ไกด์ไลน์รักษาไข้เลือดออกในผู้ใหญ่ ตัดวงจรระบาด ป่วย-ตายสูง

โรคไข้เลือดออกถือเป็นปัญหาของประเทศที่อยู่ในเขตร้อนชื้นทั้งภูมิภาคอาเซียนและในเอเชียบางประเทศ เนื่องจากสภาพภูมิอากาศเหมาะต่อการขยายพันธุ์ของยุงลายซึ่งเป็นตัวพาหะนำโรค รัฐมนตรีสาธารณสุข 10 ประเทศสมาชิกอาเซียน ได้แก่ อินโดนีเซีย พม่า เวียดนาม มาเลเซีย ฟิลิปปินส์ สิงคโปร์ บรูไน กัมพูชา ลาว และไทย ได้รณรงค์ให้ประชาชนใน 10 ประเทศอาเซียนซึ่งมีประมาณ 600 ล้านคน ตระหนักในการป้องกันโรคและร่วมกันแก้ปัญหา ลดความเสี่ยงการระบาดใหญ่ของโรคไข้เลือดออก สร้างชุมชนอาเซียนให้ปลอดไข้เลือดออก เพื่อที่จะก้าวเข้าสู่ประชาคมอาเซียนในปี พ.ศ. 2558 ซึ่งในปีนี้ประเทศเวียดนามเป็นเจ้าภาพจัดประชุมนานาชาติเรื่องไข้เลือดออกที่กรุงฮานอย เมื่อวันที่ 14 มิถุนายน ที่ผ่านมา

สำหรับสถานการณ์โรคไข้เลือดออกในประเทศอาเซียนในปีนี้อยู่ในเกณฑ์ที่น่าเป็นห่วง ข้อมูลจนถึงวันที่ 13 มิถุนายน พ.ศ. 2556 มีรายงานผู้ป่วยใน 6 ประเทศ รวม 123,206 ราย ดังนี้ ฟิลิปปินส์ 37,895 ราย เวียดนาม 13,903 ราย มาเลเชีย 10,401 ราย สิงคโปร์ 8,483 ราย ลาว 6,377 ราย กัมพูชา 2,538 ราย และในส่วนของประเทศไทยตั้งแต่เดือนมกราคม-11 มิถุนายน พ.ศ. 2556 พบผู้ป่วย 43,609 ราย เพิ่มขึ้นจากช่วงเวลาเดียวกันในปี พ.ศ. 2555 กว่า 3 เท่าตัว เสียชีวิต 50 ราย หากไม่เร่งควบคุมคาดว่าในช่วง 3 เดือนนี้ คือมิถุนายน-สิงหาคม จำนวนผู้ป่วยจะเพิ่มขึ้นอีก 2-3 เท่าตัว เนื่องจากมีปริมาณยุงลายมาก หากเป็นเช่นนั้นประเทศไทยจะก้าวเข้าสู่ฤดูกาลระบาดหนักของโรคไข้เลือดออก เนื่องจากเป็นฤดูฝน มีแหล่งน้ำสะอาดให้ยุงลายวางไข่เพิ่มขึ้นเป็นจำนวนมาก ปริมาณยุงลายตัวแก่จะเพิ่มขึ้นมากกว่าช่วงฤดูร้อนหลายเท่าตัว 

ศ.นพ.เกรียง ตั้งสง่า ประธานราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย กล่าวว่า ในขณะนี้ได้เกิดการระบาดของโรคไข้เดงกีและไข้เลือดออกเดงกีในผู้ใหญ่ จึงต้องเตรียมรับสถานการณ์และหมั่นเฝ้าสังเกตอาการของผู้ป่วยที่เข้ามารักษาที่คลินิกหรือโรงพยาบาลให้มากที่สุด ซึ่งโดยปกติแล้วประเทศไทยเป็นพื้นที่ที่มีอุบัติการณ์การเกิดโรคบ่อยโดยเฉพาะในชุมชนเมือง แต่ในปี พ.ศ. 2556 นี้ไข้เดงกีและไข้เลือดออกเดงกีมีแนวโน้มของจำนวนผู้ป่วยเพิ่มสูงขึ้นมาก โดยเฉพาะในวัยผู้ใหญ่ซึ่งอาจเกิดมาจากการขยายตัวของประชากร การเกิดชุมชนเมืองใหญ่ รวมทั้งการเดินทางอย่างรวดเร็วในปัจจุบัน ทำให้การกระจายของยุงลายที่นำเชื้อไวรัสเดงกีหลายสายพันธุ์ หรือบุคคลที่นำเชื้อนี้ไปด้วยในระยะที่มีอาการป่วยในประเทศไทย โรคไข้เลือดออกพบได้ตลอดทั้งปีแต่พบได้บ่อยในช่วงฤดูฝน และการระบาดของโรคไข้เลือดออกในประเทศไทยมักมีการระบาดปีเว้นสองปี แต่พบว่าในระยะหลังกลับพบว่ามีการระบาดไม่มีแบบแผนแน่นอนซึ่งเป็นสิ่งที่น่ากังวลอย่างยิ่ง

ศ.พญ.อุษา ทิสยากร นายกสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย ที่ปรึกษาคณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล และที่ปรึกษากรมควบคุมโรคติดต่อ สำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร กล่าวถึงสถิติและสถานการณ์ปัจจุบันในการระบาดของโรคไข้เลือดออกเดงกีในประเทศไทยว่า ในปีนี้พบจำนวนผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกเดงกีเพิ่มขึ้นเป็นอย่างมาก เมื่อเปรียบเทียบกับการระบาดของโรคไข้เลือดออกเดงกีในปีที่ผ่าน ๆ มา โดยมีจำนวนผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีในบางเดือนเพิ่มขึ้น 2-3 เท่า เมื่อเปรียบเทียบกับปีก่อน ๆ โดยกลุ่มอายุที่พบมากที่สุดคือ 10-14 ปี (29.98%) รองลงมาคือ 15-24 ปี (25.39%) และ 7-9 ปี (12.51%) ภาคที่มีอัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกเดงกีสูงสุดคือ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ รองลงมาเป็นภาคใต้ ภาคเหนือ และภาคกลาง ตามลำดับ

“ในอดีตไข้เลือดออกจะพบในเด็กเป็นส่วนใหญ่ ปัจจุบันมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมากในช่วงระยะเวลา 10 ปีมานี้ ซึ่งถ้าหากเราไม่รับรู้การเปลี่ยนแปลงนี้อาจจะเกิดความสูญเสียตามมาอย่างมหาศาล โดยไข้เลือดออกนั้นสามารถพบในผู้ใหญ่ ลักษณะอาการจะมีความแตกต่างกันในรายละเอียด และที่น่าเป็นห่วงคือ หากไข้เลือดออกเกิดในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง อาการจะมีลักษณะที่ค่อนข้างรุนแรงและผิดแปลกออกไป อาจจะทำให้วินิจฉัยได้ยาก”

ศ.พญ.อุษา กล่าวเพิ่มเติมว่า จำนวนผู้ป่วยสะสมทั้งประเทศขณะนี้ 93,034 ราย (ข้อมูล ณ วันที่ 10 สิงหาคม) เท่ากับ 144.76 รายต่อประชากรแสนราย อัตราการเสียชีวิตสะสมทั้งประเทศ 86 ราย คิดเป็น 0.09% แม้ในอดีตเมื่อปี พ.ศ. 2530 ซึ่งพบผู้ป่วยราวสองแสนรายทั้งประเทศ โดยมากเป็นผู้ป่วยเด็ก ถือเป็นสถานการณ์ที่น่าเป็นห่วงแล้ว แต่ในปีนี้ยังไม่เข้าสู่ฤดูฝนเต็มฤดูกาล พบจำนวนผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกมีจำนวนเกือบแสนคน จึงคาดการณ์ได้ว่าเมื่อเข้าสู่ฤดูฝนเต็มฤดูกาล จำนวนผู้ป่วยจะสูงขึ้นมากกว่านี้ ดังนั้น จึงต้องหาทางป้องกัน

 ด้าน ศ.นพ.ธีระพงษ์ ตัณฑวิเชียร เลขานุการและอนุกรรมการร่างแนวทางการวินิจฉัยไข้เดงกีและไข้เลือดออกเดงกีในผู้ใหญ่ ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย กล่าวว่า โรคไข้เดงกีและไข้เลือดออกเกิดจากการติดเชื้อไวรัส dengue ซึ่งปัจจุบันมี 4 สายพันธุ์ คือ DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 ที่นำโดยยุงลาย ในปัจจุบันโรคไข้เดงกีและไข้เลือดออกพบเพิ่มขึ้นทั่วโลกโดยเฉพาะประเทศในแถบเอเชีย มหาสมุทรแปซิฟิก และในตอนกลางและตอนใต้ของทวีปอเมริกา ทั้งนี้เด็กเป็นกลุ่มที่มีการติดเชื้อไวรัสชนิดนี้บ่อยที่สุด ในปัจจุบันพบว่าผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกไม่จำเป็นต้องเป็นเด็กเสมอไป ผู้ใหญ่และวัยรุ่นก็เป็นโรคนี้เพิ่มขึ้น ซึ่งการติดเชื้อในผู้ใหญ่แม้ว่าจะมีเปอร์เซ็นต์น้อยกว่าเด็ก (ประมาณร้อยละ 20-40) แต่ก็จะมีจำนวนผู้ป่วยผู้ใหญ่มีจำนวนสูงขึ้นมากในช่วงที่มีการระบาดของโรค

สำหรับผู้ใหญ่ที่มีโรคไข้เดงกีและไข้เลือดออกโดยทั่วไป มีอาการ อาการแสดง และการดำเนินโรคคล้ายกับที่พบในเด็ก ผู้ป่วยที่เป็นโรคไข้เดงกีจะมีไข้สูง ปวดเมื่อยตามตัว มีภาวะเลือดออกผิดปกติ ที่สังเกตง่ายคือ มีจุดเลือดออกตามตัว บางรายมีเลือดกำเดาออก เลือดออกตามไรฟัน แพทย์ตรวจพบมีเม็ดเลือดขาวต่ำ ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน 7-10 วันก็จะหายได้เอง แต่ผู้ป่วยบางรายมีอาการมากเป็นโรคไข้เลือดออกและมักต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล เช่น ปวดท้องมาก มีเลือดออกผิดปกติ ซึมลง บางรายอาจมีภาวะช็อกร่วมด้วย การติดเชื้อในผู้ใหญ่มักพบว่าเป็นไข้เดงกีมากกว่าไข้เลือดออก แต่ในรายที่เป็นไข้เลือดออกมักพบได้บ่อยในวัยรุ่น ผู้ใหญ่อายุน้อย อาการแสดงรุนแรงคล้ายที่พบในผู้ป่วยเด็ก และผู้ป่วยไข้เลือดออกอาจมีอาการหนักเนื่องจากได้รับการรักษาที่ล่าช้า และผู้ใหญ่ส่วนมากจะไปพบแพทย์ช้าไปจนเมื่อมีอาการมากแล้วจึงทำให้เสียชีวิตได้ นอกจากนี้ผู้ใหญ่ยังมีโรคประจำตัวมากกว่าในเด็ก เช่น โรคแผลในกระเพาะอาหารที่ทำให้อาการเลือดออกมีความรุนแรงเพิ่มขึ้น โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงและโรคไต โรคตับ โรคหัวใจ ที่ทำให้การรักษายุ่งยากมากขึ้น ดังนั้น การจัดทำแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่ที่มีโรคไข้เดงกีและไข้เลือดออกจึงมีความสำคัญ เพราะจะช่วยให้แพทย์ที่ดูแลรักษาผู้ป่วยให้การวินิจฉัย การรักษาได้อย่างรวดเร็ว เหมาะสม

“ทั้งไข้เลือดออกและไข้เดงกีจะมีอาการรุนแรง 3 ประการ ซึ่งเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตของผู้ป่วยในปัจจุบัน 1. มีการรั่วของสารน้ำรั่วรุนแรงจนเกิดภาวะช็อกเกิดขึ้น ความดันโลหิตต่ำ ไตวาย หายใจลำบาก และเสียชีวิต 2. เลือดออกผิดปกติรุนแรง สังเกตจากการที่มีจุดเลือดออกตามผิวหนัง เลือดออกตามไรฟัน บางรายมีอาการอาเจียนเป็นเลือด ถ่ายเป็นเลือด เลือดออกตามอวัยวะภายใน และเสียชีวิตได้ 3. ผู้ป่วยบางรายมีภาวะการทำงานของอวัยวะล้มเหลว ตับวาย ไตวาย การหายใจล้มเหลว ซึมลง ไม่รู้ตัว โดยผู้ป่วยผู้ใหญ่จะรักษายากกว่าเด็ก เนื่องจากว่าผู้ป่วยบางรายมีโรคประจำตัวอยู่ เช่น ตับแข็ง อาจเกิดตับวายได้มากกว่ากลุ่มที่ตับปกติดี หรือไตวาย เมื่อมีภาวะช็อกก็อาจจะมีปัญหาจากการให้สารน้ำ ดังนั้น จึงคิดว่าแนวทางการรักษาไข้เดงกีและไข้เลือดออกเดงกีจึงมีความสำคัญ เพื่อให้แพทย์ดูแลผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสมและดียิ่งขึ้น”

ศ.นพ.สมิง เก่าเจริญ ประธานคณะอนุกรรมการร่างแนวทางเวชปฏิบัติและการจัดการความรู้ ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย กล่าวว่า ปัจจุบันไข้เลือดออกเป็นปัญหาสำคัญมากในประเทศไทย จากจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้นอย่างมาก โดยไม่ได้เกิดขึ้นเฉพาะในเด็กเท่านั้น แต่ยังเกิดขึ้นในผู้ใหญ่ด้วย จึงเป็นเหตุผลสำคัญให้ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทยออกแนวทางการวินิจฉัยและรักษาไข้เดงกีและไข้เลือดออกเดงกีในผู้ใหญ่ เพื่อให้อายุรแพทย์ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการดูแลรักษาผู้ใหญ่โดยตรงได้ทราบข้อมูลการรักษาที่ได้มาตรฐานและเหมาะสม 

สำหรับแนวทางการวินิจฉัยและรักษาไข้เดงกีและไข้เลือดออกเดงกีในผู้ใหญ่นี้ได้รับความร่วมมือจากผู้เชี่ยวชาญระดับประเทศและผู้แทนจากสมาคมวิชาชีพของประเทศไทยทั้งหมด ไม่ว่าจะเป็นราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย สมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เป็นต้น

ศ.นพ.สมิง กล่าวเพิ่มเติมว่า ประเด็นปัญหาหลักที่ทำให้มีแนวทางปฏิบัตินี้เกิดขึ้น ส่วนหนึ่งคือ อัตราตายจากโรคนี้เกิดขึ้นเนื่องจากการวินิจฉัยที่ช้าเกินไป เพราะฉะนั้นจึงอยากสร้างความตระหนักว่าประชาชนควรคิดถึงโอกาสในการเป็นโรคนี้ รวมถึงการป้องกัน และสิ่งสำคัญที่อยากจะเน้นย้ำแก่อายุรแพทย์หรือแพทย์ที่ดูแลรักษาผู้ใหญ่คือ การวินิจฉัยที่เร็ว การรักษาที่ถูกต้อง ซึ่งเป็นประเด็นสำคัญที่จะป้องกันการเสียชีวิตได้

ทั้งนี้แนวทางการวินิจฉัยและรักษามีปัจจัยที่สำคัญ 4 ประการ 1. แนวทางการดูแลผู้ป่วย เพื่อให้สามารถวินิจฉัยได้อย่างถูกต้อง รวดเร็ว และสามารถให้การรักษาผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม ซึ่งตรงนี้อาจจะมีรายละเอียดที่แตกต่างจากผู้ป่วยที่เป็นเด็ก 2. เน้นการเฝ้าระวังอาการ อาการแสดง ค่าความเข้มข้นของเลือดที่เป็นสัญญาณอันตราย ก่อนที่ผู้ป่วยจะมีอาการเข้าสู่ภาวะรุนแรงที่มีแทรกซ้อนและทำให้เสียชีวิตได้ 3. แนวทางการป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อน เช่น เลือดออกรุนแรง หายใจลำบาก ตับวาย เป็นแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง เช่น ในสตรีตั้งครรภ์ โรคอ้วน ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว เช่น ตับ ไต หัวใจ ปอด เป็นต้น และ 4. สัญญาณอันตรายที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยอาจจะเข้าสู่ภาวะวิกฤตได้ เช่น อาเจียนรุนแรง ปวดท้อง เจ็บที่ท้อง ซึม หายใจลำบาก เลือดออกจากเยื่อบุต่าง ๆ เช่น จอม่านตา มีอาการบวม การรั่วของน้ำเลือด ปัสสาวะลดลง เลือดข้นขึ้น รวมถึงเกล็ดเลือดลดลง อาการเหล่านี้จำเป็นจะต้องพบแพทย์เพื่อให้การดูแลรักษาอย่างทันท่วงที

            นอกจากนี้ข้อควรระวังในการรักษาผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่คือ 1. สตรีที่ตั้งครรภ์มีโอกาสเป็นไข้เลือดออก จำเป็นจะต้องได้รับการดูแลรักษาที่แตกต่างออกไปโดยต้องเพิ่มความระมัดระวังมากขึ้น 2. ผู้มีโรคประจำตัวเรื้อรัง เช่น เบาหวาน หัวใจ ความดันโลหิต ตับแข็ง ไต เป็นต้น 3. ในกลุ่มที่ต้องให้ยาแก้ปวดลดไข้ เช่น พาราเซตามอล หรือการให้ยาแก้ปวด เช่น แอสไพริน อาจจะทำให้เลือดออกได้ง่าย และ 4. แนวทางการรักษาที่เน้นย้ำคือ การให้สารน้ำในการรักษาจะต้องให้เพียงพอและพอดี สำหรับผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่ ซึ่งรายละเอียดจะอยู่ในไกด์ไลน์ แพทย์สามารถนำข้อมูลที่กลั่นกรองโดยนักวิชาการนำไปใช้เพื่อประโยชน์สูงสุดของการรักษาผู้ป่วย

“ไข้เลือดออกทั่วไปอาจจะไม่ค่อยมีอาการ หรืออาการไม่รุนแรง โดย 1 ใน 4 จะมีอาการรุนแรง แต่ที่สำคัญคืออัตราตาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ารักษาช้า ผู้ป่วยมีโอกาสเสียชีวิต 5-10% แต่ถ้ารักษาเร็วตามมาตรฐาน ผู้ป่วยมีโอกาสเสียชีวิตเพียง 0.15% เท่านั้น เพราะฉะนั้นจึงเป็นความสำคัญอย่างยิ่งที่ต้องให้การวินิจฉัยเร็ว รักษาได้ถูกต้องตามมาตรฐาน”

สำหรับแพทย์ทั่วไปที่ต้องการทราบข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับแนวทางและวิธีการรักษาโรคไข้เลือดออกเดงกี สามารถติดต่อสอบถามได้ที่ ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์ อาคารเฉลิมพระบารมี ๕๐ ปี ชั้น 7 เลขที่ 2 ซอยศูนย์วิจัย ถนนเพชรบุรีตัดใหม่ แขวงบางกะปิ เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศัพท์ 0-2716-6744 ต่อ 14 หรือ E-mail: rcptmail@gmail.com Download Guideline : www.rcpt.org/index.php/news/2012-09-24-09-26-20.html