Takotsubo Cardiomyopathy
วรรณวิสาข์ ทับเปรื่อง, นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 6
นพ.ไชยพร ยุกเซน, อาจารย์แพทย์
ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง, อาจารย์แพทย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 79 ปี อาชีพแม่บ้าน มาห้องฉุกเฉินด้วยอาการเจ็บแน่นหน้าอกมา 12ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล โดย 12 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ขณะที่ผู้ป่วยกำลังนั่งดูโทรทัศน์เริ่มรู้สึกเจ็บแน่นหน้าอกตรงกลางอก ไม่ปวดร้าวไปไหน เจ็บเหมือนมีของหนักมาทับ เป็นครั้งละ 2-3 นาที จากนั้นค่อยบรรเทาลงบ้างแต่ไม่หายขาด เป็น ๆหาย ๆ เช่นนี้ตลอดทั้งวัน มีใจสั่น มือสั่น เหงื่อออกมาก ไม่มีวิงเวียนศีรษะหน้ามืด ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน อาการเจ็บไม่สัมพันธ์กับท่าทางหรือมื้ออาหาร นอนราบได้ ไม่หอบเหนื่อย ไม่มีลุกขึ้นมาเหนื่อยหอบตอนกลางคืน ไม่มีไข้ ไม่ไอ ไม่มีขาบวม ปัสสาวะปริมาณปกติ
ผู้ป่วยไม่ได้กินยารักษาอาการ และไม่ได้ไปตรวจรักษาที่ใด รวมทั้งไม่เคยมีอาการเช่นนี้มาก่อน ผู้ป่วยมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกมากจนทนไม่ไหวจึงมาโรงพยาบาล
ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดสูง โรคไตวายโดยยังไม่ได้ฟอกเลือดล้างไต ผู้ป่วยปฏิเสธการดื่มสุราและไม่สูบบุหรี่ ผู้ป่วยมักทะเลาะกับสามีรุนแรงบ่อยครั้ง รวมทั้งเครียดเรื่องบุตรชายยังไม่มีงานทำอีกด้วย
ตรวจร่างกายแรกรับ พบผู้ป่วยมีสัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ มีขาทั้งสองข้างบวมกดบุ๋มเล็กน้อย สำหรับการตรวจระบบหัวใจและหลอดเลือดพบว่าชีพจรเต้นเท่ากันปกติ เสียงหัวใจเต้นปกติ ไม่มีเสียงฟู่ของลิ้นหัวใจ ไม่มีหลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง นอกจากนี้จากการตรวจทั้งระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินอาหาร และระบบประสาทก็อยู่ในเกณฑ์ปกติ
แพทย์ได้ส่งตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เป็นดังภาพที่ 1 พบว่ามี normal sinus rhythm อัตราเร็วชีพจร 90 ครั้งต่อนาที พบ ST elevation ใน lead V2-V6 และพบ pathologic Q wave ใน lead 2, 3, aVF แพทย์จึงให้การวินิจฉัยเป็น ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันแบบมี ST elevate (ST Elevate Myocardial Infarction, STEMI) จึงเริ่มให้การรักษาด้วยการให้ออกซิเจน ให้ยาต้านเกล็ดเลือดคือ aspirin, clopidogrel ให้ยาลดอาการเจ็บแน่นหน้าอกคือ isosorbide dinitrate อมใต้ลิ้น ถ่ายภาพรังสีปอด และเจาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ซึ่งรวมถึงการตรวจดูค่าเอนไซม์ของหัวใจ ซึ่งได้ผล CK-MB 19 U/L, Troponin T 2.29 ng/mL รวมทั้งได้ปรึกษาอายุรแพทย์ระบบหัวใจเพื่อมาร่วมประเมิน
ภาพที่ 1 คลื่นไฟฟ้าหัวใจพบ ST elevation ใน lead V2-V6 และพบ pathologic Q wave ใน lead 2, 3, aVF
อายุรแพทย์ระบบโรคหัวใจได้ทำ echocardiogram พบมี apical ballooning, hypokinesia from mid to apex, anterior and inferior wall of left ventricle, left ventricular ejection fraction (LVEF) 30% และพิจารณาส่งตัวผู้ป่วยไปรับการสวนสายเข้าหลอดเลือดหัวใจ (cardiac catheterization) โดยเร็ว ซึ่งก็ไม่พบมีการอุดตันที่สำคัญของหลอดเลือดหัวใจแต่อย่างใด ดังนั้น แพทย์จึงให้การวินิจฉัยผู้ป่วยรายนี้ว่าเป็น Takotsubo Cardiomyopathy
อภิปราย
ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลด้วยอาการเจ็บแน่นหน้าอกตรงกลาง ไม่ปวดร้าวไปไหน เจ็บเหมือนมีของหนักมาทับ เป็นครั้งละ 2-3 นาที เป็น ๆ หาย ๆ ตลอดทั้งวัน มีใจสั่น มือสั่น และเหงื่อออกมาก ตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยมีสัญญาณชีพปกติ ขาบวมกดบุ๋มเล็กน้อย ส่วนระบบหัวใจและหลอดเลือด รวมทั้งระบบทางเดินหายใจก็ล้วนเป็นปกติ ซึ่งอาการเจ็บแน่นหน้าอกสามารถนึกถึงพยาธิสภาพของระบบต่าง ๆ ได้หลายระบบคือ ระบบหัวใจ ระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินอาหาร และระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ แต่จากอาการ อาการแสดง และการตรวจร่างกายในผู้ป่วยรายนี้ สามารถเข้าได้กับความผิดปกติของระบบหัวใจ โดยนึกถึงภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute Myocardial Infarction) มากที่สุด ซึ่งการส่งตรวจเบื้องต้นที่ควรทำคือ การส่งตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
จากผลการส่งตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจของผู้ป่วย เข้าได้กับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันแบบ ST Elevate Myocardial Infarction (STEMI) เนื่องจากพบ ST elevation ใน lead V2-V6 และพบ pathologic Q wave ใน lead 2, 3, aVF ดังนั้น ผู้ป่วยจึงควรได้รับการรักษาเบื้องต้นโดยการให้ออกซิเจน การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ การให้ยาต้านเกล็ดเลือด ยาลดอาการเจ็บแน่นหน้าอกอมใต้ลิ้น ดังที่ได้ทำไปในผู้ป่วยรายนี้ จากนั้นควรปรึกษาอายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านหัวใจเพื่อทำการประเมินผู้ป่วยและวางแผนแนวทางการดูแลรักษาต่อไป
โดยในผู้ป่วยรายนี้ แพทย์พิจารณาทำการสวนสายเข้าหลอดเลือดหัวใจเพื่อฉีดสี (cardiac catheterization) เพื่อดูว่ามีการตีบหรืออุดตันของหลอดเลือดหัวใจหรือไม่ ซึ่งไม่พบว่าการตีบหรืออุดตันของหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจแต่อย่างใด ส่วนการทำ echocardiogram พบว่าผนังหัวใจห้องล่างซ้ายส่วนจุดยอดหัวใจโป่งพองออก (apical ballooning) มีการเคลื่อนไหวน้อยกว่าปกติของผนังหัวใจห้องล่างซ้ายส่วนกลางไปจนถึงส่วนจุดยอดหัวใจ และบริเวณผนังด้านหน้าและด้านล่างของหัวใจห้องซ้ายล่างพบการบีบตัวของหัวใจห้องซ้ายล่าง (LVEF) เพียง 30% ซึ่งต่ำกว่าปกติ ร่วมกับประวัติของผู้ป่วยที่มีประวัติทะเลาะกับสามีอย่างรุนแรงบ่อยครั้ง เครียดเรื่องบุตรชายยังไม่มีงานทำ ซึ่งสิ่งเหล่านี้ทำให้แพทย์วินิจฉัยผู้ป่วยว่าสามารถเข้าได้กับโรค Takotsubo Cardiomyopathy
Takotsubo Cardiomyopathy
Takotsubo Cardiomyopathy หรือ Stress-Induced Cardiomyopathy หรือ Transient Left Venticular Apical Ballooning Syndrome หรือ Stress Cardiomyopathy ถูกพบและอธิบายครั้งแรกโดย Sato และคณะ แพทย์ชาวญี่ปุ่นในปี ค.ศ. 19901 คือโรคหัวใจที่มีความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของผนังหัวใจห้องล่างซ้ายเป็นการชั่วคราว คือจะพบมีการเคลื่อนไหวที่น้อยลงหรือไม่เคลื่อนไหวเลยของหัวใจห้องล่างซ้ายบริเวณจุดยอดหัวใจ (apex) และบริเวณกลางห้องหัวใจ (mid ventricle) โดยบริเวณฐานของหัวใจ (base) จะยังเคลื่อนไหวได้ปกติหรือมากกว่าปกติ โดยไม่มีความผิดปกติหรือการตีบของหลอดเลือดหัวใจ ทำให้ห้องหัวใจห้องล่างซ้ายขณะบีบตัว (systole) เปลี่ยนรูปร่างกลายเป็นรูปคล้ายไหดักจับปลาหมึก (takotsubo) ของประเทศญี่ปุ่น ที่มีรูปร่างก้นไหกลม และคอไหแคบ ดังภาพที่ 2
ภาพที่ 2 A: หัวใจบีบตัวปกติ B: หัวใจบีบตัวแบบ Takotsubo Cardiomyopathy C: ไหดักจับปลาหมึก (takotsubo)
ในผู้ป่วยบางรายอาจมีลักษณะพยาธิสภาพที่แตกต่างออกไป เช่น การเคลื่อนไหวของผนังหัวใจห้องล่างซ้ายบริเวณจุดยอดหัวใจ (apex) ยังสามารถเคลื่อนไหวได้เป็นปกติ หรือ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยอาจพบผนังหัวใจห้องล่างขวาเคลื่อนไหวน้อยลงผิดปกติร่วมด้วยได้2
โรคนี้พบว่ามีการวินิจฉัยผิดพลาดได้บ่อย เนื่องจากมีอาการและอาการแสดงทางคลินิก และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น คลื่นไฟฟ้าหัวใจมีความคล้ายคลึงกับโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน (Acute Coronary Syndrome) เป็นอย่างมาก โดยพบว่า 1-2% ของผู้ป่วยที่สงสัยเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน แท้จริงแล้วเป็น Takotsubo Cardiomyopathy3
ระบาดวิทยา
90% ของผู้ป่วยโรคนี้มักพบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย4 อายุเฉลี่ยที่พบคือ อายุระหว่าง 62-76 ปี โดยพบมากในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน (postmenopause) ที่มีความเครียดทั้งทางอารมณ์และทางร่างกายสูง จึงอาจเรียกโรคนี้ว่า Broken Heart Syndrome
พยาธิสรีรวิทยา
สาเหตุของโรคนี้ยังไม่แน่ชัดและมีหลายทฤษฎีด้วยกัน อาทิเช่น เกิดจากการที่มีกล้ามเนื้อหัวใจหยุดนิ่ง (myocardial stunning) จากการกระตุ้นของสาร catecholamine, การหดตัวของหลอดเลือดในชั้นเยื่อหุ้มหัวใจ (epicardium), การหดตัวของหลอดเลือดเล็ก ๆ (microvascular) ในกล้ามเนื้อหัวใจ หรือกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (myocarditis) เป็นต้น แต่ที่เชื่อกันมากที่สุดคือ เกิดจากมีการเพิ่มขึ้นของระดับสาร catecholamine ในร่างกาย
พบว่าในผู้ป่วย Takotsubo Cardiomyopathy มีระดับของ catecholamine ในร่างกายมากเป็น 2-3 เท่าของระดับในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน5 โดยสาร catecholamine นี้จะหลั่งจากการที่มีความเครียดทั้งทางอารมณ์หรือทางร่างกายเพิ่มมากขึ้น และไปทำหน้าที่กระตุ้นระบบซิมพาเทติก ทำให้หลอดเลือดเล็ก ๆ (microvascular) บริเวณกล้ามเนื้อหัวใจมีการหดตัว กระตุ้นให้มีระดับของ cyclic adenosine monophosphate ที่สูงขึ้นมากจนเกิดมีภาวะแคลเซียมสูงภายในเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ ทำให้เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจเกิดการเสียหายเพราะได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ จากการที่เซลล์ไม่สามารถรับน้ำตาลกลูโคสและกรดไขมันไปใช้เป็นพลังงานได้ และจากการที่มีแคลเซียมสูงมากเกินไป พบว่าตัวรับสาร catecholamine นั้นจะพบมากที่สุดในบริเวณจุดยอดของหัวใจห้องซ้ายล่าง (apex of left ventricle) ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้หัวใจห้องซ้ายล่างเป็นส่วนที่ได้รับผลกระทบและสูญเสียความสามารถในการเคลื่อนไหวของผนังห้องหัวใจไป
นอกจากนี้ยังเชื่อว่า สาเหตุที่โรคนี้พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย และพบในวัยหมดประจำเดือนมากกว่าวัยอื่น เนื่องจากระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนที่ลดลงในหญิงวัยหมดประจำเดือนจะไปทำให้หลอดเลือดเล็ก ๆ บริเวณเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจตอบสนองต่อระดับของสาร catecholamine ได้มากกว่าปกติ และโดยปกติแล้วเพศหญิงจะมีแนวโน้มเป็นโรคทางระบบหลอดเลือดเล็ก ๆ ได้มากกว่าเพศชายอีกด้วย6
ในเวลาต่อมาระดับของ catecholamine ในร่างกายจะลดระดับลงอย่างรวดเร็วจนถึงระดับปกติภายในเวลาประมาณ 9 วัน5 ดังนั้น โรคนี้จึงสามารถบรรเทาอาการลงและหายเองได้
ความเครียดที่อาจพบเป็นสาเหตุอาจเป็นความเครียดทางอารมณ์ อาทิเช่น การสูญเสียคนรัก การได้รับข่าวร้าย การทะเลาะกับคนรอบข้าง อุบัติเหตุ การสูญเสียทรัพย์สิน หรืออาจเป็นความเครียดทางร่างกาย เช่น หลังผ่าตัด ความเจ็บปวด ภาวะหอบหืดเฉียบพลัน การติดเชื้อในกระแสเลือด การทดสอบวิ่งสายพาน หรือโรคทางระบบประสาท เช่น เลือดออกในช่องน้ำไขสันหลัง (Subarachnoid Hemorrhage) หรืออาการชัก เป็นต้น แต่อย่างไรก็ตาม 1 ใน 3 ของผู้ป่วยอาจไม่พบมีความเครียดที่เป็นสาเหตุนำมาก่อน3
อาการและอาการแสดง
อาการของผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมาด้วยเจ็บแน่นหน้าอก 83.4% ซึ่งเหมือนอาการเจ็บแน่นหน้าอกในโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน (angina chest pain) และรองลงมาคือ อาการหอบเหนื่อย 20.4% ที่ตามมาจากเหตุการณ์ที่มีภาวะเครียด นอกจากนั้นอาจพบมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เหงื่อออกมาก ใจสั่น เวียนศีรษะ หมดสติเป็นลม หรือมีอาการของภาวะปอดบวมน้ำ (pulmonary edema) หัวใจล้มเหลว (congestive heart failure) และอาจรุนแรงถึงเกิดภาวะช็อกจากหัวใจล้มเหลวได้ (cardiogenic shock) แต่พบได้น้อย3
ในปี ค.ศ. 2007 Abhiram Prasad และคณะ จาก Mayo Clinic ได้ทำการศึกษาผู้ป่วยและออกเกณฑ์การวินิจฉัยโรค Takotsubo Cardiomyopathy ขึ้นมา ซึ่งมีการปรับปรุงล่าสุดเมื่อปี ค.ศ. 2008 โดยผู้ป่วยต้องเข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัยทั้งหมด 4 ข้อ ถึงจะวินิจฉัยว่าเป็น Takotsubo Cardiomyopathy ได้6, 7 ดังนี้
1. มีการเคลื่อนไหวน้อยลง ไม่เคลื่อนไหวเลย หรือเคลื่อนไหวผิดปกติของผนังหัวใจห้องล่างซ้ายบริเวณตรงกลางห้องอย่างชั่วคราว โดยอาจมีความผิดปกติที่บริเวณจุดยอดหัวใจร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ โดยบริเวณของห้องหัวใจที่เคลื่อนไหวผิดปกติไม่สัมพันธ์กับขอบเขตที่หลอดเลือดหัวใจเส้นใดเส้นหนึ่งไปเลี้ยง ซึ่งมักมีสาเหตุเกิดจากความเครียด แต่อาจไม่พบในผู้ป่วยบางราย
2. ไม่พบการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจ หรือมีการแตกของคราบ (plaque) ที่เกาะผนังเส้นเลือดอย่างฉับพลัน
3. มีความผิดปกติที่เกิดขึ้นใหม่ของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (เป็นได้ทั้ง ST segment elevation และ/หรือ T wave inversion) หรือมีการเพิ่มขึ้นของค่าเอนไซม์ Troponin ของหัวใจ
4. ไม่พบมี Pheochromocytoma หรือกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (Myocarditis)
Takotsubo Cardiomyopathy VS โรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน
ภาวะทั้งสองมีความคล้ายกันมากทั้งในส่วนของอาการและอาการแสดง รวมทั้งการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น เช่น การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การถ่ายภาพรังสีปอด ค่าเอนไซม์ของหัวใจ Troponin T, CK-MB
แต่ที่พบว่ามีความแตกต่างกันระหว่าง 2 ภาวะนี้คือ Takotsubo Cardiomyopathy มักพบในผู้ป่วยเพศหญิงมากกว่า โดย 88.9% เป็นผู้ป่วยเพศหญิง แต่ในโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตันพบเป็นในเพศหญิงเพียง 44.4% และในการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบว่า ใน Takotsubo Cardiomyopathy มี QT interval ยาว (prolonged QT) มากกว่าในโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน5
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การถ่ายภาพรังสีปอดอาจพบมีหัวใจโต หรือปอดบวมน้ำ ส่วนคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่พบจะเหมือนกับในโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตันและไม่สามารถแยกกันได้ โดยพบความผิดปกติของ ST segment โดยส่วนใหญ่จะมี ST elevation ได้ถึง 50-60% ของผู้ป่วย7 หรือมี T wave abnormality เช่น T wave inversion ซึ่งมักจะพบใน anterior precordial leads โดยมักไม่พบ reciprocal ST segment เปลี่ยนแปลงเหมือนในโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน5 หรืออาจพบมี prolonged QT interval, pathologic Q wave, non specific EKG abnormality, normal EKG ได้ในผู้ป่วยบางราย
ในผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตันที่มีค่าเอนไซม์หัวใจ Troponin T สูงกว่าปกติพบว่าเป็น Takotsubo Cardiomyopathy จำนวน 1.2% และในผู้ป่วย Takotsubo Cardiomyopathy ทั้งหมด พบว่าจำนวน 70-80% พบมีค่าเอนไซม์ของหัวใจ CK-MB, Troponin T สูงขึ้น8 โดยพบว่าระดับสูงสุดของค่าเอนไซม์ของหัวใจเหล่านี้จะมีค่าต่ำกว่าในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน และระดับของ Brain Natriuretic Peptide (BNP) อาจสูงขึ้นได้ในผู้ป่วยบางราย โดยจะมีระดับสูงกว่าผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน3
การวินิจฉัยที่ดีที่สุดคือ การฉีดสีเข้าหลอดเลือดหัวใจ (cardiac angiography) วิธีนี้สามารถช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตันออกไปได้9 โดยจะไม่พบมีการอุดตันของเส้นเลือดหัวใจใด ๆ หรือพบมีการอุดตันเล็กน้อยที่ไม่มีความสำคัญทางคลินิก ไม่เหมือนกับโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน ในผู้ป่วยส่วนมากมักจะถูกวินิจฉัยว่าเป็น Takotsubo Cardiomyopathy จากวิธีนี้ เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่มักถูกสงสัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตันก่อนในเบื้องต้น จึงถูกส่งมาทำ cardiac angiography เกือบทุกราย
การทำ echocardiogram หรือการฉีดสีดูหัวใจห้องล่าง (ventricular angiography) ก็สามารถช่วยในการวินิจฉัยได้ โดยจะเห็นมีการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติของหัวใจห้องล่างซ้ายซึ่งไม่สัมพันธ์กับบริเวณของขอบเขตของกล้ามเนื้อหัวใจที่มีเส้นเลือดหัวใจเส้นใดเส้นหนึ่งไปเลี้ยง จะพบมีการเคลื่อนไหวที่น้อยลงหรือไม่เคลื่อนไหวเลยของหัวใจห้องล่างซ้ายบริเวณจุดยอดหัวใจ (apex) และบริเวณกลางห้องหัวใจ (mid ventricle) โดยบริเวณฐานของหัวใจ (base) จะยังเคลื่อนไหวได้ปกติหรือมากกว่าปกติ และการวัดความสามารถในการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย (left ventricular ejection fraction) จะมีค่าต่ำกว่าปกติ คือประมาณ 20-49%8 ดังภาพที่ 3
ภาพที่ 3 ventricular angiography แสดงว่ามีการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติของหัวใจห้องล่างซ้าย
การถ่ายภาพรังสีแม่เหล็กไฟฟ้าของหัวใจ Cardiac Magnetic Resonance Imaging (MRI) อาจช่วยในการแยก Takotsubo Cardiomyopathy จากโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน และกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบได้
โดยภาวะผิดปกติที่พบทั้งหมดนี้จะพบเป็นการชั่วคราวเท่านั้น จะสามารถกลับมาสู่ภาวะปกติได้ในเวลาต่อมา
การรักษา
ในขั้นแรกต้องประเมินและให้การดูแลรักษาผู้ป่วยในส่วนของ Airway, Breathing, Circulation ให้กลับมาเป็นปกติก่อน เนื่องจากในผู้ป่วยบางรายอาจมาพบแพทย์ด้วยอาการและอาการแสดงของภาวะปอดบวมน้ำ ภาวะหัวใจล้มเหลว หรือภาวะช็อกได้ จึงต้องรีบให้การรักษาเบื้องต้นอย่างทันท่วงที
จากนั้นเนื่องจากผู้ป่วยโรคนี้มักมาพบแพทย์ด้วยอาการและอาการแสดงทางคลินิกที่แยกไม่ได้กับโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน ดังนั้น การรักษาควรเป็นไปในทางเดียวกันกับการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน คือการติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การให้ยาต้านเกล็ดเลือด เช่น aspirin ยาละลายลิ่มเลือด ยาลดการเจ็บแน่นหน้าอก ยากลุ่ม beta-blocker เป็นต้น7 โดยยากลุ่ม beta-blocker นี้ยังเป็นที่ถกเถียงกันว่าควรให้ในผู้ป่วยได้หรือไม่ เพราะอาจทำให้ QT interval ยืดยาวมากขึ้นได้3
จากนั้นเนื่องจากยังไม่สามารถแยกโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตันออกไปได้ แพทย์จึงอาจพิจารณาการรักษา reperfusion therapy เช่น Percutaneous Coronary Intervention หรือ fibrinolysis เป็นต้น แต่วิธีที่ดีที่สุดและจะสามารถช่วยแยกโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตันออกจาก Takotsubo Cardiomyopathy ได้คือ การทำ cardiac catheterization จึงควรพิจารณาทำในผู้ป่วยที่สามารถทำได้ทุกราย
ส่วนการให้ fibrinolysis ในผู้ป่วย Takotsubo Cardiomyopathy นอกจากจะไม่ได้ประโยชน์แล้ว อาจจะทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสเสี่ยงต่อการมีเลือดออกเพิ่มมากขึ้น5 แต่อย่างไรก็ตาม การสงสัยว่าผู้ป่วยเป็น Takotsubo Cardiomyopathy ก็ไม่อาจเป็นเหตุผลที่ดีพอในการไม่ให้ fibrinolysis ในผู้ป่วยที่จำเป็นได้ เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ต้องการ fibrinolysis มักเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตันจริง
เมื่อได้รับการวินิจฉัยอย่างแน่นอนแล้วว่าเป็น Takotsubo Cardiomyopathy หลักการรักษาคือ การรักษาประคับประคอง รวมทั้งการลดความเครียดทั้งทางอารมณ์และทางร่างกาย โดยอาจใช้หลักการรักษาเดียวกับการรักษาภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายสูญเสียความสามารถในการบีบตัว (left ventricular systolic dysfunction) เช่น การให้ยากลุ่ม angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI), Angiotensin II receptor antagonists (ARB), ยากลุ่ม beta-blocker และยาต้านเกล็ดเลือด เช่น aspirin เป็นต้น10 รวมทั้งอาจใช้ยาลดความเครียด (anxiolytic agents) ร่วมด้วยได้
ในผู้ป่วยที่มีอาการของหัวใจล้มเหลวร่วมด้วย อาจให้ยาขับปัสสาวะ ยากลุ่ม ACEI, ARB ให้ออกซิเจน และนอนยกหัวสูง ถ้าผู้ป่วยมีภาวะช็อกจากหัวใจล้มเหลว (cardiogenic shock) ก็อาจให้ยาช่วยกระตุ้นหัวใจ (inotropes) หรือ intra-aortic balloon pump
สำหรับระยะเวลาของการรักษานั้นยังไม่แน่ชัด โดยส่วนมากมักให้การรักษาจนกว่าการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายจะกลับมาเป็นปกติ ซึ่งใช้ระยะเวลาประมาณ 1-4 สัปดาห์
แพทย์ควรทำการตรวจการทำงานและการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย (left ventricular ejection fraction) รวมทั้งตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำอีก เมื่อ 6-8 สัปดาห์หลังจากออกจากโรงพยาบาลไปแล้ว ซึ่งควรจะพบว่าหัวใจกลับมาทำงานได้เป็นปกติ3 และควรนัดติดตามต่อไปปีละ 1 ครั้ง
นอกจากนี้แพทย์อาจให้ยากลุ่ม adrenergic blocker และ beta-blocker หรือทั้งสองกลุ่มร่วมกันในระยะยาวเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำของโรคได้7
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยคือ การมีหัวใจฝั่งขวาล้มเหลว และปอดบวมน้ำ (pulmonary edema) นอกจากนั้นอาจพบภาวะช็อกจากหัวใจล้มเหลว (cardiogenic shock), ventricular fibrillation, ventricular trachycardia, หัวใจเต้นช้า เกิดลิ่มเลือดขึ้นในหัวใจห้องล่างซ้าย หรือผนังหัวใจห้องล่างซ้ายแตกได้
ในผู้ป่วย 16% เนื่องจากส่วนฐาน (base) ของผนังหัวใจห้องล่างซ้ายมีการเคลื่อนไหวมากกว่าปกติ ทำให้เกิดมีการอุดกั้นทางออกของหัวใจห้องล่างซ้าย (left ventricular outflow tract obstruction) และเกิดภาวะช็อก หรือลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วตามมาได้8
การพยากรณ์โรค
โรคนี้มีอัตราตายในโรงพยาบาลน้อยกว่า 2%11 โดยความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของผนังห้องหัวใจห้องล่างซ้าย (LVEF) จาก 20-49% จะสามารถกลับมาเป็น 59-76% ได้ภายในระยะเวลาเป็นสัปดาห์ โดยเฉลี่ย 6-8 สัปดาห์ โดยประมาณ 95.9% จะพบว่าไม่มีความผิดปกติใดของห้องหัวใจหลงเหลืออยู่เลย3
โรคนี้พบโอกาสเกิดขึ้นซ้ำได้น้อย จากรายงานการติดตามผู้ป่วยภายหลังการรักษานานเป็นปีก็พบมีการเกิดโรคซ้ำเพียง 10% เท่านั้น11
เอกสารอ้างอิง
1. Satoh H, Tateishi, H, Ushida, T; K Kodama, K Haze, and M Hon, editors. Takotsubo-type cardiomyopathy due to multivessel spasm Clinical aspects of myocardial injury: from ischaemia to heart failure (in Japanese) 1990. Tokyo: Kagakuhyoironsya Co:56-64.
2. Akashi YJ, Goldstein DS, Barbaro G, Ueyama T. Takotsubo cardiomyopathy: a new form of acute, reversible heart failure. Circulation 2008;118:2754-62.
3. Madhavan M, Prasad A. Proposed Mayo Clinic criteria for the diagnosis of Tako-Tsubo cardiomyopathy and long-term prognosis. Herz 2010;35:240-4.
4. Pilgrim TM, Wyss TR. Takotsubo cardiomyopathy or transient left ventricular apical ballooning syndrome: a systematic review. Int J Cardiol 2008;124:283-92.
5. Barker S, Solomon H, Bergin JD, Huff JS, Brady WJ. Electrocardiographic ST-segment elevation: Takotsubo cardiomyopathy versus ST-segment elevation myocardial infarction—a case series. Am J Emerg Med 2009;27:220-6.
6. Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Am Heart J 2008;155:408-17.
7. Prasad A. Apical ballooning syndrome: an important differential diagnosis of acute myocardial infarction. Circulation 2007;115:56-9.
8. Kurowski V, Kaiser A, von Hof K, et al. Apical and mid ventricular transient left ventricular dysfunction syndrome (tako-tsubo cardiomyopathy): frequency, mechanisms, and prognosis. Chest 2007;132:809-16.
9. Nykamp D, Titak JA. Takotsubo cardiomyopathy, or broken-heart syndrome. Ann Pharmacother 2010;44:590-3.
10. Bybee Kevin A., MD; Kara Tomas, MD, PhD, Prasad Abhiram, MD, MRCP, Lerman Amir, MD, Barsness Greg W., MD, Wright R. Scott, MD, Rihal Charanjit S., MD. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med 2004 Dec 7;141(11):858-65.
11. Elesber AA, Prasad A, Lennon RJ, et al. Four-year recurrence rate and prognosis of the apical ballooning syndrome. J Am Coll Cardiol 2007;50:448-52.
