โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังกับการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย

ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง 
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน   
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) คือโรคที่มีหลอดลมตีบซึ่งไม่สามารถรักษาให้หายกลับเป็นปกติได้ (not fully reversible airway obstruction) ซึ่งเป็นผลจากการอักเสบที่เกิดจากการสูบบุหรี่หรือสูดดมมลพิษต่าง ๆ จนเกิดการทำลายปอด โดยที่อาการหลอดลมตีบจะค่อยเป็นค่อยไป

COPD แบ่งเป็น 2 ชนิด ได้แก่ หลอดลมอักเสบเรื้อรัง (Chronic Bronchitis) และถุงลมปอดโป่งพอง (Emphysema)

โรคถุงลมปอดโป่งพอง (Emphysema) หรือ Pink Puffers จะมีอาการหอบเหนื่อยเนื่องจากถุงลมถูกทำลายจนทำให้หายใจออกและแลกเปลี่ยนแก๊สได้ไม่ดี ผู้ป่วยมักผอมเนื่องจากต้องใช้พลังงานไปในการหายใจค่อนข้างมาก

แต่ในหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (Chronic Bronchitis) หรือ Blue Bloaters มักมีน้ำหนักปกติหรืออ้วน รวมทั้งอาจมีบวมน้ำ (edema) ตามลำตัวก็ได้ มักมาด้วยอาการไอมีเสมหะมาก และหอบเหนื่อยเนื่องจากหลอดลมเกิดการอักเสบจนทำให้หลอดลมตีบแคบ อย่างไรก็ดี ในระยะท้ายของโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังก็มักมีน้ำหนักตัวลดลง ดังภาพที่ 1

ภาพที่ 1 ลักษณะน้ำหนักตัวของผู้ป่วย COPD ภาพซ้ายมือเป็น emphysema และภาพขวามือเป็น chronic bronchitis

คำจำกัดความสัดส่วนองค์ประกอบของร่างกาย (Body Composition)(3)

            การหา body composition คือการหา fat mass และ fat free mass (lean body mass) ดังภาพที่ 2

ภาพที่ 2 สัดส่วนองค์ประกอบของร่างกาย(4)

            โดยทั่ว ๆ ไป body composition อาจแบ่งออกเป็น 2 ส่วนคือ ส่วนที่เป็นไขมัน (fat mass, FM) กับส่วนที่ไม่ใช่ไขมัน (fat free mass, FFM หรือ lean body mass, LBM) ซึ่งทั้ง 2 ส่วนรวมกันเป็นน้ำหนักตัว (body weight, BW) ดังข้างล่างนี้

BW (kg) = Fat (kg) + FFM or LBM (kg)

            fat free mass (FFM) คือส่วนประกอบของร่างกายทั้งหมดที่ไม่ใช่ไขมัน ซึ่งยังแบ่งออกเป็นส่วน ๆ (compartment) เช่น โปรตีน (ไนโตรเจน) น้ำ แร่ธาตุ (แคลเซียม โปแตสเซียม) และไกลโคเจน

FFM (LBM) = Protein + H2O + Bone mineral + Glycogen

การประเมิน body composition อาจใช้วิธีการวัดโดยตรงหรือวัดโดยอ้อม แล้วนำค่ามาคำนวณต่อไป

โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังมีผลกระทบต่อร่างกาย ดังนี้

          1. ผลกระทบต่อน้ำหนักตัว

            โรค COPD มีผลกระทบต่อทั้งปอดและระบบอื่น ๆ ในร่างกาย จนทำให้น้ำหนักลดและ fat free mass (FFM) ลดลง

ผู้ป่วยโรค COPD ที่มีน้ำหนักลดลงพบได้ถึง 40-70% ทั้งนี้เพราะผู้ป่วยต้องการพลังงานมากขึ้นเพื่อช่วยหายใจ โดยปกติคนทั่วไปใช้พลังงาน 100 แคลอรี/วัน เพื่อให้กล้ามเนื้อใช้ในการออกแรงหายใจ แต่ผู้ป่วยโรค COPD ต้องใช้พลังงาน 430-720 แคลอรี/วัน

เมื่อผู้ป่วยได้รับพลังงานไม่เพียงพอกับที่ใช้ไปก็ทำให้ร่างกายต้องสลายไขมันและกล้ามเนื้อของร่างกายออกมาเป็นพลังงาน จึงทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงและน้ำหนักตัวลดลง การมีกล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรงก็ย่อมทำให้หายใจหอบเหนื่อยมากขึ้น เมื่อหอบเหนื่อยก็ยิ่งทำให้เบื่ออาหาร จนในที่สุดวงจรนี้ก็ทำให้น้ำหนักตัวลดลงไปเรื่อย ๆ

            โรคถุงลมปอดโป่งพอง (Emphysema) มักผอมและน้ำหนักลดลงเรื่อย ๆ

โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (Chronic Bronchitis) มักอ้วนหรือน้ำหนักปกติ แต่เมื่อเข้าสู่ระยะท้ายของโรคก็มักมีน้ำหนักลดลง

ถ้าผู้ป่วยอ้วนก็ยิ่งต้องใช้พลังงานมากขึ้นในการหายใจ

BMI คือการวัดดัชนีมวลกาย สามารถคำนวณได้จากสูตรดังนี้

BMI (กก./ม.2) = น้ำหนัก (กิโลกรัม)

ความสูง2 (เมตร2)

ค่ามาตรฐานของดัชนีมวลกายสำหรับผู้ใหญ่ของคนเอเชีย ดังตาราง

          2. ผลกระทบต่อสัดส่วนองค์ประกอบของร่างกาย

            สัดส่วนของร่างกายประเมินโดยใช้ FFM หรือ muscle mass

fat mass ไม่ใช่แหล่งสะสมพลังงาน แต่สามารถผลิต leptin ออกมาเพื่อให้ไขมันสร้างพลังงานได้  ฮอร์โมน leptin ที่อยู่ในไขมันนี้จะส่งสัญญาณไปที่สมองเพื่อให้ควบคุมการสลายตัวของ fat mass

การลดลงของ FFM มักเป็นปัญหาสำคัญของผู้ป่วย ทำให้ผู้ป่วยออกแรงลำบากและคุณภาพชีวิตลดลง

คำจำกัดความของ FFM ที่ลดลง คือเมื่อมี BMI < 16 กก./มม.2 ในผู้ชาย หรือ < 15 กก./มม.2 ในผู้หญิง

น้ำหนักที่ลดลงเกิดจากการลดลงของ lean mass index, bone mineral content index (BMC index) และ FFM index

Chronic Bronchitis มี BMC index ลดลง แต่มี fat mass index และมวลไขมัน (fat mass) เพิ่มขึ้น จึงทำให้น้ำหนักลดลงไม่มาก หรือไม่มีน้ำหนักลดลงเลยเพราะมีไขมันเพิ่มนั่นเอง

น้ำหนักและองค์ประกอบของร่างกายแตกต่างกันใน 2 กลุ่ม โดยที่โรคถุงลมปอดโป่งพองจะมี BMI index, FFM index และ fat mass index ต่ำกว่าโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง

สรุปว่าสัดส่วนองค์ประกอบในร่างกายแตกต่างกันระหว่างโรคถุงลมปอดโป่งพองและโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง

Engelen et al.(5) พบว่า ผู้ป่วยโรค COPD จะมี FFM ต่ำกว่าคนปกติทั้งร่างกายและแขนขา สำหรับโรค COPD มีอัตราส่วนของกล้ามเนื้อที่ทำงานได้ต่อ FFM ทั้งหมดลดลง แต่การทำงานของกล้ามเนื้อต่อ FFM ของแขนขาไม่สัมพันธ์กับ FEV1 ดังนั้น extremity FFM แสดงว่ามีกล้ามเนื้ออ่อนแรงแต่ไม่แตกต่างกันใน 2 กลุ่ม

          3. ผลกระทบต่อระบบหายใจ

ผลกระทบของอาหารกับระบบการหายใจในทารก พบว่าเมื่อให้อดอาหารนาน 10 วันจะไม่มีการตอบสนองต่อ hypoxic drive หลังจากกลับมาให้อาหาร 5 วัน ก็พบว่าการตอบสนองต่อ hypoxic drive กลับมาเป็นปกติ ดังนั้น ภาวะขาดอาหารทำให้ผู้ป่วยถุงลมปอดโป่งพองมีการตอบสนองต่อ hypoxic drive แย่ลงจนอาจเกิดการหายใจล้มเหลวได้

          4. ผลกระทบต่อกระดูก

ผู้ป่วยมักได้รับสเตียรอยด์รักษาซึ่งทำให้เกิดกระดูกพรุนและกระดูกหักได้ง่าย นอกจากนี้สาเหตุของกระดูกพรุนอาจมาจากการสูบบุหรี่ ขาดวิตามินดี BMI ต่ำ ขาดสารอาหาร และการไม่ออกกำลังกาย จากการศึกษาที่ตีพิมพ์ในวารสาร CHEST ในเดือนกุมภาพันธ์ ค.ศ. 2002(10) พบว่า 36-60% ของผู้ป่วยโรค COPD จะมีภาวะกระดูกพรุน

          5. ผลกระทบต่อการกินอาหาร

ผู้ป่วยมักเสี่ยงต่อการเกิดน้ำหนักลดและทุพโภชนาการ

            ภาวะทุพโภชนาการ คือได้รับอาหารที่ให้พลังงาน โปรตีน และสารอาหารมากหรือน้อยเกินไปจนมีผลกระทบต่อร่างกาย (รูปร่างเปลี่ยนไปและสัดส่วนขององค์ประกอบในร่างกายเปลี่ยนแปลง) และร่างกายทำงานผิดปกติ

สมาคมโภชนาการในสหรัฐอเมริกา รายงานว่า BMI < 20 กก./มม.2 แสดงว่ามีภาวะทุพโภชนาการ ซึ่งทำให้ปอดทำงานไม่ดี ร่างกายง่ายต่อการติดเชื้อ ออกแรงแล้วเหนื่อยง่าย และทำให้มีอัตราตายรวมทั้งมีความพิการได้สูง

      สาเหตุที่ผู้ป่วยโรค COPD มักขาดอาหาร เพราะ

• เหนื่อยมากจนกลืนหรือเคี้ยวไม่ไหว
• การหายใจทางปากบ่อย ๆ ก็ทำให้ลิ้นรู้รสไม่ดี
• มีเสมหะมากในลำคอ
• ไอบ่อย
• อ่อนแรง อ่อนเพลีย
• ปวดศีรษะตอนเช้าหรือสับสน เนื่องจากมีคาร์บอนไดออกไซด์คั่งในเลือด (hypercapnia)
• เบื่ออาหาร
• ซึมเศร้า
• ผลข้างเคียงของยา

      ดังนั้น การรักษาด้วยอาหารก็เพื่อให้พลังงานชดเชย โดยหวังว่าจะไม่มีน้ำหนักลดลง ไม่สูญเสีย fat free mass (FFM) ป้องกันภาวะขาดสารอาหาร และทำให้ปอดทำงานดีขึ้น

          6. โรคอื่น ๆ ที่มีผลกระทบต่อภาวะโภชนาการของร่างกาย

ผู้ป่วยโรค COPD มักมีโรคอื่นร่วมด้วย เช่น โรคหัวใจขาดเลือด หัวใจวาย กระดูกพรุน ซีด มะเร็งปอด ซึมเศร้า เบาหวาน หรือต้อกระจก เป็นต้น (Barnes and Celli, 2009; Soriano et al, 2005) ซึ่งต้องตัดสินใจมากขึ้นในการปรับอาหารให้เหมาะสม

สรุป

            โรค COPD เป็นหลอดลมตีบที่มีอาการค่อยเป็นค่อยไป และไม่สามารถรักษาให้หายเป็นปกติได้ ผลกระทบของ COPD ต่อการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย ได้แก่

            1. ผลกระทบต่อน้ำหนักตัว

            2. ผลกระทบต่อสัดส่วนองค์ประกอบของร่างกาย

            3. ผลกระทบต่อระบบหายใจ

            4. ผลกระทบต่อกระดูก

            5. ผลกระทบต่อการกินอาหาร

            6. โรคอื่น ๆ ที่มีผลกระทบต่อภาวะโภชนาการของร่างกาย

          ผู้ป่วยโรค COPD มักมีการเปลี่ยนแปลงสภาพของร่างกาย จนในที่สุดมักมีน้ำหนักลดและภาวะทุพโภชนาการ ซึ่งการรักษาด้วยอาหารที่เหมาะสมเพื่อคงน้ำหนักตัวให้คงที่และมีภาวะโภชนาการที่ดีมักทำให้อัตราตายของผู้ป่วยลดลงได้

เอกสารอ้างอิง

            1. Robert M. Rogers, M.D., F.C.C.P, James H. Dauber, F.C.C.P, Sanders Mark H., M.D., F.C.C.P, Claypool William D., M.D., FC.C.P, Openbrier Diana, RN., Irwin Margaret, R.N., MN.Nutrition and COPD: State-of-the-Art Minireview. CHEST 1984 June;85(6):63S-66S.

            2. Emiel F.M. Wouters, MD, PhD, FCCP. Nutrition and Metabolism in COPD. CHEST 2000;117:274S-280S.

            3. ดร.นพ.ประสงค์ เทียนบุญ พบ. MCN (Nutrition), FICN (Nutrition), PhD (Nutrition). การประเมินภาวะโภชนาการด้วยการวัดสัดส่วน (Anthropometry and body composition assessment of

nutritional status). Available from: http://www.med.cmu.ac.th/dept/nutrition/DATA/COMMON/cmunut-deptped/ped601-prasong/ped601-anthropometric%20assessment-prasong.pdf.

            4. Body Composition Models. QuickMedical: Medical Equipment and Suppliers. Available from: http://www.quickmedical.com/health_information/weight_management/body_composition_study_2.html

            5. Engelen J, Schols A, Lamers R, et al. Different patterns of chronic tissue wasting among emphysema and chronic bronchitis patients. Clin Nutr 1999;18:275-280.

            6. Vandenburg E, Van De Woestigne K, Cyselen A. Weight changes in the terminal stages of chronic obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1967;96:556-65.

            7. Biederman Judi. Diet in the Management of COPD. Good nutrition can help COPD patients feel better. Advance Respiratory Care &Sleep Medicine. 2013 March 19. Available from: http://respiratory-care-sleep-medicine.advanceweb.com/Columns/COPD-Advantage/Diet-in-the-Management-of-COPD.aspx

            8. Linda Houtkooper. Calorie Need Estimates. The University of Arizona College of Agriculture and Life Sciences Tuscon, Arizona. Available from: http://cals.arizona.edu/pubs/health/az1390.pdf.

            9. Renzetti AD, McClement JH, Lift BD. The Veterans Administration cooperative study of pulmonary function-mortality in relation to respiratory function in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 1966;41:115-29.

            10. Ilaria St. Florian, MS, RD. Nutrition and COPD - Dietary Considerations for Better Breathing. Today’s Dietitian 2009 February; 11(2):54. Available from: http://www.todaysdietitian.com/newarchives/td_020909p54.shtml.