การตายของผู้มีสภาพผอมแห้งซูบซีดกับการชันสูตรพลิกศพ

Suddened Unexpected Death In Cachexial Case And Post-Mortem Inquest

นพ.วิสูตร ฟองศิริไพบูลย์ พ.บ., น.ม., น.บ.ท., ว.ว.นิติเวชศาสตร์*
*รองศาสตราจารย์ภาควิชานิติเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

            การตายผิดธรรมชาตินั้นเกิดขึ้นอยู่เป็นประจำ และแพทย์จำต้องเข้าร่วมการชันสูตรพลิกศพ ทั้งนี้เป็นไปตามกฎหมายตั้งแต่ปี พ.ศ. 25431 เป็นต้นมา ซึ่งดูเหมือนว่า “แพทย์ต้องมีหน้าที่เพิ่มมากขึ้น” เพิ่มเติมจากการประกอบวิชาชีพเวชกรรมทั่วไป (กับผู้ป่วย) ตามพระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 25252 แต่อย่างไรก็ตาม การร่วมชันสูตรพลิกศพก็นับว่าเป็นกระบวนการให้ความเป็นธรรมประการหนึ่งในสังคม แพทย์ควรพึงพอใจกับหน้าที่ดังกล่าวนี้ แต่ก็สมควรที่จะต้องดำเนินการให้สอดคล้องกับเกณฑ์มาตรฐานแห่งการประกอบวิชาชีพเวชกรรมด้วย

 

หลักในการประกอบวิชาชีพเวชกรรมเกี่ยวกับการชันสูตรพลิกศพ

            การชันสูตรพลิกศพต้องถือว่าเป็นส่วนหนึ่งในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม แพทย์จึงต้องปฏิบัติให้เป็นไปตามเกณฑ์ที่แพทยสภากำหนดด้วย ซึ่งในขณะนี้มีอยู่ด้วยกัน 2 เกณฑ์ที่สำคัญ คือ

            1. เกณฑ์มาตรฐานการประกอบวิชาชีพเวชกรรมของแพทยสภา พ.ศ. 25553 ในหัวข้อ 2.2.5

                   2.2.5 มีทักษะการสื่อสารในสถานการณ์เฉพาะ เช่น การแจ้งข่าวร้าย การขอชันสูตรศพ เป็นต้น

            2. เกณฑ์ความรู้ความสามารถในการประเมินเพื่อรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 25554

                        ในหมวด ข. ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพและทักษะทางคลินิก ในหัวข้อ 1.7

                        “๑.๗ สามารถชันสูตรพลิกศพ เก็บวัตถุพยานจากศพ ร่วมกับพนักงานสอบสวน ตามที่หมายกำหนดได้ สามารถออกรายงานการชันสูตรพลิกศพ ให้ถ้อยคำเป็นพยานในชั้นสอบสวนและชั้นศาลได้”

                        ในหมวด จ. (ของเกณฑ์ความรู้ฯ) ในข้อ 5.2

                        “๕.๒ ลักษณะ ๒ การสอบสวน หมวด ๒ การชันสูตรพลิกศพ (มาตรา ๑๔๘-๑๕๖) พระราชบัญญัติแก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา (ฉบับที่ ๒๑) พ.ศ. ๒๕๔๒ ประกอบพระราชบัญญัติว่าด้วยการมอบหมายให้เจ้าหน้าที่ไปร่วมชันสูตรพลิกศพตามมาตรา ๑๔๘(๓)(๔) และ (๕) แห่งประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา พ.ศ. ๒๕๕๐ และพระราชกฤษฎีกาขยายระยะเวลาบังคับใช้มาตรา ๗ แห่งพระราชบัญญัติแก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา (ฉบับที่ ๒๑) พ.ศ. ๒๕๕๒ พ.ศ. ๒๕๕๐”

            จากหลักเกณฑ์ทั้งสองที่สำคัญทำให้แพทย์ต้องดำเนินการให้สอดคล้องระหว่างการประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่เหมาะสมกับความปลอดภัยของการดำเนินการด้วย

อุทาหรณ์ (รายงานผู้ตาย 1 ราย)

            ผู้ตายอายุ 45 ปี รูปร่างผอมบาง ตัวยาวประมาณ 165 เซนติเมตร เสียชีวิตอยู่ที่บริเวณภายในวัดใต้ที่พักของพระสงฆ์ ไม่มีบาดแผลและไม่มีทรัพย์สินติดตัว

            ประวัติ:

            ผู้ตายไม่มีอาชีพ ดำรงชีพอยู่ด้วยการเก็บของเก่าขายและไม่มีที่อยู่เป็นหลักแหล่ง อาศัยวัดและที่ใกล้เคียงเป็นที่อยู่

            3 สัปดาห์ก่อนที่จะเสียชีวิต ผู้ตายอ่อนแรงอย่างมาก ทางวัดจึงให้ผู้ตายมาพำนักในวัด และให้การดูแลโดยป้อนข้าวจากที่พระภิกษุบิณฑบาตมาให้ผู้ตายกินเพื่อประทังชีวิตเท่านั้น

            ในช่วง 2-3 วันก่อนเสียชีวิต ผู้ตายกินได้น้อยและแทบไม่ได้กินอาหารและน้ำเลย จนกระทั่งผู้ตายเสียชีวิต

            เนื่องจากเป็นการเสียชีวิตนอกสถานพยาบาล จึงเข้าข่ายกรณีที่อาจเป็นการตายผิดธรรมชาติได้ จึงสมควรจัดให้มีการชันสูตรพลิกศพ ตามประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา มาตรา 148(5) และต่อมาพนักงานสอบสวนได้ส่งศพผู้ตายโดย “ใบนำส่งผู้บาดเจ็บหรือศพให้แพทย์ตรวจชันสูตร (ภาพที่ 1) โดยสภาพศพปรากฏค่อนข้างผอมซูบมาก (ภาพที่ 2)

            สภาพศพภายนอก: (ภาพที่ 3)

            - ศพชายอายุประมาณ 40 ปี รูปร่างผอมซูบซีดบางมาก หนัก 29 กิโลกรัม

            - ศพมีผมสีดำ ยุ่งเหยิง ยาวประมาณ 5-10 เซนติเมตร ไม่สวมเสื้อ มีเพียงแต่ผ้าซับของเสียอยู่ที่บริเวณร่างกายส่วนล่าง (เชิงกราน)

            - ผิวหนังโดยทั่วไปแห้ง และมีรอยด่างลักษณะเข้ากับการอักเสบเรื้อรังกระจายทั่วไป

            - ศพแข็งตัวเต็มที่แล้ว พบเลือดตกลงสู่เบื้องต่ำภายหลังตายที่หลังได้ไม่ค่อยชัดนัก (เนื่องจากผู้ตายมีผิวค่อนข้างคล้ำ)

            - แขนและขาอยู่ในสภาพเหยียด ไม่พบว่ามีการงอผิดรูปจากการงอของข้อหลังตายตามปกติ

            - คอไม่พบว่ามีบาดแผลรุนแรงใด ๆ ปรากฏให้เห็นผิดปกติ รวมถึงการเคลื่อนไหวของคออยู่ในเกณฑ์ตามปกติ

            สภาพศพภายใน: (มิได้มีการผ่าศพ) แต่ได้ดำเนินการสืบค้นโดย

            - ได้ทำการถ่ายภาพ X Ray ได้ผลดังนี้

• บริเวณเนื้อปอดด้านขวากลีบบนเห็นเป็นโพรง (หนอง) และรอบ ๆ โพรง รวมถึงบริเวณปอดกลีบกลางและกลีบล่างพบว่ามีสภาพการอักเสบกระจายทั่วไป (ภาพที่ 4)
•                         เนื้อปอดซ้ายตลอดทั้งข้างพบสภาพการอักเสบอยู่อย่างกระจาย
•                         ภาพกะโหลกศีรษะไม่พบกะโหลกศีรษะแตกหรือร้าว (ภาพที่ 5)

            - มิได้ทำการผ่าศพตรวจ เนื่องจากสภาพที่ปรากฏเห็นได้ชัดว่าผู้ตายรายดังกล่าวมีสภาวะการติดเชื้ออย่างรุนแรงและกระจายไปทั่ว อีกทั้งการที่ผู้ตายมีสภาพ “ซีด” และผอมซูบอย่างมากย่อมแสดงถึงสภาวะขาดอาหาร และย่อมต้องมีภูมิต้านทานต่อโรคที่ต่ำอย่างมาก

            - ได้ทำการตรวจเพิ่มเติมโดยการเก็บเลือด (เจาะจากหัวใจ) และน้ำปัสสาวะเพื่อทำการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ ทั้งนี้อาจเป็นไปได้ที่ผู้ตายอาจถูกสารพิษได้

            หมายเหตุ:

            สาเหตุการที่มิได้ดำเนินการผ่าเพื่อเปิดดูอวัยวะภายในทั้งที่สมอง ช่องอก และช่องท้อง เนื่องจากสภาพจากช่องอกในส่วนของปอดจากภาพถ่ายเอกซเรย์ (X Ray) น่าจะแสดงการติดเชื้อในปอดอย่างรุนแรง และน่าเชื่อว่าจะเป็นวัณโรคปอด (pulmonary tuberculosis) ซึ่งหากมีการผ่าศพอาจทำให้เกิดการฟุ้งกระจายของเชื้อ อาจไม่เป็นผลดีนัก และเนื่องจากสภาพการตรวจพบอย่างอื่นที่ใช้ประกอบกับการหาสาเหตุและพฤติการณ์ที่ตายเพียงพอแล้ว ก็สามารถที่จะให้สาเหตุการตายที่ถูกต้องได้ จึงมิได้มีการดำเนินการผ่าศพตรวจอย่างละเอียด

            สาเหตุตาย:

            ปอดอักเสบแพร่กระจายไปทั้งสองข้าง

            พฤติการณ์ที่ตาย:

            จากโรคธรรมชาติ

วิเคราะห์และวิจารณ์

            ผู้ตายรายนี้แท้ที่จริงแล้วจากสภาพที่ปรากฏ ณ ที่เกิดเหตุ รวมถึงการชันสูตรพลิกศพ5 ย่อมจะพอที่จะสันนิษฐานได้ว่า “สาเหตุที่ตายน่าจะมาจากสภาพร่างกายของผู้ตายเอง” แต่อาจวิเคราะห์ตามประเด็นได้ดังนี้

            ประการที่ 1: การตัดข้อสงสัยถึงข้อสันนิษฐานที่ไม่น่าจะเกิดขึ้น อันประกอบด้วย

                      1. ศีรษะได้รับอันตรายหรือบาดเจ็บ

                        ผู้ตายรายนี้ไม่พบว่าที่หนังศีรษะมีแผลหรือรอยช้ำน่วม อันเป็นลักษณะของการได้รับบาดเจ็บหรือกระทำโดยของแข็งที่ศีรษะ อีกทั้งที่จมูก ปาก หู ก็ไม่มีลักษณะที่แสดงว่าศีรษะได้รับการกระทบกระแทกแต่อย่างใด (ไม่พบว่ามีเลือดไหลซึม ริน หรือซับ) อีกทั้งการเอกซเรย์ยังไม่พบสิ่งที่ผิดปกติ (ภาพที่ 5)

                      2. การขาดอาหาร

                        ในผู้ตายรายนี้จากลักษณะและน้ำหนักที่ชั่งได้เพียง 29 กิโลกรัม เห็นสภาพโครงร่าง กระดูกซี่โครง ใบหน้า และหน้าท้องยวบบุ๋ม แสดงถึงลักษณะการขาดอาหารและน้ำอย่างรุนแรง อีกทั้งที่แข้งและแขน ลีบและแห้งติดกระดูก สนับสนุนการขาดอาหารและน้ำอีกประการหนึ่งด้วย

                      3. การขาดการสมดุลของกรดด่าง

                        หากผู้ตายได้รับการตรวจเกลือแร่ และกรดด่าง แล้วก็เชื่อแน่ว่าจะมีความผิดปกติของดุลกรดด่าง ไม่ว่าจะเป็นเกลือโซเดียม โปแตสเซียม ไบคาร์บอเนต และคลอไรด์ รวมถึงเกลือแคลเซียมด้วย

                        4. การติดเชื้อในปอดในระยะแพร่กระจายและติดเชื้อ Sepsis

                        ในประการนี้นับว่าจะมีเหตุผล สมเหตุสมผลมากที่สุด ทั้งนี้เนื่องจากสภาพของการขาดอาหารที่ปรากฏว่าร่างกายผอมซูบซีดอย่างมาก อีกทั้งในการตรวจโดยการเอกซเรย์ (X Rays) ก็พบว่าในปอดมีลักษณะของการติดเชื้ออย่างรุนแรง ถึงขั้นที่เป็นโพรง (หนอง) ในปอดขวากลีบบนโดยตลอด

                      5. การได้รับสารพิษที่ทำให้ตาย

                        กรณีนี้อาจเป็นไปได้เช่นเดียวกัน เคยปรากฏกรณีที่คนจรจัดที่อาศัยอยู่ใต้บันไดคนข้ามแม่น้ำวางสิ่งของและเครื่องนอน (ที่ไปเก็บจากผู้ที่ทิ้งแล้ว) มาเป็นสมบัติของตนเอง และต่อมาใกล้เทศกาลลอยกระทง ซึ่งจะมีผู้มาเที่ยวบริเวณดังกล่าวมาก โดยที่พำนักของผู้ตายนั้นเหมาะในการใช้เป็น “ทำเลการค้าขาย คือ กระทง” ทำให้ผู้ที่ต้องการสถานที่ขาย (โลภ) ที่จะให้ได้สถานที่ดังกล่าวมาเป็นที่ทำการค้าในช่วงดังกล่าว จึงทำการ “ฆ่าผู้ตายให้ถึงแก่ความตายด้วยอาวุธปลายแหลม”5 เป็นต้น ซึ่งหากเป็นเช่นนั้นจริงอาจเป็นไปได้ที่มีการฆ่าเพราะขัดผลประโยชน์ ในกรณีดังกล่าวนี้จึงจำเป็นต้องตรวจอย่างละเอียด

                        1. บาดแผลรุนแรงตามร่างกาย

                        2. ร่องรอย กด รัด เขียวช้ำ ที่บริเวณคอและรอบคอ อันแสดงถึงการที่ผู้ตายถูกประทุษร้ายโดยการรัดคอ

                        หากเป็นกรณีที่มีผู้ต้องการประทุษร้ายต่อผู้ตายแล้ว อาจเป็นไปได้ที่จะใช้วิธีการวางยาผู้ตายให้ถึงแก่ความตายได้ แต่อย่างไรก็ตาม จากการตรวจศพภายนอกแล้ว ไม่พบคราบสี กลิ่นผิดปกติ ทั้งที่บริเวณจมูกและปาก จึงไม่น่าเชื่อว่าจะเป็นการได้รับสารพิษ แต่อย่างไรก็ตาม ก็ย่อมสมควรที่จะต้องมีการเก็บพยานหลักฐาน (biological evidence) ไว้ด้วย

            ประการที่ 2: การคิดถึงอันตรายที่อาจเกิดกับบุคลากร

            สภาพของศพที่น่าจะมีการติดเชื้อที่อาจแพร่กระจายทำให้เป็นอันตรายต่อบุคลากรอื่น ซึ่งแม้ว่าจะทำการผ่าศพตรวจก็จะไม่เกิดประโยชน์ในวัตถุประสงค์ของการชันสูตรพลิกศพ (มาตรา 154)5 เพราะสามารถที่จะทราบถึงสาเหตุแห่งการตายได้ จึงสามารถที่จะปรับได้กับมาตรา 1535 เพื่อความปลอดภัยกับผู้ที่ทำการตรวจศพนั่นเอง

            “มาตรา 153 ถ้าศพฝังไว้แล้ว ให้ผู้ชันสูตรพลิกศพจัดให้ขุดศพขึ้นเพื่อตรวจดู เว้นแต่จะเห็นว่าไม่จำเป็นหรือจะเป็นอันตรายแก่อนามัยของประชาชน”

            ดังนั้น หากได้พิจารณาถึงสภาพแห่งการป่วยและสามารถหาสาเหตุแห่งการตายเป็นที่น่าพอใจ (เพียงพอ) แล้ว ก็น่าจะปรับใช้มาตรา 153 ในกระบวนการตรวจศพต่อตามมาตรา 152 ได้เช่นเดียวกัน

สรุป

            แม้ว่าการตายในผู้ตายที่ผอมแห้ง สภาพขาดอาหารและผิดปกติของความสมดุลของเกลือแร่และกรดด่างก็ตาม แต่ แพทย์ที่เข้าร่วมในการชันสูตรพลิกศพจำต้องทำการตรวจอย่างละเอียดเช่นเดียวกัน แต่อย่างไรก็ตาม หากการตรวจโดยทั่วไปเพียงพอที่จะเชื่อได้ว่าเป็นการตายตามธรรมชาติแล้ว อีกทั้งหากการผ่าเพื่อการตรวจจะทำให้เกิดความเสี่ยงต่อสภาวะสุขภาพของผู้อยู่ในห้องตรวจศพ ก็อาจใช้ดุลพินิจในการงดการผ่าได้ ทั้งนี้ต้องมั่นใจในผลการตรวจร่างกายจากภายนอกนั้น และจำต้องส่งเลือด น้ำเหลือง ปัสสาวะ เพื่อการตรวจเพิ่มเติม เพื่อเป็นการสนับสนุนการปฏิบัติงานด้านนิติเวชศาสตร์ มิให้เกิดกรณีกล่าวหาว่า “ไม่ได้มาตรฐานทางด้านนิติเวชศาสตร์”

เอกสารอ้างอิง

          1. พระราชบัญญัติแก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา (ฉบับที่ 21) พ.ศ. 2542. ราชกิจจานุเบกษา 2542;116(137 ก):17-21.

            2. พระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2525. ราชกิจจานุเบกษา 2525;99:1-24.

            3. ประกาศแพทยสภาที่ 11/2555 เรื่อง เกณฑ์มาตรฐานผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมของแพทยสภา พ.ศ. 2555. โดยในการประชุมครั้งที่ 4/2555 วันที่ 12 เมษายน 2555 ได้มีมติให้แก้ไขข้อความในประกาศแพทยสภาที่ 11/2555 ลงวันที่ 25 พฤษภาคม 2555 เป็น “ประกาศฉบับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศ (24 มกราคม 2555)”

            4. ประกาศแพทยสภา ที่ 12/2555 เรื่อง เกณฑ์ความรู้ความสามารถในการประเมินเพื่อรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2555. (Medical Competency Assessment Criteria for National License 2012) ประกาศ ณ วันที่ 24 มกราคม 2555.

            5. ห้ามสันนิษฐานสาเหตุการตายจากสภาพแวดล้อมและความเคยชินเท่านั้น. Don’t Give The Cause Of Death Only By Environment And Habitude. สรรพสารวงการแพทย์ (The Medical News) ปีที่ 13 ฉบับ 339 ประจำวันที่ 1-15 เมษายน 2554: 30-31.

            6. ประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา. http://www.thailaws.com/law/thaiacts/code1307.pdf