียบเทียบกับการใช้ยา warfarin ผลการศึกษาพบว่า apixaban เป็น DOAC ที่น่าจะปลอดภัยมากที่สุด เนื่องจากสามารถลดภาวะลิ่มเลือดอุดตันได้โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร เมื่อเปรียบเทียบกับยา warfarin หรือเมื่อเปรียบเทียบกับ DOAC ตัวอื่น ๆ (adjusted hazard ratio; adj HR ของการเกิดภาวะเลือดออกผิดปกติที่รุนแรงคือ 0.66, 95%  CI 0.54-0.79 และ adj HR ของการเกิดภาวะเลือดออกในกะโหลกศีรษะคือ 0.45, 95% CI 0.26-0.77 จากผลการศึกษาดังกล่าวอาจทำให้แพทย์มีแนวโน้มที่จะเลือกจ่าย apixaban มากขึ้น แต่อย่างไรก็ตาม นั่นไม่ได้หมายความว่าการใช้ DOAC จะปลอดภัยในทุกกรณี หรือไม่จำเป็นต้องติดตามด้านความปลอดภัยใด ๆ เลย เนื่องจากในปัจจุบันยังไม่มีตัวชี้วัดใด ๆ ในทางปฏิบัติที่ใช้ติดตามด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยที่ใช้ DOAC ได้ และยาต้านพิษ DOAC เช่น idarucizumab และ andexanet alfa ก็ยังไม่มีให้ใช้อย่างแพร่หลายในประเทศไทย นอกจากนี้ประเด็นที่มีความสำคัญมากไม่แพ้กัน คือ แพทย์ผู้ที่สามารถตัดสินใจใช้ยาแก้พิษดังกล่าวได้อย่างเหมาะสมในประเทศไทยยังมีจำนวนน้อยมาก ดังนั้น สิ่งที่บุคลากรทางการแพทย์สามารถช่วยเหลือผู้ป่วยที่ใช้ DOAC ได้ในปัจจุบันคือ 1. การประเมินความเสี่ยงการเกิดภาวะเลือดออกผิดปกติก่อนจ่ายยา ตัวอย่างเครื่องมือประเมินที่ใช้ในการศึกษาทางคลินิก เช่น HEMORR2 HAGES, HAS-BLED, ATRIA, RIETE และ CHEST เป็นต้น 2. การให้ความรู้ผู้ป่วยเพื่อติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้น และ 3. การสร้างเสริมองค์ความรู้ที่ถูกต้องและนำเสนอแนวทางการประยุกต์ใช้ความรู้ให้แก่บุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้เกิดการใช้ DOAC อย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัยสูงสุด

ที่มา: Vinogradova Y, Coupland C, Hill T, Hippisley-Cox J. Risks and benefits of direct oral anticoagulants versus warfarin in a real world setting: cohort study in primary care. BMJ. 2018 Jul 4;362:k2505.