ข้อควรพิจารณาก่อนเลือกใช้ DOAC ในผู้ป่วยที่ได้รับการเปลี่ยนลิ้นหัวใจ

            Direct oral anticoagulant; DOAC (Xa inhibitor, fibrin inhibitor) เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดซึ่งออกฤทธิ์ยับยั้งโดยตรงที่ factor Xa หรือ fibrin ส่งผลทำให้ไม่เกิดการแข็งตัวของเลือด ดังนั้น ในทางทฤษฎีดูเหมือนว่ายากลุ่มนี้จะมีประสิทธิภาพและปลอดภัยกว่ายาต้านการแข็งตัวของเลือดตัวเก่า เช่น warfarin และสามารถใช้ได้สะดวกกว่ามากเนื่องจากไม่จำเป็นต้องมีการติดตามค่า INR อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยบางกลุ่ม เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับการเปลี่ยนลิ้นหัวใจกลับมีการระบุว่าห้ามใช้ยากลุ่ม DOAC เนื่องจากพบรายงานจากการศึกษาทางคลินิกว่าเกิดภาวะเลือดออกผิดปกติมากกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ warfarin ในขณะที่ผลในการต้านการแข็งตัวของเลือดในทางคลินิกไม่ได้ดีเหนือกว่า ทั้งนี้เนื่องมาจากการเปลี่ยนลิ้นหัวใจจะส่งผลที่สำคัญ 2 ประการ คือ 1. ลิ้นหัวใจมีคุณสมบัติเป็น thrombogenic materials โดยเฉพาะอย่างยิ่ง “ลิ้นหัวใจชนิดโลหะ” จะส่งเสริมให้เกิดกระบวนการ protein absorption และ platelet adhesion ได้ ซึ่งทั้ง 2 เป็นกระบวนการที่สำคัญต่อการสร้างลิ่มเลือด และ 2. การใส่ลิ้นหัวใจอาจทำให้เกิด turbulence flow เกิดขึ้น ซึ่งจะส่งผลต่อ blood stasis โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีภาวะ low cardiac output หรือผู้ที่เปลี่ยนลิ้นหัวใจที่ตำแหน่ง mitral จะยิ่งส่งเสริมให้เกิดการสร้างลิ่มเลือดในกระบวนการ intrinsic pathway มากขึ้น หลักฐานเชิงประจักษ์จาก preclinical studies ต่าง ๆ และ RE-ALIGN trial (Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves) สามารถสรุปได้ว่า หากต้องการเลือกใช้ยากลุ่ม DOAC ในผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนลิ้นหัวใจก็อาจทำได้ แต่จะต้องมีการพิจารณาประโยชน์และความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยแบบเฉพาะรายก่อนเสมอ โดย DOAC อาจมีประโยชน์ในกรณีที่ผู้ป่วยมีลักษณะบางอย่าง เช่น มีการเปลี่ยนลิ้นหัวใจมาแล้วมากกว่า 3 เดือนขึ้นไป เป็นลิ้น aortic และแบบ low thrombogenicity ผู้ป่วยมีลักษณะเป็น preserved systolic function มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะเลือดออกผิดปกติต่ำ ไม่มีโรคหรือภาวะอื่น ๆ ที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ และมีความร่วมมือในการใช้ยาดี แต่สิ่งที่ต้องพึงระวังคือ แนวทางการรักษาต่าง ๆ ในปัจจุบันยังคงระบุว่าห้ามใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยที่ได้รับการเปลี่ยนลิ้นหัวใจอยู่ โดยเฉพาะ mechanical valve replacement ที่ mitral position อย่างไรก็ตาม ยังคงมีงานวิจัยที่อยู่ระหว่างดำเนินการศึกษาอยู่และต้องติดตามต่อไปว่าจะมีหลักฐานใหม่ ๆ ที่น่าสนใจ และทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงแนวทางการรักษาออกมาอีกหรือไม่ ในอนาคตอันใกล้นี้ เช่น the RIWA Study (Rivaroxaban versus warfarin in patients with mechanical heart valves) เป็นต้น

ที่มา:

1. Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, Granger CB, Kappetein AP, Mack MJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med. 2013 Sep 26;369(13):1206-14.
2. Yadlapati A, Groh C, Malaisrie SC, Gajjar M, Kruse J, Meyers S, et al. Efficacy and safety of novel oral anticoagulants in patients with bioprosthetic valves. Clin Res Cardiol. 2016 Mar;105(3):268-72.
3. Aimo A, Giugliano RP, De Caterina R. Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants for Mechanical Heart Valves. Circulation. 2018 Sep 25;138(13):1356-65.
4. Durães AR, de Souza Lima Bitar Y, Filho JAL, Schonhofen IS, Camara EJN, Roever L, et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Patients with Mechanical Heart Valve: Rationale and Design of the RIWA Study. Drugs R D. 2018 Dec;18(4):303-8.