การปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุข
พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา ประธานสหพันธ์ผู้ปฏิบัติงานด้านการแพทย์และสาธารณสุขแห่งประเทศไทย
การปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุข หรือแผนการรวบอำนาจการบริหารระบบสาธารณสุขของกลุ่มตระกูล ส. และ NGO สาธารณสุข ตอนที่ 1
เมื่อได้อ่านแผนการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขในศตวรรษที่ 21 ที่จัดทำโดยสำนักวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ที่ได้เผยแพร่ในการจัดประชุมของสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งอ้างการศึกษาวิจัยเชิงระบบโดยคำสั่งของ นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ในฐานะรองปลัดกระทรวงสาธารณสุขตั้งแต่ปี พ.ศ. 2553 และได้มีการประชุมเพื่อเสนอข้อมูลแก่ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขเมื่อวันที่ 12 มีนาคม พ.ศ. 2556 โดยผู้เสนอแผนการปฏิรูปคือนพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข
ทั้งนี้ได้แสดงระยะเวลาที่ได้กำหนดผังกำกับงานเพื่อให้เริ่มดำเนินการในวันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2556 โดยมีข้อเสนอการเปลี่ยนแปลงการดำเนินงานของกระทรวงสาธารณสุขในรูปแบบคณะกรรมการสุขภาพเป็น 3 ระดับคือ
1. คณะกรรมการสุขภาพระดับชาติ (National Health Authority)
2. คณะกรรมการสุขภาพระดับเขต (Regional Level)
3. คณะกรรมการระดับจังหวัด (Provincial Level)
โดยคณะกรรมการใน 3 ระดับนี้มีส่วนประกอบของคณะกรรมการแยกออกเป็น 3 ส่วนคือ
1. ผู้ควบคุม/กำกับ (Regulator)
2. ผู้ให้บริการ (Provider)
3. ผู้จ่ายเงินหรือผู้ซื้อบริการ (Purchaser)
โดยกำหนดบทบาทของกรรมการระดับประเทศใน 4 ระบบ คือ
1. ระบบบริการสุขภาพ
2. ระบบส่งเสริมสุขภาพ
3. ระบบควบคุมและป้องกันโรค
4. ระบบคุ้มครองผู้บริโภคด้านสุขภาพ
โดยให้คณะกรรมการสุขภาพระดับชาติเป็นผู้กำหนดนโยบาย มีการทำงานในรูปแบบคณะกรรมการ โดยมีองค์ประกอบของคณะกรรมการมาจากข้าราชการ รวมทั้งผู้เชี่ยวชาญจากภายนอกในการทำหน้าที่ควบคุมกำกับ และดำเนินการในการให้บริการสาธารณสุข ส่วนคณะกรรมการที่เป็นผู้ซื้อบริการประกอบด้วยผู้บริหารกองทุนประกันสุขภาพ 3 กองทุนคือ สปสช. กรมบัญชีกลาง และสำนักงานประกันสังคม(1,2)
ในส่วนของกรรมการระดับเขตนั้น จะรวมเขตตรวจราชการของกระทรวงสาธารณสุขให้เหลือเพียง 11 เขต ตามเขตของ สปสช. โดยให้ผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้รับผิดชอบในการบริหารงานในรูปแบบของคณะกรรมการระดับเขตเรียกว่า “เครือข่ายบริการสุขภาพระดับเขต” ในการควบคุมกำกับและการให้บริการสาธารณสุข โดยมี สปสช. เขตทำงานร่วมกับคณะกรรมการกองทุนประกันสุขภาพ
ในส่วนของกรรมการระดับจังหวัดนั้น จะมีผู้รับผิดชอบคือ นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด บริหารงานในรูปแบบคณะกรรมการในระดับจังหวัดเช่นเดียวกัน
จะเกิดการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการบริหารกระทรวงสาธารณสุขจากเดิมมาเป็นรูปแบบของการทำงานในคณะกรรมการที่จะมีการนำเอา “ผู้เชี่ยวชาญจากภายนอก” เข้ามามีส่วนร่วมในการดำเนินงานของกระทรวงสาธารณสุขทุกระดับ ตั้งแต่ระดับชาติลงไปจนถึงระดับจังหวัดและอำเภอ
โดยการวางแผนเช่นนี้จะทำให้การบริหารงานของกระทรวงสาธารณสุขเปลี่ยนแปลงไปจากระเบียบบริหารราชการแต่เดิม ที่กำหนดไว้ใน พ.ร.บ.กระทรวง ทบวง กรม พ.ศ. 2545 ในหมวด 19 กระทรวงสาธารณสุขมาตรา 42(3)
มาตรา ๔๒ กระทรวงสาธารณสุขมีอำนาจหน้าที่เกี่ยวกับการสร้างเสริมสุขภาพอนามัย การป้องกัน ควบคุม และรักษาโรคภัย การฟื้นฟูสมรรถภาพของประชาชนและราชการอื่นตามที่มีกฎหมายกำหนดให้เป็นอำนาจหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุขหรือส่วนราชการที่สังกัดกระทรวงสาธารณสุข
มาตรา ๔๓ กระทรวงสาธารณสุขมีส่วนราชการ ดังต่อไปนี้
(๑) สำนักงานรัฐมนตรี
(๒) สำนักงานปลัดกระทรวง
(๓) กรมการแพทย์
(๔) กรมควบคุมโรค
(๕) กรมพัฒนาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก
(๖) กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์
(๗) กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ
(๘) กรมสุขภาพจิต
(๙) กรมอนามัย
(๑๐) สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา
การปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขแบบที่ปลัดกระทรวงกำลังวางแผนดำเนินการอยู่นี้จะเป็นการเปลี่ยนแปลงจากการบริหารราชการแผ่นดินโดยสิ้นเชิง กล่าวคือ จะมีการนำเอาบุคคลภายนอกที่อ้างว่าเป็นผู้เชี่ยวชาญเข้ามาเป็นคณะกรรมการทั้ง 3 ระดับ รวมทั้งนำเอาสำนักงานบริหารการเงินการคลังจากกองทุนประกันสุขภาพหรือสวัสดิการข้าราชการเข้ามามีอำนาจและบทบาทในการบริหารงานของกระทรวงสาธารณสุข
ซึ่งเป็นที่น่าสังเกตว่า ผู้เชี่ยวชาญจากภายนอกนี้น่าจะเป็น “กลุ่ม NGO สาธารณสุข” เนื่องจากเป็นผู้ได้เข้าประชุมในการนำเสนอแผนการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขด้วย ในขณะที่ฝ่ายบุคลากรสาธารณสุขที่ได้เข้าประชุม จะมีแต่ระดับผู้บริหารเท่านั้น ได้แก่ ผู้ตรวจราชการ ผู้อำนวยการ และนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด
การปฏิรูปสาธารณสุขครั้งนี้ เป็นการรุกคืบของกลุ่มตระกูล ส. เพื่อเข้ามามีอำนาจในการบริหารสาธารณสุข
การปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขในแบบที่ นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข เสนอตามแบบแผนของ สวรส. และ สช. จะทำให้การบริหารงานของกระทรวงสาธารณสุขเปลี่ยนแปลงไป กลายเป็นรูปแบบคณะกรรมการที่มีคนนอกเข้ามามีส่วนร่วมเหมือนที่ทำกันอยู่ในกลุ่มสถาบัน ส. (หรือตระกูล ส.) ทั้งหลาย
แต่กระทรวงสาธารณสุขยังเป็นหน่วยงานราชการ จะสามารถดำเนินงานในรูปแบบนี้ได้หรือไม่ โดยไม่ผิดกับระเบียบบริหารราชการแผ่นดินที่กำหนดไว้ แล้วจะต้องตั้งงบประมาณเป็นเงินเดือน ค่าตอบแทน/เบี้ยประชุม แก่กรรมการจากภายนอกจากงบประมาณส่วนใด
และที่น่าสงสัยยิ่งไปกว่านั้นก็คือ การปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขตามแนวทางที่ปลัดกระทรวงเสนอนี้ เป็นการกระทำที่เร่งรีบและทำกันเฉพาะกลุ่มผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุข ได้แก่ ผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุขบางเขต นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด ผู้อำนวยการโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป ตัวแทนผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนทั่วประเทศ กับองค์กรอิสระนอกกระทรวงสาธารณสุข เช่น สำนักงานสุขภาพแห่งชาติ (สช.) สำนักงานวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) รวมทั้งนักวิชาการในมหาวิทยาลัยที่รับงานจาก สวรส. ไปศึกษาวิเคราะห์ข้อมูลต่าง ๆ เพื่อนำมา “สังเคราะห์และเสนอแผนการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุข” และกลุ่มที่สำคัญอีกกลุ่มที่ได้ร่วมงานกับองค์กรอิสระด้านสาธารณสุขตลอดมา ได้แก่ กลุ่ม NGO สาธารณสุขเท่านั้น แต่ปรากฏว่าบุคลากรสาธารณสุขที่เป็นผู้ปฏิบัติงานจริงไม่ได้รับเชิญเข้าประชุมรับฟังความคิดเห็นนี้ด้วย แม้จะอ้างว่าจะนำไปรับฟังความคิดเห็นภายในหน่วยงาน (กรม/เขต) แต่ก็ทราบว่าการประชุมนั้นไม่ได้เป็นการไปรับฟังความคิดเห็น แต่เป็นเหมือนการ “สั่งการ” ให้ข้าราชการและบุคลากรรับทราบว่าจะมีการ “ปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุข” แบบใหม่นี้เท่านั้น ไม่ได้เปิดโอกาสให้แสดงความคิดเห็นว่าเห็นด้วยหรือไม่/อย่างไร
การกำหนดกรอบเวลาการทำงาน
ปลัดกระทรวงได้เสนอแผนการทำงานตามกรอบเวลาการทำงาน โดยกำหนดว่าในเดือนมีนาคมถึงพฤษภาคมจะได้แบบแปลน (Blue Print) ในการเปลี่ยนแปลง โดยมีแผนการกำหนดรับฟังความคิดเห็นในกรม/เขต ในเดือนมีนาคมถึงมิถุนายน และจัดทำแผน (action plan) ในเดือนกรกฎาคม เตรียมพร้อมให้ดำเนินการในเดือนสิงหาคมถึงกันยายน และเริ่มดำเนินการในวันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2556
แต่ปลัดกระทรวงไม่ได้นำเสนอการปฏิรูปนี้แก่บุคลากรสาธารณสุขในกรมกองต่าง ๆ ในแบบการ “รับฟังความคิดเห็น” จากผู้ปฏิบัติงานและผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุข แต่เป็นการ “ให้รับทราบและดำเนินการ” ตามแผนการปฏิรูปที่ปลัดกระทรวงและคณะกำหนดไว้ พร้อมทั้งเอาไปเสนอ นพ.ประดิษฐ สินธวณรงค์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขให้ “รับทราบ” และรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ก็สั่งให้มี “การเร่งรัดให้ดำเนินการปฏิรูปกระทรวง” ให้เสร็จเพื่อดำเนินการในเดือนตุลาคมนี้
รัฐมนตรีไม่ได้ตรวจสอบความถูกต้องตามกฎหมายในการเสนอรูปแบบการปฏิรูปครั้งนี้
มีข่าวว่ารัฐมนตรีได้เร่งรัดให้ดำเนินการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขให้ทันการดำเนินการในเดือนตุลาคม พ.ศ. 2556 โดยรัฐมนตรีเองก็อาจไม่ได้อ่านรายละเอียดหรือศึกษากฎหมายที่เกี่ยวกับการบริหารราชการแผ่นดินว่า การปฏิรูปกระทรวงแบบที่นำเสนอตาม “Blue Print” ของปลัดกระทรวงสาธารณสุขดังกล่าวนี้ จะสามารถดำเนินการได้โดยไม่ผิดกฎหมายและระเบียบปฏิบัติราชการของกระทรวงสาธารณสุขหรือไม่
การเสนอให้แยกโรงพยาบาลของ สธ. มาเป็นองค์กรมหาชน
ขณะที่ นพ.ไพบูลย์ สุริยวงศ์ไพศาล นักวิชาการที่ร่วมคิดในการเสนอแผนปฏิรูประบบสาธารณสุข ได้เสนอให้มีการแยกโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขออกนอกระบบราชการ โดยเสนอให้มีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างและบทบาทของกระทรวงสาธารณสุข โดยเสนอให้แยกระหว่าง “การเป็นผู้ให้บริการ” (provider) และการเป็นผู้กำหนดนโยบายด้านสุขภาพ (National Health Authority)(4)
ซึ่งถ้าจะมีการแยกโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขออกมาเป็นองค์กรมหาชน ก็คงต้องมีการแก้ไข พ.ร.บ.ปรับปรุงกระทรวง ทบวง กรม พ.ศ. 2545 เสียก่อน จึงจะสามารถดำเนินการได้
ในปัจจุบันนี้ประเทศไทยมีโรงพยาบาลแบบองค์กรมหาชนอยู่เพียงแห่งเดียว คือโรงพยาบาลบ้านแพ้ว แต่โรงพยาบาลในรูปแบบองค์กรมหาชนอาจจะทำให้เกิดความยากลำบากแก่ประชาชนคนป่วยที่จะต้องมีการย้ายโรงพยาบาล (ส่งต่อ) เพื่อไปรักษาโรคที่โรงพยาบาลตามสิทธิในระบบประกันสุขภาพไม่สามารถรักษาได้ และอาจจะมีปัญหากับผู้บริหารงาน เนื่องจากตัวอย่างจากโรงพยาบาลบ้านแพ้วที่ต้องอาศัยการบริจาคของประชาชนเป็นจำนวนมาก และการต้องไปรับงานนอกโรงพยาบาล เพื่อหาเงินให้เพียงพอกับรายจ่ายของโรงพยาบาล เนื่องจากการรับงบประมาณจากรัฐบาลอาจไม่พอเพียงในการดำเนินงานของโรงพยาบาล รวมทั้งค่าตอบแทนบุคลากรที่จะต้องจ่ายมากขึ้นกว่าในระบบราชการ ซึ่งจะทำให้โรงพยาบาลมีค่าใช้จ่ายจำนวนมากขึ้นจนต้องการเงินอุดหนุนพิเศษ (เช่น เงินบริจาค) เหมือนที่เกิดขึ้นในปัจจุบันนี้ที่โรงพยาบาลต่าง ๆ ต้องหารายได้พิเศษ เพื่อมาช่วยลดการขาดดุลจากการรับรักษาผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพ และปัญหาอื่น ๆ อีกมากมาย
ถ้าจะดำเนินการในการแยกโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุขออกมาเป็นองค์กรมหาชนจริง ควรจะมีการศึกษาปัญหาอุปสรรคของโรงพยาบาลบ้านแพ้วองค์กรมหาชนไว้ด้วย เพื่อวางแผนป้องกันปัญหาไม่ให้เกิดขึ้น หรืออาจจะศึกษาตัวอย่างของมหาวิทยาลัยที่ออกนอกระบบราชการว่ามีปัญหาอุปสรรคหรือไม่/อย่างไร
เพราะต้องไม่ลืมว่า การบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขนั้น เป็นหน้าที่ของทุกรัฐบาลที่เข้ามาบริหารประเทศจะต้องจัดบริการทางด้านการแพทย์และสาธารณสุข เป็นการบริการสาธารณะที่จำเป็น เพื่อดูแลรักษาประชาชนให้มีสุขภาพอนามัยดี ร่างกายแข็งแรง จิตใจเบิกบาน เป็นพื้นฐานสำคัญที่สุดในความเป็นมนุษย์ ก่อนที่จะพัฒนาการเรียนรู้และสติปัญญาเสียอีก
การรวบอำนาจการบริหารระบบสาธารณสุขโดยการเสนอให้มีผู้เชี่ยวชาญในคณะทำงานทุกระดับ
ในข่าวเดียวกันนี้(4) นพ.ไพบูลย์ สุริยวงศ์ไพศาล ยังกล่าวอีกว่าผู้กำกับนโยบายระดับชาติด้านสาธารณสุขในปัจจุบันนี้มีอยู่ 3 หน่วยงาน ได้แก่ กระทรวงสาธารณสุข สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) และสภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ
ซึ่งจะเห็นได้ว่าใน 3 องค์กรที่อ้างถึงนี้ ทั้ง สช. และสภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ เป็นหน่วยงานอิสระที่เป็นองค์กรตระกูล ส. และ NGO สาธารณสุขที่อ้างว่าเป็นเครือข่ายภาคประชาชน เป็นกลุ่มที่มีเสียงตามที่ NGO และตระกูล ส. ต้องการ และกำหนดทิศทางได้เป็นผู้ชี้นำและกำหนดแนวทาง
ฉะนั้นจึงเหลืออีกหน่วยงานเดียวที่มาจากส่วนราชการเพียงหน่วยเดียวคือ กระทรวงสาธารณสุขเท่านั้นที่มีบทบาทในการกำหนดแนวทางและดำเนินการตามแนวนโยบายแห่งรัฐ ซึ่งขณะนี้กำลังจะถูกแทรกแซงเข้ามามีบทบาทสำคัญจากกลุ่มตระกูล ส. และ NGO สาธารณสุข ถ้าแผนการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขได้สำเร็จตามที่ปลัดกระทรวงสาธารณสุขเสนอ และกำหนดกรอบเวลาของการดำเนินการไว้แล้ว
จึงเห็นได้อย่างชัดเจนว่า จากการเสนอแผนการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขตามที่มีการวางรูปแบบที่ สวรส. นำเสนอผ่านปลัดกระทรวงสาธารณสุขนี้ จะเป็นการรวบอำนาจการบริหารกระทรวงสาธารณสุขทั้งหมดเข้าไว้ในมือของกลุ่มตระกูล ส. และ NGO สาธารณสุข โดยการวางแผนให้มีคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญจากภายนอก มาเป็นกรรมการร่วมกับส่วนราชการในกระทรวงสาธารณสุข เพิ่มอำนาจในการกำกับการบริหารงานของกระทรวงสาธารณสุขให้ NGO สาธารณสุขให้มีบทบาทเพิ่มขึ้นจากเดิมอีก เป็นการเพิ่มอำนาจการ “กำกับการดำเนินงาน” ภายในระบบสาธารณสุขขององค์กรตระกูล ส. มากยิ่งขึ้น นับว่าเป็นความพยายาม “รวบอำนาจ” ในการบริหารระบบสาธารณสุข รวมทั้งระบบประกันสุขภาพให้อยู่ภายใต้กลุ่มบุคคลจากองค์กรตระกูล ส. และ NGO สาธารณสุขอีกด้วย
ฉะนั้น รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข(5) ที่กำลังติดตามความคืบหน้าในการปรับโครงสร้างกระทรวงสาธารณสุขอาจจะกำลังหลงทางไปตามที่ NGO สาธารณสุขและตระกูล ส. กำลังวางแผน “ฮุบอำนาจ” ในการบริหารกระทรวงสาธารณสุข รวมทั้งการประกันสุขภาพแบบเบ็ดเสร็จเด็ดขาดโดยไม่รู้ตัว เหมือนการรวบอำนาจบริหารงบประมาณและนโยบาย รวมทั้งการสั่งการหรือกำหนดวิธีการทำงานของกลุ่มตระกูล ส. ในปัจจุบันนี้
