การทำร้ายร่างกายในเด็ก (Child Physical Abuse)
พญ.ณัฐสินี อธินาถรัตนพงศ์, แพทย์ประจำบ้านชั้นปีที่ 2 อ.นพ.สรวิศ สวัสดิ์มงคลกุล, อาจารย์แพทย์ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง, อาจารย์แพทย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
การทารุณกรรมเด็ก (Child Abuse or Child Maltreatment) หมายถึง การกระทำหรือละเว้นการกระทำที่ก่อให้เกิดอันตรายแก่ร่างกายของเด็ก เช่น ทำให้เกิดการบาดเจ็บ การล่วงละเมิดทางเพศ หรือทำให้เสียชีวิต รวมถึงการทำให้เกิดความบอบช้ำทางจิตใจ และการชักจูงให้เด็กกระทำความผิด
“เด็ก” ตามความหมายในพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก ฉบับปี พ.ศ. 2546 หมายถึง บุคคลผู้มีอายุไม่เกิน 18 ปีบริบูรณ์ และไม่ได้บรรลุนิติภาวะโดยการสมรส
ประเทศไทยได้ให้ความสำคัญต่อการคุ้มครองเด็ก โดยในวันที่ 12 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2535 ประเทศไทยลงนามเป็นภาคีในอนุสัญญาว่าด้วยสิทธิเด็ก โดยมีจุดประสงค์เพื่อให้ความช่วยเหลือและคุ้มครองเด็กตามหลักเกณฑ์พื้นฐาน คือการมีชีวิตอยู่และได้รับการพัฒนาอย่างเสมอภาค ได้รับการดูแลอย่างดีที่สุด และมีสิทธิแสดงความคิดเห็นในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับตน เป็นที่มาของการปรับปรุงแก้ไขกฎหมายเพื่อเอื้อประโยชน์ในการบรรลุเป้าประสงค์ของอนุสัญญา ได้แก่ การตราพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก ปี พ.ศ. 2546 และพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ถูกกระทำด้วยความรุนแรงในครอบครัว เป็นต้น
การทารุณกรรม แบ่งเป็น
1. การทำร้ายร่างกาย (physical abuse) การที่ผู้ปกครองหรือผู้ดูแลเด็กทำให้เด็กเกิดการบาดเจ็บทางร่างกาย โดยการบาดเจ็บดังกล่าวอาจเกิดจากการตั้งใจทำ ไม่ใช่อุบัติเหตุ
2. การล่วงละเมิดทางเพศ (sexual abuse) การกระทำกิจกรรมทางเพศต่อเด็ก โดยที่เด็กไม่สามารถให้ความยินยอมพร้อมใจ หรือไม่มีวุฒิภาวะเพียงพอที่จะเข้าใจการกระทำเหล่านั้น กิจกรรมดังกล่าวทำเพื่อความพึงพอใจทางเพศของผู้กระทำ
3. การทำร้ายจิตใจ (emotional abuse) การที่ผู้ปกครองหรือผู้ดูแลเด็กปฏิเสธ เฉยเมยไม่สนใจ หรือข่มขู่เด็ก ทำให้เด็กหวาดกลัว เกิดขึ้นซ้ำซาก ก่อให้เกิดความเสียหายต่อพัฒนาการทั้งทางร่างกาย อารมณ์ จิตใจ และทางสังคม
4. การทอดทิ้ง (neglect) การที่ผู้ปกครองหรือผู้ดูแลเด็กไม่เอาใจใส่ในสิ่งจำเป็นพื้นฐานของการดำรงชีวิต เช่น อาหาร เสื้อผ้า ที่อยู่อาศัย การรักษาสุขภาพอนามัย ทำให้เด็กได้รับอันตรายต่อร่างกายและจิตใจ รวมถึงการเจริญเติบโตและพัฒนาการ
การทำร้ายร่างกายเด็ก (Child Physical Abuse)
แพทย์จำเป็นที่จะต้องวินิจฉัย และให้การดูแลผู้ป่วยเด็กที่ถูกทำร้ายร่างกายได้อย่างเหมาะสม ไม่เช่นนั้นเด็กจะถูกทำร้ายซ้ำ ๆ ทำให้เกิดความทุกข์ทรมานทั้งร่างกายและจิตใจ บางรายอาจถึงขั้นเสียชีวิต เด็กที่เคยถูกทารุณกรรมมักกลายเป็นผู้กระทำทารุณเมื่อโตเป็นผู้ใหญ่
ประวัติที่ควรสงสัยว่ามีการทำร้ายร่างกาย
1. ประวัติการบาดเจ็บไม่สัมพันธ์กับอาการที่เกิดขึ้น เช่น เด็กทารกกลิ้งตกจากเตียงแต่มีกระดูกหักหลายตำแหน่ง หลายครั้งผู้ปกครองอาจให้ประวัติกลับไปมาที่ไม่แน่นอน หรือให้ประวัติไม่ตรงกับสมาชิกคนอื่น ๆ ในครอบครัว
2. ความสัมพันธ์ในครอบครัว แพทย์อาจสังเกตได้ว่าผู้ปกครองที่เป็นผู้ทำร้ายร่างกายมักขาดความสนใจ ห่วงใยในตัวเด็ก พามาโรงพยาบาลล่าช้า หรือผู้ที่พามาโรงพยาบาลไม่ใช่ผู้ปกครองที่อยู่ในเหตุการณ์
3. ประวัติครอบครัว การทำร้ายร่างกายเด็กมักเกิดในครอบครัวที่มีปัญหาทางเศรษฐานะ ปัญหาการหย่าร้าง การใช้ความรุนแรงในครอบครัว ใช้สารเสพติด บิดามารดาอายุน้อย หรือเคยมีประวัติถูกทารุณกรรมมาก่อนในวัยเด็ก
การตรวจร่างกาย
ผู้ป่วยเด็กที่ถูกทำร้ายร่างกายมีอาการแสดงได้ทุกรูปแบบเหมือนการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ แต่ลักษณะการบาดเจ็บบางอย่างสามารถบ่งบอกถึงการทำร้ายร่างกายได้ ดังนี้
1. บาดแผลฟกช้ำ (bruise)
ให้สังเกตตำแหน่ง จำนวน รูปแบบ และอายุของบาดแผล ตำแหน่งที่ชวนให้สงสัยได้คือ บริเวณคอ ใบหู ลำตัว ต้นแขน และต้นขา งานวิจัยของ Mary Clyde Pierce และคณะ(4) พบว่าในบาดแผลฟกช้ำใด ๆ ในเด็กอายุต่ำกว่า 4 เดือน และรอยฟกช้ำบริเวณคอ ใบหู อก หลัง และก้นในเด็กอายุต่ำกว่า 4 ปี มักเกิดจากการทำร้ายร่างกาย จำนวนของบาดแผลไม่สัมพันธ์กับประวัติที่มักเป็นการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุเพียงครั้งเดียว บาดแผลที่มีทั้งรอยเก่าและใหม่ และรูปแบบเฉพาะของแผล เช่น รอยนิ้วมือ รอยกัด รอยเชือก เป็นต้น
2. (burn)
อาจเกิดจากถูกของเหลวร้อน ไฟลวก (เช่น ไฟแช็ก) เหล็กร้อนจี้ หรือบุหรี่ ให้สังเกตจากตำแหน่งและรูปแบบของบาดแผล ลักษณะความรุนแรงของแผลไหม้ (degree of burn) ร่วมกับประวัติซึ่งมักไม่ตรงไปตรงมา
รูปที่ 1 ตำแหน่งและรูปแบบของรอยฟกช้ำที่น่าสงสัยว่าอาจเกิดจากการทารุณกรรมเด็ก(10)
รูปที่ 2 แสดงตำแหน่งของรอยแผลไหม้ที่น่าสงสัยว่าอาจเกิดจากการทารุณกรรมเด็ก(11)
การบาดเจ็บของกระดูกและข้อที่เกิดจากการถูกทำร้ายร่างกายสามารถพบได้ทุกรูปแบบเช่นเดียวกับการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ แต่ลักษณะบางประการของการบาดเจ็บอาจทำให้แพทย์ตั้งข้อสังเกต ซักประวัติ และส่งตรวจภาพรังสีเอกซเรย์เพิ่มเติมเพื่อยืนยัน โดยมีข้อสังเกตดังต่อไปนี้
3.1 (rib fracture) (posterior rib fracture)
3.2 (spine fracture)
3.3 (skull fracture) (egg shell fracture) (suture line)
3.4 metaphyseal plate
3.5 Osteogenesis imperfecta, Rickets, Scurvy
รูปที่ 3 กะโหลกศีรษะแตกแบบ egg shell fracture และการแตกของกะโหลกที่ข้าม suture line(9)
รูปที่ 4 Metaphyseal fracture(9) ซ้าย: Bucket handle fracture, ขวา: Corner fracture เป็นรูปแบบที่ค่อนข้างบ่งชี้ถึงการทำร้ายร่างกาย
4. Shaken baby syndrome
เป็นการบาดเจ็บที่เกิดจากแรงเขย่า หรือแรงเหวี่ยงบริเวณศีรษะของเด็กซึ่งมีขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับลำตัว แรงเหวี่ยงจะทำให้สมองเคลื่อนที่ไปมาตามแรงเฉื่อย เกิดการดึงรั้งใยประสาทและเส้นเลือดดำทำให้เกิดเส้นเลือดดำฉีกขาด เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง (subdural hemorrhage) และเลือดออกในจอประสาทตา (retinal hemorrhage) อาการที่พบได้มีตั้งแต่ไม่มีอาการ ร้องกวน วงจรการนอนผิดปกติ อาเจียน ไปจนถึงหมดสติ หรือเสียชีวิต ข้อควรระวังคือ บางครั้งอาจเกิดจากอุบัติเหตุและความรู้เท่าไม่ถึงการณ์ของผู้ปกครองได้
Munchausen syndrome by proxy (MSBP)
เป็นภาวะที่ผู้ปกครองหรือผู้ดูแลทำให้เด็กเกิดอาการป่วยแล้วพามาตรวจที่โรงพยาบาล อาการที่เกิดขึ้นไม่เข้ากับโรคใดโรคหนึ่ง กลไกการเกิดไม่สามารถอธิบายได้ด้วยหลักการแพทย์ ผู้ป่วยมักถูกพามาโรงพยาบาล และได้รับการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ หรือการถ่ายภาพรังสีเอกซเรย์บ่อยครั้งโดยไม่จำเป็น ทำให้เกิดอันตรายแก่ร่างกายและจิตใจของเด็ก
รูปแบบที่พบได้ เช่น ใช้มืออุดปากอุดจมูกเด็กจนหมดสติ เด็กมาด้วยอาการชักเกร็งอาจเกิดจากการถูกฉีดอินซูลิน หรือการผสมยาอันตรายในอาหารเด็ก ลักษณะของผู้ปกครองที่เป็น MSBP จะแสดงความเป็นห่วงเป็นใยเด็กมากเกินความจำเป็น มักเรียกร้องให้แพทย์รับเด็กเข้ารักษาในโรงพยาบาล และยินดีเมื่อรู้ว่าเด็กจะได้รับการเจาะเลือดตรวจ หรือถ่ายภาพรังสีเอกซเรย์หลาย ๆ ครั้ง
อาการป่วยของเด็กจะเกิดขึ้นเมื่อมีผู้ปกครองที่เป็น MSBP อยู่ในเหตุการณ์ด้วยเท่านั้น เมื่อลองแยกเด็กออกจากผู้ปกครองจะพบว่าเด็กไม่มีอาการผิดปกติอีก หากทีมแพทย์สงสัยอาจรับเข้าไว้ในโรงพยาบาลแล้วใช้กล้องวงจรปิดเพื่อสังเกตการณ์ได้
แนวทางการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ
เมื่อสงสัยว่ามีการทำร้ายร่างกายเด็กเกิดขึ้น อาจต้องการการตรวจวินิจฉัยเพื่อหาหลักฐานเพิ่มเติม การเลือกวิธีตรวจขึ้นอยู่กับประวัติ อาการที่สงสัย และอายุของเด็ก ได้แก่
1. การตรวจนับเม็ดเลือด (complete blood count) และการแข็งตัวของเลือด (coagulogram) เพื่อแยกระหว่างรอยจ้ำเลือดตามตัวที่เกิดจากโรคทางโลหิตวิทยา กับการบาดเจ็บจากการทำร้ายร่างกาย
2. ภาพถ่ายรังสีเอกซเรย์ (plain film) ในเด็กที่สงสัยว่าอาจถูกทำร้ายร่างกายนั้น พบว่าการถ่ายภาพรังสีเอกซเรย์กระดูกทั่วตัว (bone survey) สามารถช่วยในการหาตำแหน่งกระดูกหักทั่วร่างกายได้ทั้งหักเก่าและใหม่ รวมทั้งแนะนำให้ทำในเด็กที่อายุน้อยกว่า 2 ปีทุกรายที่สงสัยว่าถูกทำร้ายร่างกายมา
3. การตรวจสแกนกระดูก (bone scan) มีข้อดีกว่า plain film ในแง่การตรวจหาตำแหน่งกระดูกหักใหม่ กระดูกหักที่ไม่เคลื่อน (non-displace fracture) หรือกระดูกซี่โครงหัก แต่มีข้อด้อยในการตรวจดูกะโหลกศีรษะแตก ซึ่ง plain film จะได้ประโยชน์มากกว่า
4. เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (non-contrast CT scan) มีประโยชน์ในการดูเลือดออกในกะโหลกศีรษะ การบาดเจ็บในช่องท้อง หรือช่องอก และกระดูกหักบางแห่ง เช่น กระดูกสันหลัง กะโหลก ซี่โครงด้านหลัง เป็นการตรวจที่สามารถทำได้รวดเร็วและใช้เวลาในการเตรียมไม่นาน
5. การตรวจอื่น ๆ เพื่อช่วยในการวินิจฉัย เช่น ตรวจเลือดดูการทำงานของตับและตับอ่อน รวมทั้งตรวจหาสารพิษในร่างกาย (liver function test, pancreatic enzyme, toxicology screening) และการตรวจเอกซเรย์ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging, MRI)
แนวทางปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยเด็กที่ถูกทำร้ายร่างกาย
แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์มีหน้าที่ตรวจวินิจฉัยและรายงานให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้รับทราบ โดยแนวทางปฏิบัติโดยทั่วไปสามารถสรุปได้ดังแผนผังที่ 1
แผนผังที่ 1 แนวทางการดูแลเด็กที่ถูกทำร้ายร่างกาย
- เมื่อสงสัยว่าเด็กถูกทำร้ายร่างกาย แพทย์ควรตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมเพื่อยืนยัน หากมีข้อบ่งชี้ว่าเป็นการทำร้ายร่างกายจริงจะต้องแจ้งทีมสหสาขาร่วมดูแล ทีมสหสาขานั้นขึ้นอยู่กับแต่ละโรงพยาบาลจะกำหนดให้ใครบ้างเป็นผู้รับผิดชอบ โดยส่วนใหญ่จะประกอบด้วยกุมารแพทย์ สูตินรีแพทย์ (กรณีสงสัยว่ามีการล่วงละเมิดทางเพศ) จิตแพทย์ แพทย์นิติเวช นักสังคมสงเคราะห์ หรืออาจเป็นทีมแพทย์ พยาบาลผู้มีประสบการณ์ประจำโรงพยาบาลนั้น ๆ
เมื่อได้รับการยืนยันว่ามีการทำร้ายร่างกายจริง ขั้นตอนต่อไปคือ แจ้งหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ เจ้าหน้าที่ตำรวจ มูลนิธิ พนักงานเจ้าหน้าที่ผู้มีอำนาจตามพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก หลังจากนั้นแพทย์มีหน้าที่แจ้งผู้ปกครองทราบ โดยลักษณะการพูดคุยต้องปราศจากอคติ ไม่กล่าวโทษผู้ปกครอง เพราะบางครั้งผู้ปกครองที่พาเด็กมาโรงพยาบาลไม่ใช่ผู้ที่ทำร้ายเด็ก ท้ายสุดคือการจดบันทึกการรักษาอย่างละเอียด หากมีการถ่ายภาพบาดแผลเป็นหลักฐานด้วยยิ่งดี เนื่องจากสามารถอธิบายให้คนทั่วไปที่ไม่ใช่บุคลากรทางการแพทย์เข้าใจได้ง่าย
โดยสรุป บทบาทของแพทย์ในการดูแลผู้ป่วยเด็กที่ถูกทำร้ายร่างกายคือ การวินิจฉัย รายงานหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง การดูแลรักษาผู้ป่วยเด็ก รวมถึงประคับประคองสภาพจิตใจของคนในครอบครัวเด็กด้วย พึงระลึกไว้เสมอว่าการกระทำทุกขั้นตอนเป็นไปเพื่อประโยชน์แก่เด็กเป็นสำคัญ
เอกสารอ้างอิง
1. U.S. Department of Health and Human Services. Administration for Children and Families. Children’s Bureau Office on Child Abuse and Neglect. The Child Abuse Prevention and Treatment Act (CAPTA). 2003 June 25:1-77.
2. Robert Allan Shapiro, M.D. Protocol for suspicion of Munchausen Syndrome By Proxy.
Children’s Hospital Medical Center of Cincinnati 2000:1-2.
3. Joanne N. Wood et all. Child Abuse. Textbook of pediatric emergency medicine. 2010. 1656-98.
4. Pierce Mary Clyde, MD, Kaczor Kim, MS, Aldridge Sara, MSN, ARNP, O'Flynn Justine, RN, Lorenz Douglas J., MA, MSPH. Bruising Characteristics Discriminating Physical Child Abuse From Accidental Trauma. Pediatrics 2010 Jan 1;125(1):67-74.
5. Berkowitz CD. Chapter 290 Child abuse and neglect. In Tintinalli Judith E., MD, MS. editors. Emergency Medicine : A Comprehensive Study Guide. 8th edition. New York: McGraw-Hill: 2011. Available from:http://accessmedicine.com/content.aspx?aID=6368628&searchStr=child+abuse#6368628.
6. American Academy of Pediatrics. Diagnostic Imaging of Child Abuse. Pediatrics 2000 June 1;105(6):1345-8.
7. Kellogg Nancy D., MD, and the Committee on Child Abuse and Neglect. Evaluation of Suspected Child Physical Abuse. Pediatrics 2007 June 1;119(6):1232- 41.
8. Canter Jennifer, MD, MPH, Butt Neelofar, MD, Altman Robin, MD. Missed Child Physical Abuse and Sexual Abuse – Lessons Learned. Child Abuse Pediatrics&Child Safety Consultant & Expert Witness. Board Certified in General Pediatrics & Child Abuse Pediatrics. 2008 August 31[cited2013 June15]. Available from:http://www.childabusepediatrics.com/missed-child-physical-abuse-and-sexual-abuse-by-pediatricians
9. Robben Simon. Diagnostic Imaging in Child Abuse. The Radiology Assistant. Radiology Departement of the Maastricht University Hospital in the Netherlands. [cited2013 June15]. Available from:http://rad.desk.nl/en/43c63c41ef792 .
10. Child and Family Service.: An Office of the Maine Department of Health and Human Services. Types of Child Abuse and Neglect. Unit 3 Recognizing Child Abuse and Neglect. [cited2013 June15]. Available from:http://www.maine.gov/dhhs/ocfs/cps/cpsunit3c.htm.
11. Lippincott Williams & Wilkins. First Aid: Burns. 5minuteconsult. [cited2013 June15]. Available from:http://5minuteconsult.com/handout/12783-first-aid-burns.
