สิ่งแปลกปลอมอุดกั้นทางเดินอาหารส่วนต้น
(Foreign Body in Upper GI tract)
พญ.ชนากานต์ สุวัฒนศิลป์, แพทย์ประจำบ้านชั้นปีที่ 3 อ.นพ.สรวิศ สวัสดิ์มงคลกุล, อาจารย์แพทย์ ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง, อาจารย์แพทย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
การกลืนสิ่งแปลกปลอมจนเกิดการอุดกั้นในทางเดินอาหารส่วนต้นนั้นมีอาการและการรักษาที่แตกต่างกันตามตำแหน่งที่สิ่งแปลกปลอมไปอุดกั้น ในที่นี้แบ่งเป็น 2 ส่วนดังนี้ (ดังภาพที่ 1)
ภาพที่ 1 ทางเดินอาหารส่วนต้น(9)
1. สิ่งแปลกปลอมในคอหอยและหลอดอาหาร (pharyngeal and esophageal foreign body)
2. สิ่งแปลกปลอมในกระเพาะอาหารและลำไส้ (stomach and bowels foreign body)
ซึ่งอาการและการรักษาแตกต่างกันใน 2 กลุ่ม ดังนี้
1. สิ่งแปลกปลอมในคอหอยและหลอดอาหาร (pharyngeal and esophageal foreign body)
ระบาดวิทยา
สิ่งแปลกปลอมอุดกั้นในบริเวณคอหอยและหลอดอาหารสามารถพบได้ในทุกช่วงอายุ โดยมากจะเป็นวัตถุแหลม เช่น ก้างปลา อาหารชิ้นใหญ่ ๆ หรือเหรียญ โดยพบว่าเหรียญเป็นวัตถุที่อุดกั้นในทางเดินอาหารซึ่งพบบ่อยที่สุดในเด็ก มีโอกาสพบภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นได้น้อยกว่า 2% แต่ถ้าเกิดขึ้นก็มักมีอาการรุนแรง เช่น หลอดอาหารเป็นแผลหรือทะลุ (esophageal erosion or perforation), กดเบียดหลอดลม (tracheal compression), mediastinitis, รอยทะลุจากหลอดอาหารเชื่อมต่อกับอวัยวะข้างเคียง (fistulas), วัตถุเคลื่อนออกนอกหลอดอาหาร (extraluminal migration), หลอดอาหารตีบ (strictures) หรือ false esophageal diverticula โอกาสเกิดภาวะเหล่านี้มักสัมพันธ์กับระยะเวลาที่วัตถุติดค้างในหลอดอาหาร
วัตถุมักติดในตำแหน่งที่เป็นรอยคอดของหลอดอาหาร (esophageal constriction) ดังนี้ (ดังภาพที่ 2)
ภาพที่ 2 ตำแหน่งที่เป็นรอยคอดของหลอดอาหาร (esophageal constriction)(10)
1. the proximal esophagus ที่ตำแหน่ง cricopharyngeal muscle และ thoracic inlet จากฟิล์มจะอยู่ที่ระดับกระดูกไหปลาร้า (clavicular level)
2. the midesophagous ที่ตำแหน่ง aortic arch และ carina
3. the distal esophagus ที่ตำแหน่ง proximal ต่อ esophagogastric junction จากฟิล์มจะอยู่ที่ 2nd-4th vertebral bodies เหนือต่อกระเพาะอาหาร (gastric)
การซักประวัติ
ประวัติมีความสำคัญเพื่อแยกภาวะนี้ออกจากภาวะเจ็บแน่นหน้าอกแบบ atypical chest pain
เมื่อมีประวัติกลืนแบตเตอรี่ [button (disk) battery] ผู้ป่วยก็จะมีโอกาสเสี่ยงต่อหลอดอาหารทะลุ (esophageal rupture) ทั้งนี้เพราะแบตเตอรี่อาจกดหลอดอาหาร มีกระแสไฟฟ้าออกจากแบตเตอรี่ สารเป็นกรดรั่วออกมา (corrosive leakage) หรือสารโลหะหนักรั่วออกมาจนเกิดพิษ (heavy metal poisoning) ได้ เช่น โปแตสเซียมที่รั่วออกมาจากแบตเตอรี่อาจทำให้เกิดเนื้อตายแบบ liquefaction necrosis นอกจากนี้ยังมีปรอทที่รั่วออกจากก้อนแบตเตอรี่ก็ทำให้เกิดพิษจากสารปรอท (mercury poisoning) เป็นต้น
อย่างไรก็ดี ไม่ว่าจะเป็นวัตถุใดหากมีการติดค้างนานมากกว่า 24 ชั่วโมง ก็อาจทำให้เกิดรอยถลอกของเยื่อบุ (mucosal erosion) ได้ทั้งสิ้น
อาการที่มักพบในผู้ป่วย เช่น กลืนลำบาก (dysphagia), น้ำลายไหลยืด (drooling), อาการขย้อนและอาเจียน ซึ่งการมีน้ำลายไหลยืด (drooling) ออกมาตลอดเวลาแสดงว่ามีการอุดกั้นในส่วนต้นของหลอดอาหาร (high grade obstruction)
ในกรณีที่มีการติดค้างนานอาจพบลักษณะดังต่อไปนี้
- หลอดอาหารทะลุ โดยตรวจพบอาการเจ็บบริเวณ mediastinum ซึ่งแสดงว่ามี mediastinitis
- มีอาการหลากหลายตั้งแต่ไอเป็นเลือด หรือฝีในปอด เป็นต้น
- ผู้ป่วยที่มีการใส่หลอดโลหะเพื่อขยายหลอดอาหาร (esophageal stent) แล้วพบมีอาการกลืนเจ็บ (dysphagia) ก็ควรสงสัยว่ามี stent เลื่อนเปลี่ยนที่ไป
การตรวจร่างกาย
อาจตรวจพบลมรั่วในชั้นไขมันใต้ผิวหนัง (subcutaneous emphysema), น้ำลายไหลยืด (drooling), เสียงหายใจวี้ด (wheezing) หรือตรวจไม่พบอาการผิดปกติใดเลยก็ได้
การส่งตรวจทางรังสีวินิจฉัย
การส่งตรวจเอกซเรย์ปอดในท่า PA และ lateral รวมทั้งเอกซเรย์คอด้านข้าง (lateral cervical spine films) โดยใช้ soft tissue technique แต่ทั้งหมดล้วนมีความไว (sensitivity) ค่อนข้างต่ำ
เอกซเรย์บริเวณหลอดอาหารหลังกลืนสารทึบรังสี (contrast esophagography) สามารถเห็นวัตถุได้ดีกว่า และใช้ในกรณีที่สงสัยว่ามีรูรั่วที่หลอดอาหาร (esophageal leak) ทำโดยให้กลืนสารทึบรังสีชนิดที่ละลายน้ำได้ (water-soluble contrast solution) แต่มีข้อจำกัดในกรณีที่วัตถุซึ่งอุดกั้นนั้นเป็นกระดูก (impacted bone)
CT scans with coronal and sagittal reconstructions ใช้ในกรณีผู้ป่วยที่พบความผิดปกติในการเอกซเรย์ทั่วไป แต่ส่องกล้องที่หลอดอาหารแล้วไม่พบวัตถุแปลกปลอม (positive findings on plain films and negative results on esophagoscopy) ทั้งนี้อาจเป็นเพราะวัตถุอาจหลุดออกจากภายในหลอดอาหารออกไปที่เนื้อเยื่อข้างเคียง (extraluminal space) แล้วก็ได้
การรักษา
1. การใช้ Glucagon (0.5-2 มก.) ฉีดเข้าทางเส้นเลือดเพื่อคลายกล้ามเนื้อของหูรูดของหลอดอาหารส่วนล่าง (lower esophageal sphincter) อันจะช่วยให้วัตถุหลุดออกไปได้ โดยไม่มีผลยับยั้งการบีบตัวของหลอดอาหาร (peristalsis) แต่หากฉีดเข้าเส้นเลือดเร็วเกินไปอาจทำให้อาเจียน หรือเสี่ยงต่อการเกิดหลอดอาหารทะลุ (esophageal rupture) ได้
2. อาจใช้สารก่อให้เกิดแก๊ส (gas-forming agents) ร่วมกับ glucagon แต่มีข้อห้ามในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอก เนื่องจากอาจเกิดหลอดอาหารทะลุ (esophageal perforation) ได้ โดยอาจใช้สาร tartaric acid solution ตามด้วย solution of sodium bicarbonate หรือ carbonated beverages ซึ่งทำให้เกิดแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ (CO2) อันจะช่วยขยายหลอดอาหารและคลายตัวของหูรูดของหลอดอาหารส่วนล่าง (relax the lower esophageal sphincter) รวมทั้งผลักอาหารให้หลุดจากรอยต่อระหว่างหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร (gastroesophageal junction) ให้ เข้าไปในกระเพาะอาหารได้
3. Nitroglycerin และ Nifedipine ช่วยทำให้หูรูดของหลอดอาหารส่วนล่างคลายตัวเช่นเดียวกันกับ glucagon แต่ไม่เป็นที่นิยม และไม่ได้ผลดีเท่า glucagon
4. เอนไซม์ย่อยสลายชิ้นเนื้อที่อุดกั้น (enzymatic degradation of an impacted meat bolus) เช่น proteolytic enzyme papain ไม่นิยมเนื่องจากอาจทำให้เสี่ยงต่อเกิดหลอดอาหารทะลุได้
5. การส่องกล้องที่หลอดอาหาร (endoscopy) (ดังภาพที่ 3) เป็นวิธีที่ดีกว่าวิธีการข้างต้น มีอัตราความสำเร็จสูงเมื่อทำในผู้ป่วยที่มีอาการภายใน 48 ชั่วโมง ได้แก่ flexible endoscopy มีข้อดีคือ ทำได้โดยไม่ต้องดมยาสลบ และไม่ต้องใส่ท่อหลอดลม เป็นทั้งการช่วยวินิจฉัยโรคและรักษาไปพร้อมกัน
ภาพที่ 3 การส่องกล้องดูหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร(11)
ภาวะที่ควรส่องกล้องหลอดอาหารโดยเร็ว (early endoscopy) มีดังต่อไปนี้
- วัตถุนั้นอาจก่อพิษได้ เช่น กลืนแบตเตอรี่ (button battery ingestion)
- กายวิภาคของหลอดอาหารเปลี่ยนแปลงไปจากปกติ เช่น เคยได้รับการผ่าตัดมาก่อน
- กลืนวัตถุแหลมคมเข้าไป
6. Contrast-filled balloon catheter and fluoroscopy ใช้ในกรณีที่กลืนวัตถุผิวเรียบและไม่แหลมคม รวมทั้งไม่ได้อุดกั้นหลอดอาหารอย่างสมบูรณ์ (non-impacted) การใช้วิธีนี้ควรให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าหัวต่ำขณะทำหัตถการ
วิธีนี้ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการหายใจผิดปกติ (airway compromise) มีการอุดกั้นหลอดอาหารอย่างสมบูรณ์ (complete esophageal obstruction) และผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือ ทั้งนี้เพื่อลดความเสี่ยงต่อการสูดสำลัก (aspiration)
7. รอให้หลุดออกเอง ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการมาน้อยกว่า 24 ชั่วโมง และเอกซเรย์พบว่าวัตถุติดอยู่ในหลอดอาหารส่วนปลาย (distal esophagus)
2. สิ่งแปลกปลอมในกระเพาะอาหารและลำไส้ (stomach and bowels foreign body)
มักไม่ทำให้เกิดปัญหารุนแรง สามารถรอให้หลุดออกเองได้ ตำแหน่งมักอยู่ที่ gastric outlet หรือ ileocecal valve
การซักประวัติ
วัตถุแปลกปลอมมักจะเป็นวัตถุที่ไม่ใช่อาหาร
วัตถุแปลกปลอมที่กลืนเข้าไป เช่น
- body packing ซึ่งเป็นการกลืนยาเสพติดที่บรรจุอย่างเป็นระเบียบ มักเห็นวัตถุได้จากฟิล์มเอกซเรย์
- body stuffing เป็นการกลืนยาเสพติดที่พบในผู้ที่หลบหนีการจับกุมของเจ้าหน้าที่ ซึ่งบรรจุหีบห่อได้ไม่สมบูรณ์ทำให้มีการรั่วไหลของยาเสพติดเข้าสู่ร่างกายจนทำให้เกิดอาการได้ และการส่งเอกซเรย์วินิจฉัยอาจไม่พบวัตถุได้
- วัสดุทันตกรรม (dental implants)
- สิ่งแปลกปลอมในทางเดินอาหารจากการกิน (bezoar )เช่น การกลืนผม [trichobezoars หรือ Rapunzel syndrome], ผักที่ไม่สามารถย่อยได้ (phytobezoars) และกลืนก้อนของนมที่ย่อยไม่หมด (lactobezoars คือกลืน milk curds)
- button batteries
- ก้างปลาอาจทำให้ทางเดินอาหารทะลุได้
- กินไม้จิ้มฟัน แล้วไปติดอยู่ที่ผนังลำไส้จนทำให้เกิดรอยถลอก (erosions) หรือกดเบียด (compression) อวัยวะข้างเคียงได้
การส่งตรวจทางรังสีวินิจฉัย
การเอกซเรย์ทั่วไป (plain radiography) ในกลุ่ม body packers โอกาสเป็นผลบวก 90% (ดังภาพที่ 4) ในขณะที่ในกลุ่ม body stuffers โอกาสที่จะเอกซเรย์แล้วพบมักน้อย เนื่องจากหีบห่อของยาไม่สมบูรณ์จึงอาจมีถุงแตก และเอกซเรย์ไม่พบสิ่งแปลกปลอมในกระเพาะอาหาร
ภาพที่ 4 ภาพเอกซเรย์ของbody packer(12)
อัลตราซาวนด์ (ultrasound) มีประโยชน์เมื่อไม่สามารถเห็นได้จากการเอกซเรย์ทั่วไป
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) สามารถช่วยค้นหาภาวะแทรกซ้อนจากการที่อวัยวะเกิดทะลุได้
การรักษา
โดยปกติวัตถุแปลกปลอมสามารถหลุดออกมาเองได้ แพทย์อาจทำการเอกซเรย์เฝ้าติดตามดูเป็นระยะ ๆ
(serial radiographs) หลังจาก 5-7 วันไปแล้ว แต่ถ้ากลืนวัตถุแหลมคมเข้าไปก็ต้องส่องกล้องเข้ากระเพาะอาหาร (fiberoptic gastroscopy) เพื่อคีบเอาออก
ข้อบ่งชี้ในการคีบเอาออกตั้งแต่ต้น (early removal) ทำในกรณีต่อไปนี้
- วัตถุกว้างกว่า 2 เซนติเมตร เนื่องจากไม่สามารถผ่าน pylorusของกระเพาะอาหารได้
- วัตถุที่ยาวกว่า 5-6 เซนติเมตร เนื่องจากลำไส้เล็ก duodenum ไม่สามารถบีบตัว (peristalsis) เพื่อไล่วัตถุออกไปได้
แพทย์ควรเฝ้าสังเกตอาการจนกระทั่ง
1. ตรวจพบวัตถุนั้นหลุดออกมาในอุจจาระของผู้ป่วย
2. มีการอุดกั้นในลำไส้หรือลำไส้ทะลุ (bowel obstruction or perforation) ซึ่งต้องตัดสินใจทำการผ่าตัดให้แก่ผู้ป่วย
3. ไม่พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของการเอกซเรย์ที่ทำห่างกัน 24 ชั่วโมง ซึ่งแสดงว่าวัตถุนั้นอุดกั้นแน่น (impaction) และต้องใช้เครื่องมือมาคีบเอาออก
นอกจากอาการและการรักษากรณีสิ่งแปลกปลอมอุดกั้นในทางเดินอาหารส่วนต้นจะแตกต่างกันตามตำแหน่งที่อุดกั้นแล้วนั้น ชนิดของสิ่งแปลกปลอมที่กินเข้าไปก็ยังมีการรักษาที่แตกต่างกันไปอีก เช่น การกินแม่เหล็กชิ้นเดียวก็อาจเฝ้าติดตามดูอาการและเอกซเรย์เป็นระยะ ๆ ได้ แต่ถ้ากินแม่เหล็กหลายชิ้นก็ควรรีบส่องกล้องทางเดินอาหารเพื่อคีบเอาออกโดยเร็ว เป็นต้น
การรักษาตามชนิดของสิ่งแปลกปลอมที่กินเข้าไป
1. Body Packer หรือ Body Stuffer
ผู้ป่วยต้องได้รับการรับตัวไว้ในโรงพยาบาลเพื่อเฝ้าดูอาการอย่างใกล้ชิด โดยแพทย์จะติดตามการขับออกของวัตถุและอาการพิษต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น รวมทั้งแพทย์อาจใช้ Polyethylene glycol solution หรือยาถ่ายให้แก่ผู้ป่วยกิน เพื่อช่วยให้ขับถ่ายออกมาเร็วขึ้น
ถ้าวัตถุนั้นบรรจุสารโคเคน (cocaine) แล้ว การทำให้ gastric contents มีฤทธิ์เป็นด่างก็เพื่อช่วยให้เกิด hydrolysis ของสารโคเคน จนอยู่ในรูป inactive metabolite benzoylecgonine ก็จะเป็นการช่วยลดการก่อพิษของสารโคเคนได้ อย่างไรก็ตาม ยังคงพบว่าวิธีนี้มีประโยชน์ค่อนข้างน้อยอยู่
การใช้กล้องส่องทางเดินอาหารไปคีบออกมา (endoscopic removal) มักใช้ในกรณีที่มีลำไส้อุดตันหรือเกิดพิษจากยา ทั้งนี้การส่องกล้องก็มีความเสี่ยงต่อการทำให้ถุงบรรจุยานั้นทะลุ (packet rupture) จนเกิดพิษของยาต่อร่างกายขึ้นได้ ดังนั้น จึงแนะนำให้ทำในกรณีมีข้อบ่งชี้เท่านั้น
2. Button Batteries
ในกรณีที่กินแบตเตอรี่เข้าไป แล้วเอกซเรย์พบว่าแบตเตอรี่ไปค้างที่กระเพาะอาหารโดยยังไม่มีการรั่วไหล (ดังภาพที่ 5) ก็สามารถรอให้แบตเตอรี่นั้นออกมาเองได้ โดยแพทย์ควรส่งเอกซเรย์ในวันรุ่งขึ้นเพื่อดูการเคลื่อนที่ของแบตเตอรี่ และส่งเอกซเรย์ทุก 3-4 วัน เพื่อยืนยันการเคลื่อนตัวของแบตเตอรี่
ภาพที่ 5 ภาพเอกซเรย์ของ button battery ในกระเพาะอาหาร(13)
การผ่าตัดทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ดังนี้
- แบตเตอรี่ไม่มีการเคลื่อนที่เลย
- เอกซเรย์พบว่าแบตเตอรี่มีรอยรั่วหรือแตกหัก
- มีอาการปวดท้อง
3. แม่เหล็ก (Magnet)
3.1 (single magnet)
สามารถรอสังเกตอาการได้ โดยเอกซเรย์ติดตามเป็นระยะ ๆ ทั้งในท่า AP และ lateral film จนกว่าแม่เหล็กจะถูกขับออกไป แพทย์ควรแนะนำให้ผู้ป่วยพยายามอยู่ห่างจากเหล็ก หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าจนกว่าแม่เหล็กถูกขับออกมาจากร่างกาย อย่างไรก็ดี ถ้าหากอยู่ในที่ที่มีอุปกรณ์ส่องกล้องทางเดินอาหารก็ควรทำการคีบออกโดยทันที (endoscopic removal)
กรณีที่กินทั้งแม่เหล็กและเหล็กควรรักษาเหมือนการกินแม่เหล็กหลายชิ้นเข้าไป
3.2 (multiple magnets)
มีอันตรายมากกว่าการกินแม่เหล็กชิ้นเดียวโดยเฉพาะถ้ากินเข้าไปคนละช่วงเวลา ทั้งนี้เนื่องจากแม่เหล็กอาจถูกดึงให้ติดกันและดูดเอาเนื้อเยื่อของลำไส้เข้าไปด้วย ทำให้เกิดเนื้อเยื่อของลำไส้ตาย ติดเชื้อในทางเดินอาหาร ลำไส้ทะลุหรือเกิดรอยเชื่อมต่อกับอวัยวะข้างเคียง (fistula), ลำไส้บิดตัว (volvulus) หรือลำไส้อุดตัน ผู้ป่วยอาจต้องได้รับการผ่าตัดเอาลำไส้ออก นอกจากนี้หากแม่เหล็กกดทับ mesenteric vessels ก็อาจทำให้เกิดเลือดออกในช่องท้อง (intraperitoneal hemorrhage) ได้
ถ้าแม่เหล็กยังอยู่ในหลอดอาหารหรือกระเพาะอาหาร แพทย์ควรคีบเอาออกโดยใช้กล้องส่องทางเดินอาหาร (endoscopy) แต่ถ้าหากอยู่ลึกกว่านั้น แพทย์ควรตัดสินใจให้การรักษาตามอาการของผู้ป่วย
- ผู้ป่วยไม่มีอาการ (asymptomatic patients) สามารถส่งตรวจเอกซเรย์และตรวจร่างกายทุก 4-6 ชั่วโมง หรือหากมีความพร้อมก็ควรส่องกล้องทางเดินอาหารเพื่อคีบเอาออก
- ผู้ป่วยมีอาการ (symptomatic patients) หรือกินแม่เหล็กหลายชิ้น ที่แพทย์เฝ้าติดตามแล้วไม่มีการเปลี่ยนแปลงของการเคลื่อนตัวของวัตถุจากฟิล์มเอกซเรย์ แพทย์ควรทำการผ่าตัดเพื่อนำเอาสิ่งแปลกปลอมหรือแม่เหล็กนั้นออก
ข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการเพื่อรีบเอาสิ่งแปลกปลอมออก (Urgent Intervention)
ต้องมีการทำหัตถการเพื่อคีบเอาสิ่งแปลกปลอมออก เมื่อมีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้
- วัตถุมีลักษณะแหลมและยาว > 5 เซนติเมตร อยู่ในหลอดอาหารหรือกระเพาะอาหาร
- วัตถุเป็น high-powered magnet หรือแม่เหล็กหลายชิ้น
- disk battery ในหลอดอาหาร หรือมีข้อบ่งชี้ที่ต้องทำการผ่าตัดในกระเพาะอาหาร
- มีอาการผิดปกติของระบบหายใจ
- หลอดอาหารอุดตันอย่างสมบูรณ์หรือเกือบสมบูรณ์ (evidence of near-complete esophageal obstruction)
- มีอาการแสดงของลำไส้อักเสบ หรือลำไส้อุดตัน
สรุป
อาการและการรักษาสิ่งแปลกปลอมอุดกั้นในทางเดินอาหารส่วนต้นนั้นมีความแตกต่างกันตามตำแหน่งที่อุดกั้น นอกจากนี้ยังแตกต่างตามชนิดของสิ่งแปลกปลอมที่กินเข้าไปอีกด้วย
เอกสารอ้างอิง
1. Thomas SH, White BA. Foreign Bodies. Chapter 57 Foreign Bodies. In: Marx JA, et al. (eds.) Rosen’s emergency medicine : Concepts and clinical practice. 7th ed. Philadelphia: Mosby: Elsevier; 2010:715-32.
2. Hauda WE. Resuscitation of children. In: Tintinalli JE, et al. (eds.) Tintinalli Emergency – A Comprehensive Study Guide, 7th ed., New York: McGraw Hill; 2011:81-8.
3. Up to date. Airway foreign bodies in children. Available from: http://www.uptodate.com/contents/airway-foreign-bodies-in-children (accessed 1 June 2013).
4. Up to date. Needle cricothyroidotomy with percutaneous transtracheal ventilation. Available from: http://www.uptodate.com/contents/needle-cricothyroidotomy-with-percutaneous-transtracheal-ventilation (accessed 1 June 2013).
5. T E Zimmers, S B Chan, P L Kouchoukos, H Mirande, Y Noy, B VanLeuven. Use of gas-forming agents in esophageal food impactions. Ann Emerg Med 1988;17(7):693-5.
6. The American Society for Gastrointestinal Endoscopy : Standards of Practice Committee: Ikenberry SO, Jue TL, Anderson MA, Appalaneni V, Banerjee S, Ben-Menachem T, et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions : The American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc. 2011 Jun; 73(6):1085-91.
7. Medscape. Foreign Body Aspiration. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/298940-overview (accessed 1 June 2013).
8. Nagy K. Cricothyroidotomy. In: Reichman EF, Simon RR (eds.) Emergency Medicine Procedures. 1st ed. USA: McGraw-Hill; 2004.
9. Upper GI Endoscopy. National Digestive Diseases Information Clearinghouse. April 23, 2012. Available from: http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/upperendoscopy/
10. The Esophagus-Anatomy. PainNeck.com: A Patient's Guide to Neck Pain Rlief. Nov 1, 2011. Available from: http://www.painneck.com/esophagus
11. Alexander Matz M.D. Esophagogastroduodenoscopy (EGD). Atlantic Centre for Minimally Invasive Endoscopic & Laser Surgery. 2013. Available from: http://www.endolasersurgery.com/egd.html
12. Trent. Body Packers. Emdose. June 17, 2012. Available from: http://emdose.org/2012/06/17/body-packers/
13. Lancaster. Button Battery In Stomach. EMRbank.org. Nov 19, 2007. Available from: http://ectsia.org/test2/gallery2/main.php?g2_itemId=1371
