การรักษาข้ออักเสบรูมาตอยด์กำเริบแม้ได้ Methotrexate

N Engl J Med 2013;369:307-318.

บทความเรื่อง Therapies for Active Rheumatoid Arthritis after Methotrexate Failure รายงานว่า มีการศึกษาแบบ blinded trials เพียงจำนวนน้อยที่ได้เปรียบเทียบผลการรักษามาตรฐานด้วยสูตรยาต้านรูมาติสซึมที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคกับยากลุ่มสารชีวภาพในผู้ป่วยข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่ยังคงมีโรคกำเริบแม้รักษาด้วย methotrexate อันเป็นปัญหาที่มักพบในการดูแลรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

นักวิจัยศึกษาแบบ double-blind, non-inferiority trial ระยะ 48 สัปดาห์ โดยสุ่มให้ผู้เข้าร่วมวิจัย 353 รายที่เป็นข้ออักเสบรูมาตอยด์และมีอาการกำเริบแม้รักษาด้วย methotrexate ให้รักษาด้วยยาต้านรูมาติสซึมที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคสูตร 3 ตัว (methotrexate, sulfasalazine และ hydroxychloroquine) หรือ etanercept ร่วมกับ methotrexate ซึ่งผู้ป่วยที่อาการไม่ดีขึ้นที่ 24 สัปดาห์ ตาม prespecified threshold จะเปลี่ยนการรักษาด้วยยาอีกสูตร     โดย primary outcome คือ ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นด้านคะแนน Disease Activity Score for 28-joint counts (DAS28 โดยมีคะแนนตั้งแต่ 2-10 และคะแนนที่สูงขึ้นแสดงว่ามีการกำเริบของโรคมากขึ้น) ที่ 48 สัปดาห์

ผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มมีผลลัพธ์ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในช่วง 24 สัปดาห์แรก (p = 0.001 สำหรับการเปรียบเทียบกับพื้นฐาน) โดยมีผู้ป่วย 27% ในแต่ละกลุ่มจำเป็นต้องเปลี่ยนการรักษาที่ 24 สัปดาห์ ผู้ป่วยในทั้งสองกลุ่มที่เปลี่ยนการรักษามีผลลัพธ์ดีขึ้นหลังเปลี่ยนการรักษา (p < 0.001) และการตอบสนองหลังเปลี่ยนการรักษาก็ไม่ได้ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างทั้งสองกลุ่ม (p = 0.08) การเปลี่ยนแปลงระหว่างผลลัพธ์ที่พื้นฐานและ 48 สัปดาห์ในกลุ่ม DAS28 ใกล้เคียงกันในทั้งสองกลุ่ม (-2.1 จากสูตรยา 3 ตัว และ -2.3 จากสูตร etanercept ร่วมกับ methotrexate, p = 0.26) ซึ่งการรักษาด้วยยาสูตร 3 ตัวไม่ด้อยกว่า etanercept และ methotrexate โดย 95% upper confidence limit ซึ่งเท่ากับ 0.41 สำหรับผลต่างการเปลี่ยนแปลงใน DAS28 ต่ำกว่าขอบเขตของ non-inferiority ซึ่งเท่ากับ (p = 0.002) นอกจากนี้ยังไม่พบผลต่างที่มีนัยสำคัญด้าน secondary outcome ได้แก่ การดำเนินโรคจากภาพถ่ายรังสี อาการปวด และคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพ หรืออาการไม่พึงประสงค์รุนแรงที่เกี่ยวข้องกับการรักษา

การรักษาด้วย sulfasalazine และ hydroxychloroquine ร่วมกับ methotrexate ไม่ด้อยกว่า etanercept ร่วมกับ methotrexate ในผู้ป่วยข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่มีโรคกำเริบแม้รักษาด้วย methotrexate